2022ESCERS肺動脈高壓診斷和治療指南（第一部分）

2022ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南（第一部分）

8.1.定義、預(yù)后和病理生理學(xué)

在左心疾?。↙HD）患者中，經(jīng)常出現(xiàn)PH和RV功能不全并與死

亡率增高相關(guān)。47這包括HFrEF、HFmrEF或HFpEF、左側(cè)瓣膜性心臟

病以及導(dǎo)致毛細血管后PH的先天性/獲得性心血管疾病的HF患者。

13,631-635可以說，PH-LHD是最普遍的PH形式，占病例的65-

80%o47

與PH的一般定義一致，PH-LHD的定義是mPAP>20mmHg和

PAWP>15mmHg0在毛細血管后PH的這種血流動力學(xué)條件下，獨立

的毛細血管后肺動脈高壓（IpcPH）由PVR<2WU定義，毛細血管前

后聯(lián)合肺動脈高壓（CpcPH）由PVR>2WU定義（表5）。舒張壓梯

度（DPG）（計算為dPAP和PAWP之間的差異）不再用于區(qū)分IpcPH

和CpcPH,因為關(guān)于LHD預(yù)后的數(shù)據(jù)存在矛盾。142

在整個LHD范圍內(nèi),PAP和PVR的增加與疾病負擔(dān)的增加和較差

的結(jié)局相關(guān)。13,631,633,635在一項大型患者隊列中—主要是毛細

血管后PH——PVR>2.2WU與不良結(jié)局相關(guān)并被認為是異常的。13

然而，即使在這一LHD和CpcPH患者亞組中，隨著PVR的進行性升

高，死亡風(fēng)險也會增高。在晚期HFrEF患者和在HFpEF或瓣膜性心臟病

患者中，PVR>5WU可提供額外的預(yù)后信息，并被認為具有臨床意義。

142,450,631-639升高的PVR似乎還與特殊情況下的生存率降低有

關(guān)，例如在接受干預(yù)以糾正瓣膜性心臟病、634心臟移植、142、633或

LVAD植入的患者中。142,637根據(jù)可用數(shù)據(jù)，PVR>5WU可能表明

存在嚴重的毛細血管前成分，其存在可能促使醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至PH中心

進行專門護理。

LHD患者的PH患病率難以評估，取決于診斷測試方法(UCG或有

創(chuàng)血流動力學(xué))、用于定義PH的臨界值和研究人群。觀察性研究表明，

HFrEF患者的PH患病率估計為40-72%,HFpEF患者為36-83%0

48,639-643當(dāng)PVR用于定義HF和毛細血管后PH患者的毛細血管

前成分時，約20-30%的患者被歸類為患有CpcPH047,644,645

在瓣膜性心臟病患者中，UCG檢查表明，高達65%的癥狀性主動脈瓣

狹窄患者存在PH,646-651雖然幾乎所有嚴重二尖瓣狹窄的患者都會發(fā)

生PH,652這也可見于大多數(shù)具有明顯退行性或功能性二尖瓣關(guān)閉不全

的患者。

PH-LHD的病理生理學(xué)綜合了幾種機制(圖11):(1)LV充盈壓

力的初始被動增加和反向傳輸?shù)椒窝h(huán)；(2)PA內(nèi)皮功能障礙(包括血管

收縮)；(3)血管重塑(可能發(fā)生在小靜脈和/或小動脈中)；(4)RV擴

張/功能障礙和功能性TR;653-656和(5)RV-PA耦聯(lián)改變。656,657

CpcPH與IpcPH的血流動力學(xué)特征和升高的PVR反映了肺血管異

常，這會促進RV后負荷增加。在PH-LHD患者中，導(dǎo)致RV功能障礙

很常見，并且與預(yù)后不良相關(guān)。在HFpEF患者中，可能通過不同的機制

發(fā)生RV功能障礙(圖S1),隨著時間的推移，已經(jīng)觀察到右心室功能惡

化，但左心室收縮功能沒有惡化，右心室功能不全的患病率和發(fā)病率都是

死亡率的預(yù)測因子。658

心衰/心肌病-瓣膜性心臟病“

HFrEFHFmrEFHFpEFIAorticvahrcMitralvake

EF￡40%EF41-49%EF之$0%1StcnowVRcgurgitition

不同程度的肺充血、血管收縮、血管市構(gòu),

5反”■充血.重構(gòu).右心勞損.

