PCI缺血和出血不良事件管理

1PCI缺血和出血不良事件管理精選ppt2抗血小板藥物需有效平衡出血與缺血FerreiroJL,

SibbingD,

AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2021;103:1128-35.爭取實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益(顯著療效+低出血風(fēng)險(xiǎn))高危缺血風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率缺血風(fēng)險(xiǎn)高危出血"平衡點(diǎn)"出血風(fēng)險(xiǎn)血小板聚集抑制控制性抗凝精選ppt3缺血性不良事件支架內(nèi)血栓精選ppt4DC持續(xù)存在的支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)困擾PCI治療BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B.AB24小時(shí)發(fā)生率:0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率:6.4%≤12個(gè)月發(fā)生率:6~15%>1年發(fā)生率:~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄/晚期支架內(nèi)血栓形成動(dòng)脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件ABCD精選ppt5支架內(nèi)血栓形成患者特征支架操作技術(shù)病變特征ACS糖尿病、腎衰竭左心室功能不全過早停用DAPT藥物低反響高齡支架擴(kuò)張不充分支架貼壁不良高血栓負(fù)荷使用多個(gè)支架正性重構(gòu)剩余夾層病變/支架長度分叉病變支架內(nèi)再狹窄慢性完全閉塞搭橋干預(yù)血管壁對(duì)藥物涂層或聚合物過敏血管內(nèi)皮化延遲支架設(shè)計(jì)支架內(nèi)血栓ST的形成受多種因素綜合影響AkinI,SchneiderH,InceH,etal.Herz.2021;36(3):190-6.精選ppt6過早停用DAPT后再發(fā)血栓事件與多種因素相關(guān)GagliaMA,Jr.,WaksmanR.EurHeartJ.2021;32(19):2358-2364.促炎狀態(tài)冠脈疾病進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差支架處內(nèi)皮修復(fù)不完全病變處內(nèi)膜覆蓋不完全血小板抑制不充分過早停藥后血栓事件對(duì)于過早停藥后再發(fā)血栓事件,現(xiàn)有多種假說,其中破裂斑塊/置入支架處的內(nèi)皮修復(fù)不完全被認(rèn)為是重要因素.精選ppt72021ESC?心肌血運(yùn)重建指南?推薦NSTE-ACS&STEMIPCI在阿司匹林根底上加用P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并維持超過12個(gè)月?lián)衿赑CI對(duì)于支架置入術(shù)后的抗血小板治療,藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月接受第二代DES置入后的高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療3個(gè)月而對(duì)于存在高缺血和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,可以給予雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月以上精選ppt8中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2021推薦術(shù)后阿司匹林100mg/d維持.接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少4周〔IA〕,最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(IB).置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少6個(gè)月〔IB〕，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(IB)對(duì)ACS患者,無論置入BMS或DES,雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(IB)雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中華心血管雜志,2021,44(05):382-400精選ppt9氯吡格雷300mgLD/75mgMD

顯著降低PCI患者30天缺血風(fēng)險(xiǎn)SabatineMS,JAMA,2005;294(10):1224-32.MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-23.30天終點(diǎn)事件#相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者(n=2658)P=0.03*P=0.008**氯吡格雷+阿司匹林

vs.阿司匹林30%46%PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者(n=1863)精選ppt10PCI術(shù)后氯吡格雷75mg/日維持治療12個(gè)月,

顯著降低缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%1.MehtaSR,

YusufS,

PetersRJ,

etal.Lancet,2001;358:527-533.2.SteinhublSR,

BergerPB,

MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420.氯吡格雷+ASA組89(8.5%)

VS.撫慰劑+ASA組122(11.5%)終點(diǎn)事件發(fā)生率PCI術(shù)后在標(biāo)準(zhǔn)治療根底上(包括ASA),氯吡格雷75mg/日維持治療12個(gè)月(n=1053)較氯吡格雷75mg/日維持治療1個(gè)月(n=1063)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低CREDO研究為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照研究,共納入2116例行PCI的患者.12個(gè)月死亡,MI或卒中RRR=27%(P=0.02)精選ppt11如何減少支架內(nèi)血栓發(fā)生？改善介入技術(shù)使用合理藥物選擇合適支架精選ppt12出血性不良事件穿刺部位,消化道出血,顱內(nèi)出血精選ppt13ACS抗血小板治療過程中,出血風(fēng)險(xiǎn)不容無視DavidFitchett.CanJCardiol2007;23(8):663-671.各研究定義的出血發(fā)生率(%)ACS患者接受抗栓治療,非CABG相關(guān)出血發(fā)生率約為1%~10%數(shù)據(jù)節(jié)選自綜述,為各研究中ACS患者接受活性藥物(抗栓)治療組非CABG相關(guān)大出血發(fā)生率精選ppt142021歐洲血栓工作組:

出血已成為ACS重要預(yù)后指標(biāo),需持續(xù)關(guān)注缺血和出血并發(fā)癥均可致命,長期死亡率是二者的"復(fù)合"結(jié)果減少出血事件成為進(jìn)一步提高治療結(jié)果的主要目標(biāo)StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.

