辨病論治的理論基礎(chǔ)與實踐應(yīng)用同病類證與中醫(yī)辨病論治學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀對中醫(yī)發(fā)展的思考

辨病論治的理論基礎(chǔ)與實踐應(yīng)用同病類證與中醫(yī)辨病論治學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀對中醫(yī)發(fā)展的思考

一、從病證關(guān)系中看中醫(yī)與油思維方式的融合臨床上，中醫(yī)辨證施治，西醫(yī)辨證施治，辨證與病脈辨證，直接關(guān)系到后續(xù)治療的概念和方法。因此,辨證和辨病作為診治手段不僅僅是中西醫(yī)在技術(shù)層面的差異,更重要的是反映了兩種醫(yī)學(xué)體系在核心理論和科學(xué)思維方面的差異。中醫(yī)辨證,強調(diào)在整體水平認識病變的屬性偏差,西醫(yī)辨病,側(cè)重了解病變部位的形態(tài)、功能和代謝改變,前者重“道”,后者重“器”。面對患者同一客體,中醫(yī)和西醫(yī)用不同的思維方式,得出不同的結(jié)論,采用不同的方法治療,但都能取得療效。這類似于為識別和處置人體生命活動和病理變化而用不同編程語言編制的軟件系統(tǒng),都能有效工作,但兩者缺乏兼容性。為了找到一個有效的接口,就從病證關(guān)系著手探討中醫(yī)和西醫(yī)的連接點。因此如何處理病證關(guān)系就成了在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下中醫(yī)診療工作難以回避的問題,由此在臨床實踐中逐步形成了“同病異證”和“異病同證”,以及辨病治療與辨證治療相結(jié)合的病證結(jié)合觀。作為臨床醫(yī)療實踐的一種常用模式,“同病異證”、“異病同證”對中醫(yī)現(xiàn)代化和中西醫(yī)結(jié)合產(chǎn)生了積極的影響。但在臨床實踐中我們感到,對這一病證關(guān)系觀要有一個正確的認識?！巴‘愖C”和“異病同證”的出發(fā)點,一是為了突出中醫(yī)對同一疾病不同患者的差異化認識及處理,二是試圖從不同的疾病中探索作為中醫(yī)“證”共有的物質(zhì)基礎(chǔ)。但目前的情況是,這一概念被過度引伸,將“證”和“病”作為中西醫(yī)對病人這一客體認識的截然分開,過分強調(diào)了同一疾病患者的個體差異,忽視了同一疾病具有共同的功能、形態(tài)和代謝改變這一事實,沒有將構(gòu)成“病”的要素作為辨證的依據(jù)和治療的主體,結(jié)果造成了西醫(yī)“辨病論治”為主,中醫(yī)“辨證論治”為輔的局面。二、方證相應(yīng)及類證證治有人將“同病異證”和“異病同證”形象地稱為病證關(guān)系的“經(jīng)緯論”,同一疾病表現(xiàn)為幾種不同的中醫(yī)證型,而同一種證型可散見于不同的疾病,它反映了病證關(guān)系的一個側(cè)面。“同病異證”主要強調(diào)“病”與“證”之間的異質(zhì)性,但同一種疾病,特別是處于同一病變階段的患者,在病與證之間還存在同質(zhì)性,這在以往強調(diào)不夠,甚至擔(dān)心提出這一觀點會貶低中醫(yī)辨證論治的特色和優(yōu)勢,其實不然。病證之間的同質(zhì)性不僅體現(xiàn)在同一疾病患者具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上相同的代謝、形態(tài)和功能的改變;在很多情況下,特別是處于同一病變階段的患者,還具有相同或相近的基本辨證要素。按照中醫(yī)理論分析,這時患者的主證相同或相近,相互之間的辨證要素大同小異,其證型差異與中醫(yī)的類證十分相似。這時的病證關(guān)系與其稱之為“同病異證”,還不如說是“同病類證”更為恰當(dāng)。