兩種黃體支持方法對(duì)體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠結(jié)局的影響

兩種黃體支持方法對(duì)體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠結(jié)局的影響

在體外受精或胚胎移植（ivf-et）中，促性腺激素（gnrh-a）可用于釋放激素激生素，改善了卵長和卵型發(fā)育，并影響了黃帝的功能。取卵過程中卵泡抽吸會(huì)降低黃體期的激素水平,導(dǎo)致黃體功能不足,妊娠率下降以及流產(chǎn)率增加,因此黃體支持成為輔助生殖技術(shù)的常規(guī)治療。目前黃體支持藥物的種類、劑量、用藥途徑及使用時(shí)間尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。激素替代周期行凍融胚胎移植(frozenembrotransfer,FET)因其方便簡單,子宮內(nèi)膜容受性好、相對(duì)較高的妊娠率也獲得了廣泛的應(yīng)用,但是激素替代周期完全沒有自身黃體功能,因此足量的黃體支持直接關(guān)系到最終助孕的成功與否。在本中心,因地域、藥物種類及傳統(tǒng)觀念的影響,多以黃體酮針劑為主,近來逐漸接受多種黃體酮制劑的應(yīng)用。陰道緩釋凝膠制劑因其方便、簡單、有效,被越來越多的患者接受。故本研究采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),對(duì)比黃體酮陰道緩釋凝膠及黃體酮針劑的療效,為以后的用藥選擇提供更加切實(shí)有效的支持。1對(duì)象和方法1.1卵方案助孕治療組患者的年齡和妊娠年齡分布隨機(jī)選擇2012年1~6月在我院生殖中心接受新鮮周期控制性促排卵方案助孕治療的120例患者,年齡為25~39歲,不孕年限1~10年;隨機(jī)選擇2011年6~12月在我院行凍融胚胎激素替代方案的120例患者,年齡為25~39歲,不孕年限1~10年。1.2方法1.2.1引物用量及用量采用經(jīng)典GnRH激動(dòng)劑長方案,在上一月經(jīng)周期的黃體中期(排卵后第7天)肌內(nèi)注射曲普瑞林(商品名:達(dá)菲林,益普生法國生物技術(shù)公司)0.70~0.75mg,注射后第14天抽血查激素水平及B超監(jiān)測降調(diào)節(jié)情況。當(dāng)達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(即E2<180pmol/L,LH<5U/L,內(nèi)膜<5mm,B超測卵泡直徑<8mm)時(shí),開始皮下注射重組人促卵泡激素[商品名:果納芬(Gonal-F),瑞士Serono]150~225U/d,根據(jù)B超監(jiān)測卵泡大小及激素情況調(diào)整果納芬劑量。當(dāng)B超顯示有1~2個(gè)卵泡直徑>18mm時(shí),肌內(nèi)注射絨促性素(HCG)5000~10000U,34~36小時(shí)后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。取卵后進(jìn)行常規(guī)IVF或卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI),并于取卵日當(dāng)天開始補(bǔ)充黃體酮,取卵72小時(shí)后移植卵裂期胚胎。移植后2周查血β-HCG,血β-HCG陽性后2周做B超檢查,見到宮腔內(nèi)妊娠囊有胎心搏動(dòng)為臨床妊娠。1.2.2補(bǔ)充黃體酮以月經(jīng)第3天開始口服戊酸雌二醇(商品名:補(bǔ)佳樂)2mg,每日2次,口服6天后改為3mg,每日2次,直至月經(jīng)第12天左右B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度,當(dāng)厚度達(dá)到8~10mm時(shí),開始補(bǔ)充黃體酮。1.2.3黃體酮陰道緩釋凝膠新鮮周期患者隨機(jī)分成兩組。在取卵日后,按1周為標(biāo)準(zhǔn),前1周的患者全部用黃體酮針劑,下1周則全部用黃體酮陰道緩釋凝膠,以此類推至收集到足夠的病例數(shù)。A1組給予黃體酮陰道緩釋凝膠(商品名:雪諾同?8%,默克雪蘭諾公司)90mg,陰道給藥,每日1次,若妊娠則連續(xù)用藥至移植后60天;B1組給予黃體酮針劑60mg,肌內(nèi)注射,每日1次。