人工單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療間隔室骨關(guān)節(jié)炎

人工單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療間隔室骨關(guān)節(jié)炎

人工單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（uka）僅更換膝關(guān)節(jié)損傷間室，保留前后韌帶和骨量，傷口小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復迅速。這是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效手術(shù)方法。對于單間室病變的骨關(guān)節(jié)炎患者來說,選擇單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)比人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后臨床療效更好。自2009年1月至2011年12月我們應用人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎共15例,短期隨訪療效滿意,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1美國戰(zhàn)略醫(yī)學診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎特點表1本組病例共15例,男3例,女12例;左膝6例,右膝9例,平均年齡66歲(52~85歲),平均體重63kg(57~78kg),平均體重指數(shù)24.7(15.1~31.8),術(shù)前關(guān)節(jié)平均屈曲角度127°(95°~135°),術(shù)前美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分為48.06分(42~58分)。術(shù)前診斷均為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀,X線提示均為內(nèi)側(cè)間室病變,髕股關(guān)節(jié)未受累或僅有輕度退變;膝關(guān)節(jié)屈曲活動大于90°,屈曲攣縮小于5°,內(nèi)外翻畸形均小于10°;膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶及側(cè)副韌帶均正常。1.2膝關(guān)節(jié)mri檢查所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、肝腎功、抗鏈O、類風濕因子、血沉及C反應蛋白等常規(guī)檢查,排除類風濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎和其他骨關(guān)節(jié)病。拍雙下肢全長負重位X線片,雙膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位和髕骨軸位X線片,必要時需行膝關(guān)節(jié)MRI以確定關(guān)節(jié)軟骨病變情況。測量計算股脛角和膝關(guān)節(jié)活動度。需常規(guī)準備人工全膝關(guān)節(jié)假體以術(shù)中備用。1.3膝關(guān)節(jié)自由基損傷患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,仰臥位,大腿根部安放氣囊止血帶。取仰臥位,患肢髖部屈曲70°~90°?；枷デ?膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)8~12cm斜行切口,沿股內(nèi)側(cè)肌下入路進入,切開關(guān)節(jié)囊,把髕骨牽向外側(cè)。松解周圍軟組織,常規(guī)檢查髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)室間和前交叉韌帶情況,若有病變則延長切口改為全膝置換。通過“移動窗”技術(shù)顯露和清理關(guān)節(jié),去除內(nèi)側(cè)骨贅、內(nèi)側(cè)半月板及滑膜。先進行脛骨內(nèi)側(cè)平臺截骨,常規(guī)髓外定位,標準截骨,通過試模選擇合適的假體。然后進行股骨內(nèi)髁截骨,打磨掉股骨內(nèi)髁軟骨至軟骨下骨,常規(guī)開槽,安裝股骨試模,進行假體位置、肢體力線、關(guān)節(jié)活動度和伸屈間隙的調(diào)試,常規(guī)行膝關(guān)節(jié)側(cè)方應力試驗了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。選擇好并安裝膝關(guān)節(jié)單髁假體后,屈膝逐層縫合傷口。假體使用LINKEndo-Mode和ZIMMERMG單髁膝關(guān)節(jié)系統(tǒng),使用骨水泥固定方式。1.3術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染切口放置負壓引流,術(shù)后冰敷24hu3000術(shù)后常規(guī)抗凝15d,使用抗生素3d預防感染。術(shù)后第2天拔除傷口引流管后使用CPM機進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,以后每天屈膝角度增加10°~20°鍛煉,直至膝關(guān)節(jié)屈曲能達到并超過90°。并且每天進行直腿抬高練習至下地行走。1個月內(nèi)使用助步器輔助行走,1~2個月正常行走。2結(jié)果2.1術(shù)后隨訪和隨訪情況手術(shù)時間75~120min,平均(88±9.89)min,出血量50~300mL,平均(149±45.74)mL,住院天數(shù)8~17d,平均(12±1.2)d。手術(shù)切口均一期愈合,無深靜脈血栓形成和骨折等并發(fā)癥。有1例術(shù)后7個月出現(xiàn)感染,行假體取出曠置術(shù),尚未翻修。其余14例均獲得隨訪,隨訪時間3~30個月,平均13.43個月。出院時膝關(guān)節(jié)活動度均達90°左右。末次隨訪時未發(fā)現(xiàn)假體位置不良、假體松動,對側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)無進行性病變和髕股關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。