LAdysfunctionK?ocon$tncuon除nousArteriohfRV^function

NoPHIpcPHCpcPH*

領(lǐng)ESCGERS」

圖11.與左心疾病相關(guān)的肺動脈高壓（第2組）的病理生理學(xué)。

CpcPH=毛細血管前后聯(lián)合肺動脈高壓;HFmrEF=射血分數(shù)輕度降低的

心衰；HFpEF=射血分數(shù)保留的心衰；HFrEF=射血分數(shù)降低的心衰；

IpcPH4JH立的毛細血管后肺動脈高壓；LA=左心房；LHD=左心疾病;

RV=右心室；PA=肺動脈；PH=肺動脈高壓。

aCpcPH定義為毛細血管后PH和PVR>2WU;PVR>5WU可能

被認為存在嚴重的毛細血管前成分。

LHD患者發(fā)生PH也可能是由于其他原因包括未檢出的慢性血栓

栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或PAH0此外，COPD和睡眠呼吸暫停等

呼吸系統(tǒng)合并癥在LHD患者中也很常見，可能導(dǎo)致PH并影響預(yù)后。

HFpEF和與HFpEF相關(guān)的PH患者75,76也可能出現(xiàn)一氧化碳的肺擴

散能力（DLCO）降低，這是預(yù)后的獨立預(yù)測因素。75

8.2.診斷

在LHD患者中，PH的癥狀（例如勞力性呼吸困難）和體征（例如

外周水腫）經(jīng)常與潛在的左心疾病重疊，并且大多是非特異性的。然而，

雖然肺充血或胸腔積液表明LHD是PH的根本原因，但其他特征可能表

明存在相關(guān)的PH（參見第5.1.1節(jié)）。

包括BNP/NT-proBNP.ECG和UCG在內(nèi)的常規(guī)診斷測試可能顯示

潛在LHD的跡象，但也可能表明PH0雖然BNP/NT-proBNP不能區(qū)

分左側(cè)或右側(cè)HF,但ECG檢查結(jié)果（如電軸右偏或RV勞損）可能表明

LHD患者存在PH0UCG可以診斷HFrEF和HFpEF;識別特定的心臟狀

況，包括充盈模式受限的情況；并診斷其他瓣膜性心臟??；它還可以檢出

升高的sPAP和PH的其他特征（RA面積、PA擴大、RV/LV比、LV

離心指數(shù)、形成心尖的RV），從而得出PH的UCG概率（見第5.1.5節(jié)）0

逐步的綜合UCG評分可以區(qū)分毛細血管前還是毛細血管后PH,并預(yù)測

LHD患者的肺血管病變（PVD）0659、660可以從進一步的測試中收

集額外的信息，包括生物標(biāo)志物、RV功能障礙的影像衍生標(biāo)志物和CPET

衍生的變量。142

鑒于LHD患者心肺血流動力學(xué)的復(fù)雜性和可變性，區(qū)分毛細血管后

與毛細血管前PH以及PH-LHD與其他形式PH的診斷可能具有挑戰(zhàn)

性。評估疑似PH-LHD的診斷線索包括：（1）潛在LHD的診斷和控制；

（2）PH和患者表型的評估；（3）有指征時進行有創(chuàng)血流動力學(xué)評估。

8.2.1.潛在左心疾病的診斷和控制

疑似PH-LHD的患者會有明確的LHD診斷，例如HFrEF/HFmrEF、

HFpEF,瓣膜性心臟病和/或先天性心臟?。–HD）。與HFpEF相關(guān)的

PH與其他形式的PH（例如PAH、CTEPH）之間的區(qū)別可能具有挑戰(zhàn)