若妊娠持續(xù)給藥至移植后42天,再減量至40mg/d持續(xù)1周,再減量至20mg/d持續(xù)至移植60天。凍融胚胎激素替代周期隨機(jī)分為兩組:A2組,給予黃體酮陰道緩釋凝膠90mg,陰道給藥,每日1次;B2組給予黃體酮針劑60mg,肌內(nèi)注射,每日1次,連續(xù)用藥至移植后60天。1.3統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS11.0軟件,采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1體酮針劑一國A1組有2例出現(xiàn)陰道炎反應(yīng),后改為黃體酮針劑治療;B1組有1例出現(xiàn)黃體酮針劑過敏改為黃體酮緩釋陰道凝膠,4例出現(xiàn)臀部硬結(jié)。A2組因2例陰道炎反應(yīng),改為黃體酮針劑,B2組因3例出現(xiàn)臀部紅腫,改為黃體酮緩釋陰道凝膠。為避免統(tǒng)計(jì)偏差,將因副反應(yīng)中途更改黃體支持方法的病例剔除。2.2兩組臨床妊娠率、多胎妊娠率和體外移動(dòng)率比較由表1可見,A1和B1兩組平均年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、果納芬用量、卵巢刺激天數(shù)、獲卵數(shù)和移植胚胎數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A1和B1兩組臨床妊娠率、多胎妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率及胚胎著床率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.3兩組患者妊娠和妊娠率比較A2和B2兩組的年齡、不孕年限、內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、胚胎著床率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、異位妊娠率和早期流產(chǎn)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。3陰道給藥的安全性在輔助生殖技術(shù)中,常常使用HCG或孕激素支持黃體功能,因HCG有增加卵巢刺激綜合征的危險(xiǎn),因此孕激素使用更多。黃體支持要求使用天然孕激素,以減少對(duì)胎兒的影響。天然孕激素的給藥途徑有肌內(nèi)注射、口服和陰道給藥,黃體酮針劑在國內(nèi)應(yīng)用最廣泛,療效已被公認(rèn),但針劑為油性,需肌內(nèi)注射,疼痛明顯,而且可能引起局部嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng),從而影響藥物吸收,降低療效。Elena等研究提示,陰道給藥黃體酮與肌內(nèi)注射黃體酮比較,患者的胚胎著床率、臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國內(nèi)陰道劑型有凝膠和膠囊,由于均來自天然植物,易于吸收,無肝臟首過代謝,利用子宮首過效應(yīng),在子宮局部產(chǎn)生較高的濃度,血中黃體酮濃度較低,減少系統(tǒng)性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。黃體酮的局部作用對(duì)抑制子宮收縮有一定效果,多項(xiàng)研究顯示黃體酮陰道緩釋凝膠較其他用藥可以獲得更高的臨床妊娠率和著床率,同時(shí)耐受性及易接受性更好。國內(nèi)龔斐等研究也顯示,黃體酮陰道用藥較黃體酮針劑可以獲得更好的臨床效果,提高著床率和臨床妊娠率,減少早期流產(chǎn)。本研究結(jié)果顯示,兩種黃體支持方法無論在新鮮周期控制性促排卵方案還是凍融胚胎激素替代方案中所獲得的臨床妊娠率、多胎妊娠率及早期流產(chǎn)率無明顯差異。在凍融胚胎激素替代方案患者中陰道用黃體酮陰道緩釋凝膠似乎有更好的臨床結(jié)局,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,還需要更大的樣本量研究。凍融胚胎激素替代方案比新鮮周期控制性促排卵方案評(píng)估黃體支持的干擾因素較少,研究結(jié)