2.2膝關(guān)節(jié)功能評分按美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分,滿分100分;優(yōu):100~85分;良:84~70分;中:69~60分為;差:小于60分。優(yōu)10例,良4例,中0例,差1例,優(yōu)良率93.3%,膝關(guān)節(jié)功能評分平均82.8分(42~94分)。膝關(guān)節(jié)活動范圍平均115°(90°~130°),均無需扶拐,可進行日常活動,未出現(xiàn)深靜脈血栓、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。典型病例影像學資料見圖1~2。3人工單關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是困擾中老年人最常見的慢性關(guān)節(jié)病。膝關(guān)節(jié)分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)問室以及髕股間室三個間室。膝骨關(guān)節(jié)炎可以影響其中任何一個間室,但1/3患者早期病變僅局限于一個間室,且以內(nèi)側(cè)間室為著。人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是僅針對病損的間室進行表面置換,但目前主要是針對內(nèi)側(cè)髁的置換。隨著假體設(shè)計的改進,UKA在近年有了很大進展,美國UKA數(shù)量平均每年增加30%以上,手術(shù)數(shù)量迅速由六千余例增加至四萬余例。而有更多的研究者認為對于單間室病變,尤其是僅累及內(nèi)側(cè)間室的KOA患者,UKA是一個非常不錯的手術(shù)選擇。3.1股關(guān)節(jié)退變?yōu)橐粋€/2.UKA的適應證為:a)膝關(guān)節(jié)單間室(內(nèi)側(cè)或外側(cè))骨關(guān)節(jié)炎;b)行走時有明顯疼痛,影響生活質(zhì)量;c)X線提示對側(cè)間隙和髕股間隙輕度累及;d)前交叉韌帶完整,關(guān)節(jié)基本穩(wěn)定,沒有膝關(guān)節(jié)半脫位;e)低活動量,沒有明顯的肥胖;f)膝關(guān)節(jié)活動范圍為屈曲90°以上,屈曲畸形小于5°,膝內(nèi)翻畸形小于10°,膝外翻畸形小于15°;g)年齡在60歲以上。絕對禁忌證是髕骨軟骨下骨板的暴露和對側(cè)負重范圍的磨損,而髕股關(guān)節(jié)疼痛是相對禁忌證。有研究認為膝前痛和X線髕股關(guān)節(jié)退變與UKA的手術(shù)結(jié)果無相關(guān)性,從而認為膝前痛和髕股關(guān)節(jié)的退變不應是UKA的禁忌。嚴重骨關(guān)節(jié)炎是UKA的禁忌證,這是由于UKA僅僅只能解決其中一個間室的病損,而未被置換的部位可出現(xiàn)進行性的關(guān)節(jié)退變加速,對軟組織松解要求高,極易導致UKA術(shù)后失敗。Hendel等對內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎伴其他兩間室輕度病變的患者隨訪,發(fā)現(xiàn)行UKA手術(shù)后效果仍很好,但其僅限于活動量少以及老年患者人群中。3.2全膝關(guān)節(jié)置換的效果近年來,隨著單髁膝關(guān)節(jié)假體在設(shè)計上的不斷改進和發(fā)展,單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠期效果越來越好,而且具有使用壽命長、肢體對線好、容易再進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等優(yōu)點。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較,單髁置換術(shù)有許多明顯優(yōu)點。保留了膝關(guān)節(jié)的前、后交叉韌帶,維持了膝關(guān)節(jié)正常的生物力學和較高水平的活動能力;術(shù)后關(guān)節(jié)本體感覺較好,更接近正常膝關(guān)節(jié);手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥較少;由于截骨量小而且保留了對側(cè)及髕股關(guān)節(jié)間室的骨質(zhì),這樣既保存了較多的骨量,同時可以在需要時進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。瑞士關(guān)節(jié)置換登記中心對患者進行滿意率問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)患者最滿意的是全膝關(guān)節(jié)置換和內(nèi)側(cè)UKA,但全膝關(guān)節(jié)置換后返修滿意率遠遠低于UKA返修滿意率。Manzotti等進行了一組配對研究,比較UKA和全膝關(guān)節(jié)置換的效果,根據(jù)年齡、性別、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)炎嚴重度進行配對,結(jié)果提示全膝關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間、住院時間均較UKA組長,但術(shù)后關(guān)節(jié)評分卻是UKA組高。另有一組大樣本比較UKA和全膝關(guān)節(jié)置換隨訪10年的結(jié)果,UKA優(yōu)良率為77.9%,全膝關(guān)節(jié)置換優(yōu)良率僅為75.1%;93.8%的UKA術(shù)后屈曲90°以上,而僅83.7%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可屈曲90°以上。除此之外,Walton報道UKA術(shù)后運動功能、工作能力均較全膝關(guān)節(jié)置換好。脛骨高位截骨也是治療早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的方法之一,但它僅單純矯正下肢力線來解決關(guān)節(jié)疼痛,存在緩解癥狀不完全、療效維持短的缺點。有人研究一組單間室骨關(guān)節(jié)炎病例,除UKA組較脛骨高位截骨組年齡稍大,其他因素基本相似,隨訪5年UKA組優(yōu)良率為76%,明顯好于脛骨高位截骨組的43%,只有7%的UKA組患者進行了返修,脛骨高位截骨組卻為20%。而且行脛骨高位截骨的患者失敗后不能進行UKA。人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、住