2021;32(15):1854-64.為什么死亡率增加?基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)出血休克

貧血

輸血

停用APT支架血栓炎癥

缺血

死亡精選ppt15一、穿刺部位出血精選ppt16穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)為PCI患者最常見出血類型39.6%的PCI出血并發(fā)癥發(fā)生于穿刺部位致死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低穿刺部位出血者1年死亡RR值為2.33,缺乏非穿刺部位相應(yīng)值(5.4)的一半精選ppt17穿刺部位出血原因分析及相關(guān)預(yù)防合理使用抗凝,抗血小板藥物介入方案優(yōu)化優(yōu)先選用橈動(dòng)脈通路,其次為股動(dòng)脈通路選用股骨血管通路時(shí),盡量使用封堵裝置藥物因素操作因素穿刺不當(dāng)致血管損傷穿刺部位過高原因分析預(yù)防措施精選ppt18

RIVAL:STEMI患者經(jīng)橈動(dòng)脈PCI獲益更多RIVAL:MajorbenefitswithradialPCIinSTEMIvsNSTEMI.Heartwire,2021/10/26.死亡、心梗、卒中或非CABG重大出血事件事件發(fā)生率死亡/心梗/卒中(%)RR0.60.590.39P值0.0260.0310.006全因死亡率STEMI患者經(jīng)橈與經(jīng)股入徑PCI結(jié)果比較精選ppt19國內(nèi)常用的股動(dòng)脈封堵器Boomerang封堵器縫合式封堵器(Perclose封堵器)血管外閉合系統(tǒng)(Starclose封堵器)膠栓式封堵器(Angioseal封堵器)精選ppt20徒手壓迫與封堵器止血比照結(jié)果FENGXiao-di,JINXian,etal.Efficiencycomparisonof3kindsofarteriaIpunctureclosingdevices[J].InterventRadiol2007,V01．16,No．6止血方法制動(dòng)時(shí)間(h)P值徒手壓迫21.4±2.7與封堵器組比較P?0.001Angioseal3.5±2.3兩兩比較P?0.05Perclose3.7±2.6Boomerang3.9±2.8止血方法(n)即刻失敗即刻失效后續(xù)出血合計(jì)徒手壓迫(639)17(2.7)42(6.6)59(9.2)Angioseal(576)8(1.4)25(4.3)33(5.7)Perclose(151)13(8.6)6(4.0)19(12.6)Boomerang(113)4(3.5)5(4.4)9(7.8)4種止血方法的失敗率和出血并發(fā)癥情況[n(%)]實(shí)際制動(dòng)時(shí)間精選ppt21二、顱內(nèi)出血精選ppt22ACS患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)發(fā)生率低,但致死性高發(fā)生率約0.1%,其中64%患者死亡以ACS后1個(gè)月內(nèi)最為常見50%的顱內(nèi)出血發(fā)生于ACS后1個(gè)月內(nèi)精選ppt23OPUS-TIMI16研究:溶栓、高血壓、高齡、既往冠心病、既往腦血管病均顯著增加ACS患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)ACS合并顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素分析SmithEE,etal.AmHeartJ.2006;151(2):338-44.研究分析了OPUS-TIMI16研究中10288例ACS患者的腦卒中結(jié)局,旨在評(píng)估ACS患者長期缺血性和出血性腦血管事件風(fēng)險(xiǎn).10個(gè)月隨訪期間,共150例患者發(fā)生卒中,其中14例為出血性卒中(顱內(nèi)出血)顱內(nèi)出血HR既往腦血管病史是最強(qiáng)預(yù)測因子精選ppt24關(guān)于顱內(nèi)出血的預(yù)防目前尚無權(quán)威機(jī)構(gòu)給出相關(guān)預(yù)防建議可以考慮的預(yù)防措施:選用低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的抗血小板藥物積極控制血壓等危險(xiǎn)因素其他基于臨床經(jīng)驗(yàn)的預(yù)防措施精選ppt25最受關(guān)注的ACS出血并發(fā)癥:消化道出血發(fā)生率高預(yù)后差穿刺部位出血消化道出血顱內(nèi)出血精選ppt26ACS患者發(fā)生消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)ACS最常見大出血部位,致患者結(jié)局惡化出血位點(diǎn)可普及消化道各段以ACS后最初數(shù)月最為多見精選ppt27每3例ACS大出血就有1例發(fā)生于消化道GRACE研究:24045例未經(jīng)選擇的ACS患者中,933例(3.9%)發(fā)生大出血,其中消化道出血(GIB)最為常見,占所有大出血的31.5%MoscucciM,etal.EurHeartJ.