類證是中醫(yī)“方證相應(yīng)”學(xué)說的重要組成部分,方證相應(yīng)屬于方劑適應(yīng)癥辨證,典型代表是張仲景的《傷寒論》。其特點為有是證,用是方,方藥與病證緊密相扣。此與常規(guī)理法辨證不同?？马嵅凇秱畞硖K集》中評價道:“仲景之方,因病而設(shè),非因經(jīng)(常規(guī)辨證)而設(shè),見此癥便與此方,是仲景活法?！狈阶C相應(yīng)可以克服臨床常規(guī)辨證常常出現(xiàn)的一證多義,一證多方,一證多藥現(xiàn)象。如冠心病腎陽虛證和慢性腎炎腎陽虛證,同屬腎陽虛證但用藥有很大差異;而冠心病腎陽虛證和冠心病氣虛血瘀證的用藥則有較大的共性成分。后世醫(yī)家對類證理論多有闡述。徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》:“其病大端相同,而所現(xiàn)之癥或不同,則不必更立一方,即于是方之內(nèi),因其現(xiàn)癥之異,而為之加減?！敝祀拧额愖C活人書》曰:“仲景傷寒方一百一十三首,病與方相應(yīng),乃用正方,科有差別,即隨證加減?！比绻鹬C就有多種類證:第13條“太陽病,頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),桂枝湯主之”,這是桂枝湯主證,用其正方;第14條“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之”;第21條“太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之”;第22條“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之”。后面幾條都是在桂枝湯主證基本不變,主方基本保留的基礎(chǔ)上,通過加葛根、麻黃,去芍藥及去芍藥加附子等組成類方,做到證微變,方微調(diào),以確保療效。方證相應(yīng)和類證證治是中醫(yī)辨證論治的原則性和靈活性相結(jié)合的高度體現(xiàn),自張仲景始類證辨治在中醫(yī)臨床發(fā)揮了重要作用。盡管《傷寒論》及后世醫(yī)家所述的類證未必完全是現(xiàn)代意義上的同一疾病,但方證相應(yīng)及類證證治的思維方式和診治原則對于我們重新審視辨病和辨證的關(guān)系仍然有重要的啟示。西醫(yī)診斷疾病,是概括了具有相同的功能、形態(tài)、代謝改變的一組人群的共性,相當(dāng)于“方證”中的主證;而同一疾病的患者,因年齡、性別、生活環(huán)境、個人體質(zhì)及合并癥的不同,即使患有同一疾病,臨床表現(xiàn)也有所不同,相當(dāng)于“方證”中的類證。問題的關(guān)鍵是,中醫(yī)能否采納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在疾病診斷中所揭示的功能、形態(tài)和代謝改變作為辨證論治的要素?能否在現(xiàn)代科技背景下發(fā)展中醫(yī)的辨病論治?我們認為,答案應(yīng)該是肯定的。作為方劑適應(yīng)癥辨證的“方證相應(yīng)”,理應(yīng)發(fā)展為現(xiàn)代版的“方病相應(yīng)”。我們開展的證本質(zhì)的研究,難道不就是孜孜以求要闡明證所涵蓋形態(tài)、功能和代謝的特征性改變嗎?傳統(tǒng)中醫(yī)由于種種局限,只能從外部的現(xiàn)象來推測身體內(nèi)部的變化進行辨證,所謂“藏居于內(nèi),象現(xiàn)于外”,現(xiàn)代科技的發(fā)展已經(jīng)幫助我們深入了解了機體內(nèi)部的變化,把“居于內(nèi)”的臟腑的變化揭示出來,中醫(yī)理應(yīng)與時俱進,發(fā)展立足于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)之上的辨病論治。