功能失調(diào)性子宮出血診治中常見的困惑與誤區(qū)

功能失調(diào)性子宮出血診治中常見的困惑與誤區(qū)

功能障礙子宮出血（以下簡(jiǎn)稱功血）是婦科疾病的常見病。指非傳統(tǒng)概念的器質(zhì)性病變引起的子宮出血。近年來,隨著婦科內(nèi)分泌研究的進(jìn)展,對(duì)月經(jīng)的調(diào)節(jié)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。對(duì)功能性子宮出血診治的要點(diǎn)是:(1)正確的診斷(異常出血的鑒別診斷、合理必要的檢查項(xiàng)目)。(2)合理有效的止血。(3)止血后治療方案的選擇。以上3點(diǎn)看似簡(jiǎn)單,但是在臨床上能做到“合理”、“正確”、“恰當(dāng)”,仍存在不少問題?，F(xiàn)就在功血診治中常見的困惑與誤區(qū)進(jìn)行討論分析,希望對(duì)臨床醫(yī)生有所幫助。1殖道和聯(lián)系性疾病功能失調(diào)性子宮出血的診斷是排除法,即首先要排除各種生殖道和全身性的其他疾病,如生殖道腫瘤、炎癥、損傷及血液病等;此外,還應(yīng)排除妊娠相關(guān)問題及醫(yī)源性出血。以下擬對(duì)進(jìn)行出血原因的鑒別診斷過程中常見的幾個(gè)問題進(jìn)行討論。1.1妊娠早期不符出血功血患者的月經(jīng)常常不規(guī)則,但不規(guī)則的“月經(jīng)”不一定是功血。正確詢問和分析末次月經(jīng)史對(duì)功血的鑒別診斷很重要,尤其對(duì)排除妊娠相關(guān)問題尤為重要。有些妊娠早期不規(guī)則出血使停經(jīng)史顯得很不明確,常常誤診為功血,所以一定要仔細(xì)詢問末次出血的時(shí)間和特點(diǎn)。不僅如此,還要仔細(xì)詢問前次出血的時(shí)間和特點(diǎn),出血量與以往的月經(jīng)是否相同,以鑒定哪次是真正的末次月經(jīng),從而正確判斷是功血還是妊娠早期不規(guī)則出血。當(dāng)然,性生活史、避孕史以及妊娠試驗(yàn)將有助于最后確診。1.2對(duì)于新生兒的血壓病,一般可先在其陰道檢查青春期功血是婦科門診的常見病,因絕大多數(shù)為未婚,無性生活史,一般不方便做盆腔內(nèi)診,往往直接用內(nèi)分泌藥物止血。對(duì)那些長(zhǎng)期淋漓出血而反復(fù)用孕激素撤退法不能完全止血的患者,在排除血液系統(tǒng)疾病后應(yīng)考慮做陰道檢查,不要一味姑息下去,因?yàn)橛锌赡苁菍m頸或陰道的贅生物甚至惡性腫瘤。通常未婚女子宮頸或陰道的腫瘤通過肛診和經(jīng)腹部超聲往往不易發(fā)現(xiàn)。1.3術(shù)后隨訪和檢查盆腔超聲在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用是婦產(chǎn)科疾病診斷學(xué)上的劃時(shí)代進(jìn)步,它能無創(chuàng)地看到盆腔里的器官和腫物的位置、大小和內(nèi)部質(zhì)地,也是唯一的無創(chuàng)地了解宮腔內(nèi)情況的檢查方法。功血患者進(jìn)行盆腔超聲檢查的目的是希望除外盆腔的器質(zhì)性疾病。這種檢查有助于查出子宮外的占位病變和妊娠相關(guān)問題,但對(duì)于與出血關(guān)系更密切的宮腔和子宮內(nèi)膜病變卻常常愛莫能助。這是因?yàn)楫?dāng)出血時(shí),宮腔內(nèi)會(huì)有血或血塊,由于血或血塊與子宮間界面密度的反差會(huì)在超聲圖像上反射出強(qiáng)回聲光團(tuán)或不規(guī)則回聲,極易誤診為宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變,進(jìn)而錯(cuò)誤地、過于積極地作出立即刮宮的決策。