重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎〔SAP〕治療現(xiàn)狀及進(jìn)展1整理課件

急性胰腺炎處理爭論100多年，

------今天已遠(yuǎn)非昔日可比

SAP病死率

早期80-90%

90年代后20-30%

2整理課件原因：

診斷技術(shù)的進(jìn)步

疾病了解深入

治療經(jīng)驗積累

治療手段開展3整理課件

目前：

還有許多觀點(diǎn)、方法上差異、影響治療效果

4整理課件一、手術(shù)與非手術(shù)治療的爭論5整理課件

1、輕型胰腺炎用非手術(shù)治療，已達(dá)成共識

80%自限性，病死率<1%

3-5天內(nèi)多自行消退

6整理課件2、重癥急性胰腺炎

治療歷史經(jīng)歷5個階段

非手術(shù)→手術(shù)→非手術(shù)→擴(kuò)大手術(shù)→綜合治療〔個體化治療〕7整理課件

A：1889年Fitz認(rèn)為“該病早期進(jìn)行手術(shù)十分有害〞

B：14年后認(rèn)為：“早期手術(shù)治療對SAP病人更有益〞

1925年Moynihan提出清創(chuàng)和腹腔引流的經(jīng)典術(shù)式

C：1938年以Nordmann為代表全面保守治療、早期手術(shù)效果不佳，病死率↑

8整理課件D：20世紀(jì)60-80年代

外科手術(shù)在SAP中重新確立

手術(shù)：清創(chuàng)引流→胰腺大局部切除、全胰切除

病死率：80%-90%→40%-50%

9整理課件E：90年代后

重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)步,休克和早期器官功

能障礙不再成為SAP死亡主因

胰腺和胰周感染成為SAP的主要死因

SAP治療觀念又一次轉(zhuǎn)變

10整理課件早期：

器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療

無菌性壞死盡量采用非手術(shù)治療

11整理課件后期：

出現(xiàn)壞死感染采用手術(shù)治療

總體死亡率下降到20%-30%

12整理課件二、手術(shù)在SAP治療中的地位

無菌性壞死非手術(shù)

壞死感染手術(shù)治療

使大局部無菌壞死經(jīng)非手術(shù)治愈

13整理課件早期手術(shù)

1、急性爆發(fā)性胰腺炎

MODS

ICU監(jiān)護(hù)：手術(shù)減壓引流

病情嚴(yán)重惡化14整理課件2．膽源性SAP

伴梗阻或膽管炎者

鼻膽管引流

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開

膽囊穿刺置管引流

剖腹手術(shù)

15整理課件早期手術(shù)治療策略

時機(jī)早

操作簡單

16整理課件延期手術(shù)

目的：胰腺及胰周壞死組織出現(xiàn)分界

時機(jī)：發(fā)病后3-4周是壞死組織去除術(shù)的最正確時機(jī)

17整理課件如何確定胰腺壞死感染

臨床病癥與CT增強(qiáng)掃描相結(jié)合

排除全身其他感染病灶〔包括

深靜脈導(dǎo)管感染〕

CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查

18整理課件手術(shù)時機(jī)

通常壞死合并感染的時間在2周以后，常在病程第二期開始或后期階段，常見以下特點(diǎn)19整理課件1、第二期開始階段

病情好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)膿毒綜合征

CT描述證實(shí)胰腺壞死感染

有手術(shù)指征

20整理課件2、處于病程第一、第二期重迭階段壞死感染較早發(fā)生也是手術(shù)時機(jī)21整理課件3、第二期后期階段胰腺壞死感染包裹較理想的手術(shù)時機(jī)22整理課件處于病程第一、第二期重迭階段

壞死感染較早發(fā)生

也是手術(shù)時機(jī)

手術(shù)原那么

1、去除壞死組織、盡量保存有活力的胰腺組織

2、盡量減少術(shù)中和術(shù)后出血

3、保證術(shù)后腹膜后壞死組織和滲出最大限度

排出和引流

23整理課件手術(shù)方式

開放性處理

對手術(shù)切口的閉合進(jìn)行控制，以便反復(fù)屢次有方案再手術(shù)清創(chuàng)

24整理課件閉合處理

術(shù)后持續(xù)進(jìn)行小網(wǎng)膜灌洗

壞死組織去除，開放或閉合處理是目前外科手術(shù)治療SAP的根本方式

25整理課件三．內(nèi)鏡治療的爭議

1．B超證實(shí)膽囊或膽總管結(jié)石，臨床有黃疸

者可考慮內(nèi)鏡下Oddi’s括約肌切開取石術(shù)