2003;24(20):1815-23.31.5%消化道其他部位*其他部位包括:穿刺部位出血(23.8%)、腹膜后出血(6.0%)、泌尿生殖道出血(4.8%)不同部位出血占所有大出血比例精選ppt28消化道出血顯著增加早、遠(yuǎn)期不良結(jié)局NikolskyE,StoneGW,KirtaneAJ,etal.JAmCollCardiol.2021;54(14):1293-302.30天事件發(fā)生率P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001(%)全因死亡心源性死亡MI復(fù)合缺血終點(diǎn)HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值<0.0001<0.00010.0470.0001消化道出血是1年死亡、缺血事件的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測因子精選ppt29消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防評(píng)估和篩查消化道出血危險(xiǎn)人群合理給予抗血小板治療選用低消化道風(fēng)險(xiǎn)的藥物調(diào)整至最低有效劑量,即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日對(duì)高危人群,應(yīng)用抑酸藥物或胃黏膜保護(hù)劑進(jìn)行防治精選ppt30消化道出血危險(xiǎn)人群篩查流程及

相應(yīng)抗血小板治療策略BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療含1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素:年齡≥65歲使用類固醇激素消化不良或胃食管反流病癥狀檢測Hp,如陽性則給予相應(yīng)治療評(píng)估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)符合下列≥1項(xiàng)是否是PPI等抗血小板治療適應(yīng)癥精選ppt31合理應(yīng)用抗血小板治療

BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)(2021更新版).中華內(nèi)科雜志.2021:52(3):264-70.ACS、植入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)的患者,建議盡量防止完全停用抗血小板藥物患者聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時(shí),如果發(fā)生出血,應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量.當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí),可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物,停藥3～5d后,如出血情況穩(wěn)定,可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷,尤其是心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者精選ppt32ASA相比其他抗血小板藥物,對(duì)消化道損傷更明確BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)(2021更新版).中華內(nèi)科雜志.2021:52(3):264-70.對(duì)已存在潰瘍的患者其他:對(duì)既往無潰瘍的患者局部+全身損傷促進(jìn)潰瘍形成無直接損傷作用阿司匹林(ASA)直接刺激消化道粘膜破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障抑制環(huán)氧化酶(COX),減少前列腺素的合成,從而減少胃黏膜血流量,不利于胃黏膜修復(fù)肯定延緩愈合抑制血小板聚集,可能抑制內(nèi)皮生長因子,影響潰瘍的愈合可能延緩愈合如氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛精選ppt33上消化道出血相關(guān)重要危險(xiǎn)因素分析風(fēng)險(xiǎn)/保護(hù)因素ORP95%CI年齡1.08<0.0011.04-1.12性別0.680.3780.29-1.60PCI前使用噻吩吡啶2.400.0401.04–5.53PCI后使用PPI0.080.0020.02–0.40直接PCI27.80<0.0016.28–123.05UA/NSTEMI進(jìn)行PCI5.200.0211.29–20.96心臟驟停6.170.0031.82–20.84肌力支持5.850.0011.98–17.27PPI可降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)AmJGastroenterol2007;102:2411–2416病例對(duì)照研究n=5,673采用多因素logistic回歸對(duì)PCI術(shù)后30天內(nèi)上消化道出血進(jìn)行分析

精選ppt34對(duì)ACS抗栓相關(guān)出血問題的整體應(yīng)對(duì)策略積極開展危險(xiǎn)分層,識(shí)別出血高?；颊邇?yōu)化抗栓治療策略,積極躲避出血風(fēng)險(xiǎn)出血后及時(shí)、合理調(diào)整抗栓治療精選ppt35缺血風(fēng)險(xiǎn)PCI時(shí)代,抗血小板決策需考量風(fēng)險(xiǎn)的兩面性應(yīng)對(duì)缺血:標(biāo)準(zhǔn)治療與優(yōu)化抗血小板策略探索出血風(fēng)險(xiǎn)平衡出血:出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗血小板策略調(diào)整精選ppt36抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2021:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2999-3054.對(duì)于心腦血管事件高?；颊?如ACS、近期行PCI者,建議繼續(xù)雙抗治療過早停用抗血小板藥物者臨床結(jié)局更差出血及出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常也會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)平衡策略缺血出血對(duì)于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者,如發(fā)生嚴(yán)重出血,應(yīng)考慮減少藥物種類和劑量急性、嚴(yán)重出血威脅生命時(shí),可能需暫時(shí)停藥對(duì)小出血者,可