事實(shí)證明,在這種情況下所作診刮的結(jié)果絕大多數(shù)未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。其結(jié)果,導(dǎo)致了一次過度治療。為使每項(xiàng)檢查發(fā)揮其真正診斷價(jià)值,避免濫用,建議對(duì)正在有出血的患者行盆腔超聲檢查時(shí)應(yīng)考慮以下幾點(diǎn):(1)若病史或其他輔助檢查不支持妊娠相關(guān)問題或?qū)m腔內(nèi)器質(zhì)性病變,盆腔超聲檢查不是出血患者的首選。可待血止后進(jìn)行,以排除盆腔其他病變。若經(jīng)內(nèi)分泌方法不能止血,應(yīng)參考盆腔超聲的檢查結(jié)果行診斷性刮宮。(2)若出血患者的盆腔超聲檢查結(jié)果報(bào)告了宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)或不規(guī)則回聲,應(yīng)仔細(xì)詢問超聲檢查時(shí)是否正在出血。如果是正值出血,可不急于行刮宮術(shù),先用藥物止血,止血不成功再考慮刮宮。1.4prl的測(cè)定臨床上實(shí)施的各種檢查目的是為診斷和治療作出臨床決策提供有價(jià)值的依據(jù)。性激素測(cè)定對(duì)一些生殖內(nèi)分泌疾病的診斷和鑒別診斷有十分重要的意義,主要用于閉經(jīng)的診斷,當(dāng)雌二醇(E2)低下時(shí),進(jìn)行卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、泌乳素(PRL)的測(cè)定是為對(duì)閉經(jīng)的原因作出診斷,是卵巢性閉經(jīng)(FSH、LH升高)還是下丘腦-垂體性閉經(jīng)(FSH、LH正常或低下),或是有高泌乳素血癥(PRL升高),作出閉經(jīng)的診斷是為了判斷預(yù)后和決定治療方案。若臨床有高雄激素表現(xiàn)可測(cè)定血睪酮(T)水平以排除是否有引起高雄激素血癥的其他疾病如腎上腺疾病或分泌雄激素的腫瘤等。不是任何月經(jīng)不調(diào)患者都必需測(cè)定性激素6項(xiàng)[E2、孕酮(P)、LH、FSH、PRL、T]。絕大多數(shù)功血有卵泡發(fā)育,只是無排卵,因此不缺雌激素,只缺孕激素。對(duì)功血患者的性激素6項(xiàng)測(cè)定結(jié)果一般是除孕激素低下外,其他5項(xiàng)常常在正常范圍。而孕激素低下正是意料之中的,無須測(cè)定也知道。如此分析,對(duì)已明確的功血患者行性激素6項(xiàng)測(cè)定不能為臨床診斷和治療提供更有價(jià)值的信息,反而造成不必要的花費(fèi),因此不應(yīng)當(dāng)是功血的檢查常規(guī)。2血采血方法中的問題功血止血包括手術(shù)止血和藥物止血兩方面。當(dāng)需要排除宮腔器質(zhì)性病因時(shí)應(yīng)采用手術(shù)(刮宮)方法,以達(dá)到止血和獲得病理診斷的目的。但臨床上大多數(shù)功血不需要刮宮,可以用藥物止血。常用的內(nèi)分泌藥物止血方法有3種:孕激素內(nèi)膜脫落法、雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法及內(nèi)膜萎縮法?！敖^經(jīng)過渡期功血首選刮宮”是在功血止血方法方面常見的問題之一。首先,明確選擇刮宮的目的是什么。刮宮是止血的一種手段,是一種不得已而采取的手段。若僅僅為了止血,刮宮不是唯一,更不是止血方法的首選。