2．不能肯定有結(jié)石，無黃疸者，是否要內(nèi)鏡

治療那么有爭議

26整理課件主張者認(rèn)為

ERCP可發(fā)現(xiàn)一些B超未能顯示結(jié)石或膽道病變，可行乳頭切開，改善胰液引流，對胰腺炎消退有利

27整理課件反對者認(rèn)為

急診ERCP易導(dǎo)致急性膽管炎或加重急性胰腺炎

28整理課件

3．對內(nèi)鏡治療時機(jī)也有不同意見

主張入院后24、72小時施行

主張入院一周后施行

根據(jù)病人具體情況而定29整理課件四．

SAP治療中的幾個問題

1、針對病因治療

任何疾病治療只有針對病因，才能獲得主動，取得明顯效果，但SAP的治療卻不容易做到

30整理課件原因

引起SAP的病因多種多樣

引起病理生理改變的原因還不清楚

臨床醫(yī)師對急性胰腺炎病因問題重視不夠

31整理課件注意膽石癥為最常見病因，但膽管下端小結(jié)石或膽泥梗阻常不易發(fā)現(xiàn)，易漏診。膽道感染也常被胰腺炎的病癥掩蓋32整理課件注意

高脂血癥也常被無視，應(yīng)常規(guī)作血脂分析這類病人應(yīng)防止用TPN，停用誘發(fā)高血脂藥物。嚴(yán)重者應(yīng)通過血漿置換，血脂別離器和血濾治療控制血脂。小劑量胰島素和肝素也促進(jìn)血脂代謝降低血粘度33整理課件2.代謝功能紊亂糾正腹腔和腹膜后大量滲出導(dǎo)致血液濃縮和血粘度增加三高三低a.高鈉、高氯、高血糖----高滲狀態(tài)b.

低磷、低鎂、低鈣-------神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙34整理課件應(yīng)在CVP和肺A楔壓〔PAWP〕指導(dǎo)下擴(kuò)容治療適當(dāng)增加膠體，防止或減輕組織低灌注引起器官功能損害35整理課件3、合理營養(yǎng)支持禁食和靜脈補(bǔ)液是SAP早期治療最根本措施，正確處理營養(yǎng)支持與胰腺“休息療法〞

早期應(yīng)盡量使用蛋白制品，腸功能恢復(fù)后盡早應(yīng)用空腸營養(yǎng)36整理課件人體免疫力75%位于胃腸道，EN是一種很好免疫調(diào)節(jié)劑提供總熱量20%的EN就可防止腸道屏障功能破壞和菌種易位37整理課件生命體征根本穩(wěn)定腸道可耐受選擇適宜EN制劑

早期EN應(yīng)用原那么38整理課件注意應(yīng)控制好血糖應(yīng)控制甘油三脂在<5mmol/L平安范圍推薦使用低脂MCT/LCT脂肪酸39整理課件急性胰腺炎原屬無菌性炎癥臨床資料提示

8%-10%輕型急性胰腺炎和40-70%SAP繼發(fā)胰腺感染

死亡病例80%死因與胰腺感染有關(guān)

4.感染防治40整理課件開始多為G〔-〕桿菌SAP多為混合感染需氧菌、厭氧菌、甚至真菌感染41整理課件抗菌素應(yīng)用常分為二個階段第一階段經(jīng)驗用藥第二階段針對性用藥42整理課件注意1、用能透血胰屏障抗菌素喹諾酮類頭孢三代泰能甲硝唑

疑心真菌感染，盡快用抗真菌藥物43整理課件1、

無胰腺感染的病人，感染源已得到控制，抗菌藥物多用一周左右2、

SAP病人，伴胰源性腹腔感染和免疫功能↓

多需用較長時間抗菌素撤停標(biāo)準(zhǔn)和時機(jī)44整理課件T和WBC正常3d以上CT提示胰腺壞死感染灶已根本消除腹腔灌洗引流通暢注意停藥時應(yīng)留取標(biāo)本培養(yǎng)，如感染復(fù)發(fā)再恢復(fù)治療45整理課件五．1、90年代后治療觀念的改變，SAP病死率↓，易產(chǎn)生“手術(shù)治療效果不好〞錯覺，以致一些有手術(shù)指征病人失去最正確手術(shù)時機(jī)五.治療策略認(rèn)識和面臨問題46整理課件2、在SAP治療中，如何選擇和處理好內(nèi)鏡治療腹腔鏡治療和放射介入治療，灌冼技術(shù)與手術(shù)治療關(guān)系還需進(jìn)一步探索。47整理課件