現(xiàn)在對一些疾病的辨證分型,置同一疾病患者的共性表現(xiàn)“大同”于不顧,立足于“小異”,在一定程度上可以說是本末倒置。如2004年中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科心病學(xué)術(shù)專業(yè)委員會《中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標準》診斷標準分為心氣虧虛證、心陰不足證、心陽不振證、痰濁閉塞證、心血瘀阻證、寒凝氣滯證六型。這樣分型雖然細致入微,但其合理性大可質(zhì)疑。心絞痛的成因,不外乎斑塊附著、破裂、出血,造成管腔狹窄,血管不全堵塞性或血栓形成,或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管痙攣,或微血管障礙造成心肌灌注不足。這些因素引起的基本病理改變就是心肌供血不足,再在此基礎(chǔ)上影響心肌收縮或引起血流動力學(xué)的異常。因此胸痹心痛的主證按照中醫(yī)辨證應(yīng)為血瘀證或氣虛血瘀絡(luò)阻證。至于患者在主證之外還有或陰虛,或陽虛,或氣滯,或痰濁的不同臨床表現(xiàn)應(yīng)是心絞痛血瘀證或氣虛血瘀證的不同類證?，F(xiàn)在這種分型與臨床實際脫節(jié)。事實上古代中醫(yī)對心絞痛的臨床表現(xiàn)以“胸痹心痛”命名是完全正確的,既是辨病,又是辨證。說它是辨病容易理解;說它是辨證,是因為已經(jīng)按中醫(yī)理論概括了它的病因是“閉”(痹),病機是“不通則痛”,病變部位和后果是“心痛”,這一結(jié)論對中醫(yī)的治療足以起到指導(dǎo)作用。后世的所謂分型反而是畫蛇添足。中醫(yī)治療的前提是正確的辨證,“治病必求其本”,只有明確主證才能抓住治療的根本,這是辨證論治原則性的體現(xiàn);在此基礎(chǔ)上再兼顧不同類證患者的治療,使辨證論治的靈活性或中醫(yī)個體化治療得到充分體現(xiàn)。同病類證的提出,能拓展中醫(yī)在辨證和辨病兩方面的治療優(yōu)勢,提升中醫(yī)藥發(fā)展的學(xué)術(shù)空間。事實上許多中醫(yī)專家早已在臨床中實踐“同病類證”和“同病類治”的思想。他們在診治同類疾病時,往往有一個基本方,然后針對具體患者進行加減,有的專家還在此基礎(chǔ)上發(fā)展了中醫(yī)理論對疾病本質(zhì)的認識。上海長征醫(yī)院魏品康教授擅長治療胃癌,他認為胃癌易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本原因為“痰污染”,并提出了“痰核、痰濁、痰絡(luò)”理論,痰核主要指腫瘤細胞,痰濁指異常的腫瘤細胞間質(zhì),痰絡(luò)主要指腫瘤新生血管和新生淋巴管,對胃癌術(shù)后的基本治法是消痰散結(jié);對合并有熱邪、寒邪、毒邪及各種虛證的患者則在消痰散結(jié)的基礎(chǔ)上按照類證原則加減治療,臨床研究已經(jīng)證實這一治療方案對延長患者的中位生存期和提高生活質(zhì)量都有明顯療效。上海中醫(yī)藥大學(xué)劉平教授在肝纖維化的治療中,認為正虛血瘀是其主證,用黃芪湯合下瘀血湯作為主方,兼有濕熱者,加茵陳蒿湯;兼有陰虛者,加一貫煎,這樣的治療同樣療效明顯。我們在中醫(yī)藥治療代謝綜合征的實踐中也做了辨病論治的探索。代謝綜合征患者有中心性肥胖,血糖升高,血脂異常,高血壓,脂肪肝等不同臨床表現(xiàn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點看,這些患者的共同特點是因胰島素抵抗而出現(xiàn)代謝紊亂,吸收的營養(yǎng)不能轉(zhuǎn)化成精氣,蓄積于腹部,出現(xiàn)中心性肥胖;停留于臟器,造成脂肪肝;積滯于血液,成為高血糖,高血脂。