刮宮的首要目的是除外器質(zhì)性病因:這應(yīng)當(dāng)是決定實(shí)施刮宮最有意義的理由。對(duì)出血的患者除外器質(zhì)性病因是很重要的,但絕對(duì)不能草木皆兵。事實(shí)上,對(duì)診刮結(jié)果的研究表明,近90%的出血原因是非器質(zhì)性的。只有當(dāng)需要排除以下問題時(shí),實(shí)施刮宮是有意義的:除外妊娠相關(guān)問題,除外子宮良、惡性器質(zhì)性疾病。若既往病史、婦科檢查及盆腔超聲結(jié)果沒有提供任何器質(zhì)性疾病的證據(jù)或疑問,大可不必首選刮宮止血。先用內(nèi)分泌藥物止血,正確的內(nèi)分泌藥物方法不能完全止血時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮診斷性刮宮?？砂匆韵略瓌t選擇止血方案:無嚴(yán)重貧血者用孕激素撤退(藥物刮宮),用法見本期有關(guān)文章;貧血嚴(yán)重或較嚴(yán)重者用內(nèi)膜萎縮法,如對(duì)無高血壓不吸煙的婦女可用口服避孕藥每日2~3片,血止后可酌情減至每日1片維持,待貧血糾正后停藥撤血。3不同原因治療的策略為避免再次發(fā)生功血,對(duì)功血患者血止后制定合理的調(diào)經(jīng)方案是非常重要的。止血后的治療策略主要包括調(diào)整周期和減少出血。調(diào)整周期的方案有周期性孕激素撤退、誘導(dǎo)排卵(有生育要求者)或口服避孕藥(有避孕要求或需要同時(shí)治療高雄激素血癥者),可根據(jù)患者的病情和愿望分別選擇不同的治療方案。在止血后的治療策略方面的常見困惑有以下幾種。3.1激素是每正常培養(yǎng)的激素常見的觀點(diǎn)是“黃體酮不能長(zhǎng)期用,總用會(huì)產(chǎn)生依賴,以后不用黃體酮就不能來月經(jīng)。”顯然,這種觀點(diǎn)表明對(duì)孕激素在月經(jīng)周期中的作用還不清楚。黃體酮是一種孕激素。孕激素是在月經(jīng)周期中排卵后由黃體分泌的。孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化。若沒有受孕,黃體萎縮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜缺血壞死后脫落形成月經(jīng)。因此,孕激素是每個(gè)婦女每次正常月經(jīng)必需的激素。沒有孕激素的周期是無排卵的,所以無排卵功血是孕激素缺乏的疾病,當(dāng)然應(yīng)當(dāng)用孕激素來調(diào)節(jié)。再者,眾所周知,長(zhǎng)期缺乏孕激素,會(huì)增加發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn),因此對(duì)缺乏孕激素的功血患者用孕激素治療無疑是一種保護(hù)。既然孕激素是每個(gè)婦女每次正常月經(jīng)必需的激素,也就不存在“依賴”和“發(fā)胖”的問題了。不是“依賴”,而是需要!而且這種需要是每個(gè)月的需要,不是一勞永逸的。只要哪個(gè)月沒有排卵,就是缺乏孕激素,就需要應(yīng)用黃體酮。3.2激素水平相對(duì)偏高正如前面闡述,無排卵型功血是孕激素缺乏的疾病,只缺孕激素,不缺雌激素,甚至有些患者雌激素水平相對(duì)偏高。若有雌激素缺乏,則不能使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)為閉經(jīng),而不是出血,更不會(huì)是大量出血。因此,對(duì)功血患者的調(diào)經(jīng)不一定要用人工周期(即雌、孕激素周期序貫)。3.3是否濫用促排卵藥物的影響雖然無排卵型功血是因無排卵而發(fā)生的,誘