兒科規(guī)培操作：胸腔穿刺

胸腔穿刺胸腔穿刺的適應(yīng)癥1.診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)；2.大量胸腔積液或積氣，穿刺抽液或抽氣，減輕對(duì)肺臟的壓迫；3.抽吸排膿，治療胸膜腔感染，并可做病原學(xué)鑒定；4.胸膜腔內(nèi)注射藥物。胸腔穿刺的禁忌癥無絕對(duì)禁忌證。多臟器功能衰竭者、出血性疾病、有出血傾向及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者應(yīng)謹(jǐn)慎操作。明確有無胸腔穿刺的適應(yīng)癥和禁忌癥溝通說明胸腔穿刺的必要性1、診斷需要2、治療需要說明胸腔穿刺的風(fēng)險(xiǎn)性1、出血、損傷、感染、失敗2、并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施等告知大致過程，簽署醫(yī)患溝通及胸腔穿刺同意書操作室準(zhǔn)備

清潔消毒

器械準(zhǔn)備

物品及器械：一次性滅菌胸穿包（內(nèi)有接橡皮管的胸腔穿刺針2根、洞巾、紗布、

血管鉗）外觀，審核消毒日期，外包裝有無破損、漏氣。皮膚消毒劑、滅菌棉簽，膠布，5ml、50ml注射器各1個(gè)，2%利多卡因1支、滅菌手套2副，無菌試管若干，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶及搶救藥品。

操作前洗手，帶口罩、帽子患兒準(zhǔn)備1、了解受試者的一般情況。向患兒和/或委托人交代胸腔穿刺的目的、可能出現(xiàn)的

意外情況及常見并發(fā)癥，詢問有無藥物過敏史，消除顧慮，簽署知情同意書。2、核對(duì)確認(rèn)受試者姓名。安撫患兒，消除其緊張情緒。煩躁不安及不合作者，可于術(shù)

前半小時(shí)肌注魯米那或水合氯醛灌腸。囑咐患兒在操作過程中，避免深呼吸和咳

嗽，術(shù)前盡量排痰，如有任何不適及時(shí)提出。3、術(shù)前測(cè)量血壓、脈搏。4、將患兒送到經(jīng)過消毒的治療室。一般準(zhǔn)備兒童懼怕疼痛，術(shù)前和術(shù)中恐懼心理較明顯，容易引起生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，常難以配合，給操作帶來困難。兒童在進(jìn)行胸腔穿刺時(shí)予術(shù)前和術(shù)中心理干預(yù)能使患兒更好的配合，保證操作順利完成，減少或減輕術(shù)后并發(fā)癥。一般準(zhǔn)備—術(shù)前心理干預(yù)體位：

①年長兒：囑患者取坐位面向椅背，騎坐在椅子上，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部或

抱頭。

②嬰幼兒：助手坐在椅子上，將患兒面向自己抱坐在腿上，使患兒稍前傾，背部暴露并略突出。一手將患側(cè)手臂固定在頭頂，另一手固定患兒腰臀部，使其身體盡量保持不動(dòng)。操作方法簡介穿刺點(diǎn)選擇：

①胸腔積液時(shí)應(yīng)根據(jù)胸片、B超顯像檢查結(jié)果，結(jié)合叩診確定。一般在叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行。常選：肩胛線或腋后線第7～9肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間；腋前線第5～6肋間為穿刺點(diǎn)。

②局灶性積液或包裹性積液時(shí)可結(jié)合X線及B超定位進(jìn)行穿刺。

③氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間偏外側(cè)或腋前線4～5肋間。操作方法簡介穿刺方法：1.消毒：分別用碘酒、酒精（或復(fù)合碘伏消毒棉簽）在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒3遍，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm，消毒范圍一遍比一遍小，不留空白。2.術(shù)者立于患兒患側(cè)，取胸穿包，再次確認(rèn)滅菌標(biāo)識(shí)及有效期。打開穿刺包（助手打開一層或一角），戴無菌手套，觀察滅菌指標(biāo)卡達(dá)標(biāo)準(zhǔn)色，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。3.局麻：用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻

醉，一手持紗布，另一手操作，每次進(jìn)針均應(yīng)回抽無血方可注藥。麻醉時(shí)注意事項(xiàng)：

①麻醉藥標(biāo)簽字面朝上，雙人核對(duì)麻醉藥名稱、濃度、有效期；②針頭勿與瓶口周

圍接觸；③注射前將氣泡排盡。操作方法簡介4.穿刺：檢查穿刺針，夾閉針尾膠管。術(shù)者左手食指與中指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針在穿刺點(diǎn)緩緩刺入，當(dāng)針體抵抗感突然消失時(shí)，表示已穿入胸腔，然后將50ml注射器與橡皮管接好，助手將血管鉗松開，并固定穿刺針，術(shù)者緩慢用力抽吸，即可有液體流出或抽出氣體。針筒抽滿后助手再夾住橡皮管，取下注射器，排掉液（氣）

體，注意要隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。如此反復(fù)進(jìn)行。如回抽見血液，應(yīng)

出3～5ml，放置后觀察是否凝固，如凝固則是誤穿入血管，不凝固則是血性胸水

或胸腔積血。抽液或氣量視病情及需要而定，記錄抽出液體或氣體量。如需化驗(yàn)或

培養(yǎng)，用無菌試管接標(biāo)本。操作方法簡介5.特殊要求：如需向胸腔內(nèi)注藥，在抽液結(jié)束后，用注射器抽取藥液，接胸穿針，回

抽少量胸水稀釋后緩慢注入胸腔。

6.術(shù)后處理：抽液完畢，拔出胸穿針，再次消毒進(jìn)針部位，覆蓋無菌紗布，膠布固定，

用手掌按壓片刻，無出血等不良反應(yīng)后，送回病房。7.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，需密切觀察反應(yīng)，注意有無并發(fā)癥，如氣胸、血胸、復(fù)張性肺水腫等。8.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。清潔器械及操作場(chǎng)所。

9.做好穿刺操作記錄。操作方法簡介1.操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮2.抽液（氣）過程中要固定好患兒及穿刺針。進(jìn)針勿過深，防止刺傷肺臟。穿刺過程

中要嚴(yán)密觀察患兒變化，一旦出現(xiàn)刺激性劇咳或極度煩躁、大汗、蒼白、呼吸困難

等虛脫現(xiàn)象或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰及抽出鮮血等，均應(yīng)立即停止抽氣放液，將患兒平臥，必要時(shí)予皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml，并進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3.如抽不出液體或氣體時(shí)，可將針緩慢進(jìn)或退0.5～1cm，或改變針頭方向再抽，并復(fù)核診斷是否正確。注意事項(xiàng)4.一次抽液不應(yīng)過多、過快，避免發(fā)生復(fù)張性肺水腫。診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml（小兒一般首次不超過500ml，以后每次不超過800ml,嬰兒酌減，以防發(fā)生縱隔擺動(dòng)等意外）；減壓抽氣，首次不超過1000ml,以后每次不超過1200ml；如為膿胸，每次應(yīng)盡量抽盡膿液。檢查瘤細(xì)胞至少需要100ml胸水，并應(yīng)立即送檢以免細(xì)胞自溶。

5.嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

6.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

注意事項(xiàng)7.惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500～1200ml后，將藥物加生理鹽水20～30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2～3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2～4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。8.注意保暖，并及時(shí)將標(biāo)本送檢。注意事項(xiàng)1.胸膜過敏反應(yīng)：有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等，是患者胸膜受刺激引起副交感神經(jīng)反射所致。應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。2.氣胸：系針頭后皮管未夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。處理按氣胸多少加

以處理。由于皮管未夾緊而漏入空氣，應(yīng)盡量抽出；因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理。3.血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動(dòng)靜脈所致，有時(shí)原因不明。處理①如抽水過程中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停止抽胸水。②向患側(cè)臥。③觀察血壓、脈搏Q1～2h，如4