傳統(tǒng)中醫(yī)對這一類病變沒有詳細論述,需要我們從中醫(yī)基本理論出發(fā),結(jié)合代謝變化來分析其病因、病機、確立治則、治法,制定方藥,這也正是在現(xiàn)代科技條件下發(fā)展中醫(yī)的契機。中醫(yī)認為人體吸收營養(yǎng)轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)的過程有賴于氣化作用,這些病變是氣化功能障礙造成的。張景岳將氣化障礙引起“不化不行,有所阻隔”的病證歸于“積聚”門類?！峨y經(jīng)·五十五難》認為“積”上下有所始終,左右有所窮處;“聚”始發(fā)無根本,上下無所留止。因此王清任提出積為有形之癥堅阻隔,屬血分病變;聚為可聚可散無形之邪,屬氣分病變。按這種劃分,氣化障礙應(yīng)屬“聚”的范疇?！峨s病源流犀燭》在分析其成因時指出:“正氣不足……邪氣留著,而后患此。”因此“聚”證屬虛實夾雜之證。針對其病因、病機,我們創(chuàng)制了益氣散聚的治療方法。在長期臨床實踐和基礎(chǔ)研究的基礎(chǔ)上,精選黃芪、黃連、蒲黃等藥物,推動樞機、促進運化,清利濕熱,促進血運,使邪去聚散,運化復(fù)常。我們以益氣散聚方作為主方,針對代謝綜合征的主證聚證進行治療,對于不同的患者再根據(jù)其兼夾證作適當(dāng)加減。如有些血糖升高的患者常有口干、舌質(zhì)偏紅,大便偏干結(jié)等郁熱兼證,可加一些養(yǎng)陰清熱的藥物。有些合并有高脂血癥或脂肪肝的患者舌體偏胖,苔膩等濕濁兼證,就加一些燥濕化濁的藥物。治療后患者的臨床癥狀,實驗室檢查都有明顯好轉(zhuǎn)。機理研究表明,益氣散聚方有明顯的胰島素增敏和抑制炎癥反應(yīng)作用,而這些作用正是其治療不同臨床表現(xiàn)的代謝綜合征患者的藥效學(xué)基礎(chǔ)。實踐證明“同病類證”的思想能指導(dǎo)臨床抓主要矛盾和關(guān)鍵問題,有利于療效的提高;也有利于闡明中醫(yī)理論的科學(xué)內(nèi)涵,例如通過對代謝綜合征聚證類證的治療,至少使我們認識到“聚”證的“不運不化”的本質(zhì)之一和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰島素抵抗有關(guān)。中醫(yī)以整體、動態(tài)和辨證的思維方式認識生命與疾病的復(fù)雜現(xiàn)象,但用傳統(tǒng)概念表達中醫(yī)藥理論的科學(xué)內(nèi)涵難以被現(xiàn)代社會普遍理解和接受。同病類證概念的提出,表明在病和證之間,除了交叉的經(jīng)緯關(guān)系外,在某些情況下,是一種平行關(guān)系。這種聯(lián)系可以使我們更方便地借助現(xiàn)代科學(xué)對疾病所涉及的功能、形態(tài)和代謝變化的了解,在一定程度上以現(xiàn)代科學(xué)的語言來表達中醫(yī)證的內(nèi)涵,闡明中醫(yī)藥的作用機制,促進中醫(yī)的客觀化、規(guī)范化、標準化建設(shè),讓現(xiàn)代社會更加普遍地接受中醫(yī)藥的理論,認同中醫(yī)藥的實踐。同時可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,運用中醫(yī)病因、病機和理法方藥理論,對包括一些難治性疾病在內(nèi)的病變,制定出中醫(yī)藥的治療方案,提高臨床療效。以往談到中西醫(yī)結(jié)合病證結(jié)合治療,往往將病和證的治療人為分隔,無形之中造成一種錯覺:針對疾病的治療是西醫(yī)的特長,中醫(yī)藥辨證論治對臟腑氣血津液的調(diào)節(jié)只是一種輔助。同病類證的提出,病和證的內(nèi)涵有更大程度的重疊,辨病治療和辨證治療有更高的融合度。中醫(yī)藥在病證結(jié)合治療中不但能保持辨證施治的優(yōu)勢和個體化治療的特色,而且將強化在辨病治療中的地位和作用,擴大中醫(yī)藥的服務(wù)領(lǐng)域。