醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更注冊申請審核表

PAGEPAGE6醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。封面、表1－2由申請人填寫，表3－4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫?？缡　⒆灾螀^(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！跋嗥币宦捎媒诙缑夤谡姘肷碚?。10.申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匠名稱、登記號、地址及郵政編碼。11.填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)級別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更注冊事項(xiàng)變更注冊理由申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：印章年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見負(fù)責(zé)人：印章年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：類別：擬聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日PAGEPAGE7衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表（示范文本）姓名：張三醫(yī)師資格級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床醫(yī)師資格證書編碼：200545110450122197807082604原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：110450000025395新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：2006年10月18日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。封面、表1－2由申請人填寫，表3－4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匠名稱、登記號、地址及郵政編碼。11.填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12.如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名張三性別男貼近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民族漢族學(xué)歷本科所學(xué)系、專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)家庭地址及郵政編碼南寧市桃源路78號530021專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格主治醫(yī)師身份證號執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號名稱：南寧市示范性醫(yī)院登記號：49918823245032711A1001原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址南寧市桃源路78號郵政編碼530021原執(zhí)業(yè)類別臨床原執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間2000年12月18日獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間2005何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人1999.2－2004.12南寧市示范性醫(yī)院醫(yī)師李紅2005.1-2006.9南寧市示范性醫(yī)院主治醫(yī)師張強(qiáng)2006.10至今南寧市計劃診所主治醫(yī)師李偉身體和健康狀況健康其他要說明的問題無申請人簽字：張三2006年10月18日擬變更注冊事項(xiàng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更,變更到南寧市計劃診所登記號:49918823245032711A1005地址:南寧市桃源路32號郵編:530021變更注冊理由工作變動。申請人簽字：張三2006年10月18日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見同意變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。印章負(fù)責(zé)人：陳經(jīng)2006年10月25日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見同意變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。印章負(fù)責(zé)人：周文偉2006年10月30日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別：臨床擬聘用的科目：內(nèi)科印章負(fù)責(zé)人：付全2006年11月8日擬