三、方證相應(yīng)的繼承與創(chuàng)新有人擔(dān)心提出同病類證會降低對中醫(yī)臨證能力的要求,因為有疾病診斷作為方證的參考。其實不然,疾病診斷只是提供了西醫(yī)對病變的認識素材。而前人留給我們大量經(jīng)方,雖使我們掌握了一批克病制勝的武器,但面對不斷變化的疾病譜仍然有許多局限。如果說,以往的方證相應(yīng)主要是為經(jīng)方辨析其對應(yīng)的適應(yīng)癥,正確應(yīng)用前人創(chuàng)造的成果,那么,今日方證相應(yīng)(或方病相應(yīng))的一項重要任務(wù)是在疾病譜變化的形勢下,面對一些疑難病證,從中醫(yī)理論出發(fā),正確辨析其病因、病機,并按方證相應(yīng)的原則確立相應(yīng)的治法和方劑,這就要求臨證醫(yī)師有更高的理論水平、實踐經(jīng)驗和創(chuàng)新精神。如果我們承認方證相應(yīng)的理論和實踐在當(dāng)今新的歷史條件下應(yīng)該加以發(fā)展的話,就必須進行這方面的探索和努力,在繼承的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新,發(fā)展中醫(yī)的辨病論治,特別是以疾病為對象,辨析其核心病機或關(guān)鍵病機,為中醫(yī)藥對疾病的治療起指導(dǎo)作用。這絕不是中醫(yī)的西化,而是中醫(yī)的現(xiàn)代化。“辨病論治”是中醫(yī)廣義的“辨證論治”的組成部分;是“方證相應(yīng)”辨證論治理論的延伸和發(fā)展。四、中醫(yī)辨病論治和辨證論治相結(jié)合中醫(yī)臨床療效考核怎樣符合中醫(yī)的規(guī)律是社會關(guān)注的問題。照搬西醫(yī)的考核方法難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色,而同病類證有關(guān)主證和類證概念的提出有助于解決這一問題。西醫(yī)在觀察藥物對疾病的療效時,認可對并發(fā)癥的基礎(chǔ)用藥。如觀察藥物對冠心病心絞痛的療效,患者若有高血壓、糖尿病、高脂血癥,可以同時應(yīng)用降壓、降糖和調(diào)脂藥物作為基礎(chǔ)治療,只要治療組和對照組的基礎(chǔ)治療有可比性,就不會影響對所觀察藥物療效的判斷。同樣道理,中醫(yī)在觀察主方對主證的療效時,患者可以針對類證以類方作為基礎(chǔ)治療。既然西醫(yī)的考核可以認可基礎(chǔ)用藥前提下的結(jié)果,中醫(yī)為什么不能認可類方治療前提下主方的療效結(jié)論呢?要營造中醫(yī)現(xiàn)代化的學(xué)術(shù)氛圍,如果有人提出中醫(yī)辨病論治,似乎是對辨證論治的背叛。在中醫(yī)界,同樣存在“兩個凡是”的論調(diào)。凡是現(xiàn)有中醫(yī)理論尚難以解釋的臨床用藥,不屬中醫(yī)藥。極端的例子是青蒿素發(fā)明成功后,有人卻認為這已不屬于中醫(yī)藥,因為應(yīng)用時無須辨證,只須辨病。銀杏葉也只能歸于植物藥的行列,不能算中藥,因為以往的本草沒有將其收錄;而白果是中藥,因為在《本草綱目》中已收錄。那么在《本草綱目》成書前,白果算不算中藥?此外,凡是現(xiàn)有中醫(yī)理論難以涵蓋的實踐,不予認可。典型例子是中成藥新藥的適應(yīng)癥只能注明什么證,卻不能注明適用于什么病。有些中成藥固然要辨證應(yīng)用,但有不少中成藥實際上是辨病應(yīng)用的,這里的辨病應(yīng)用與傳統(tǒng)的辨證應(yīng)用其實并不矛盾,因為這類方藥已經(jīng)抓住了疾病的關(guān)鍵病因和關(guān)鍵病機,同樣符合中醫(yī)辨證論治的原則。復(fù)方丹參滴丸之所以能在美國FDA順利通過二期臨床試驗,其中重要的原因就在于