性，特別是考慮到真實世界PAH人群中心血管合并癥的負擔(dān)增加時。

142,293,450,661在這種情況下經(jīng)過驗證的診斷HFpEF（HFA-PEFF,

H2FPEF）的評分16,662,663可能有助于作為PH的潛在疾病將其檢

測，并應(yīng)確定是否存在PAH或CTEPH的危險因素。應(yīng)進一步評估具有

主要RV勞損和/或PH跡象的患者。當(dāng)患者完全代償并處于臨床穩(wěn)定狀

態(tài)時，應(yīng)對患者進行評估或重新評估。

8.2.2.PH和患者表型的評估

LHD和疑似PH患者應(yīng)按照PH診斷策略進行評估（見第5節(jié)）。

這需要使用UCG、ECG和BNP/NT-proBNP水平等非侵入性診斷測試

和多模態(tài)方法來識別臨床特征。在存在輕度PH和明顯LHD的情況下，

可能不需要進一步測試。否則，應(yīng)通過V/Q掃描和肺功能檢查（PFT）

來排除CTEPH和嚴重的肺部疾病，并在選定的病例中考慮包括cMRI

在內(nèi)的額外心臟成像。對于表型分析，變量的組合可能有助于確定LHD

與PH其他原因（特別是HFpEF）的概率（表23）。PH-LHD很可能

存在于已知心臟病、多種心血管合并癥/危險因素、診斷時的AF和特定影

像學(xué)發(fā)現(xiàn)（左室肥大、左心房增大和左心房勞損）的情況下。盡管已經(jīng)提

出運動來發(fā)現(xiàn)但在這種情況下它不能診斷或分類需

UCGHFpEF,PH0

要結(jié)合臨床表現(xiàn)和表型來決定是否需要進一步的侵入性評估。

表23.患者表型和左心疾病作為肺動脈高壓原因的概率

特征PH-LHD不太可能中度可能性PH-LHD很可能

年齡<60歲60-70歲>70歲

肥胖、高血壓、無危險因素1-2個危險因素>2個危險因素

血脂異常、葡萄

糖不耐受糖尿

病

有已知的LHD無有有

既往心臟干預(yù)無無有

心房顫動無陣發(fā)性永久性持續(xù)性

結(jié)構(gòu)性心臟病無無有

ECG正?；騌V勞損羥度左室肥厚LBBB或LVH

UCG無LA擴張無LA擴張LA擴張（LAVI>34mV

Ee'<13二尖藥血渣<2級m?）、LVH、二尖罪血流

量>2級

CPET高VE/VCO2斜率，''E/VCO2斜率升VE/VCO2斜率輕度升高，

無EOV高，EOVEOV

cMRI左心無異常LVH,LA擴張（勞損或

LA/RA>1）

cMRI=心臟磁共振成像；CPETnL、肺運動測試；E/e=二尖瓣早期流入速

度與二尖瓣環(huán)舒張早期速度之比；EOV=運動振蕩通氣；LA=左心房；

LAVI=左房容積指數(shù)；1_888=左束支傳導(dǎo)阻滯；中口=左心疾?。籐VH=

左心室肥大尸H=肺動脈高壓下^1-1^口=與左心疾病相關(guān)的肺動脈高壓;

RA=右心房；RV=右心室；VE/VECO2=二氧化碳換氣當(dāng)量。

評估LHD作為PH原因的概率。該評估可能有助于決定哪些患者應(yīng)

接受全面檢查，包括有創(chuàng)血流動力學(xué)評估（見圖11和圖S2）。

8.2.3.血流動力學(xué)的侵入性評估

進行心導(dǎo)管檢查和有創(chuàng)評估心肺血流動力學(xué)的決定，應(yīng)取決于是否存

在UCG的中、高PH概率，并應(yīng)根據(jù)獲得相關(guān)信息以進行預(yù)測或管理的

需要確定。對于以LHD作為PH主要原因的患者，或已確定潛在LHD

和輕度PH的患者（表23），通常不需要對PH進行侵入性評估。LHD

中右心導(dǎo)管檢查（RHC）的適應(yīng)癥包括:（1）疑似PAH或CTEPH;

（2）疑似CpcPH具有嚴重的毛細血管前成分，進一步的信息將有助于表

型分析和治療決策（圖S2）;（3）晚期心衰及心臟移植評估。雖然一些血

流動力學(xué)指標(biāo)（mPAP、PVR、肺動脈順應(yīng)性［PAC］、跨肺壓梯度和舒張

壓梯度［DPG］）與PH-LHD的結(jié)果相關(guān)，142,632,635但可獲得的

PVR是最可靠和一致的數(shù)據(jù)。當(dāng)潛在LHD的管理已經(jīng)優(yōu)化并且患者處于

臨床穩(wěn)定狀態(tài)時，應(yīng)在有經(jīng)驗的中心進行侵入性評估。關(guān)于胸內(nèi)壓的呼吸

變化，所有壓力讀數(shù)都應(yīng)在呼氣末采取。

RHC期間的額外測試可能有助于區(qū)分PAH與HFpEF,18,23,

664-669并發(fā)現(xiàn)PH-LHD和靜息PAWP正常的高概率患者的LHD;

670-673在特定情況下，可以考慮運動測試和液體激發(fā)（參見第5.1.12

節(jié)）o當(dāng)受到全身靜脈回流增加的挑戰(zhàn)時，與LV舒張順應(yīng)性降低或心臟

瓣膜病相關(guān)的情況，可能與PAWP的快速增加相關(guān)。674雖然正常的上

限仍有爭議，142、143、665、667盡管基線時PAWP正常，但建議

將PAWP截點值>18mmHg作為確定HFpEF為PH的根本原因。

143雖然這可能有助于對PH進行分類，但此類檢測的治療后果仍有待確

定。

由于區(qū)分與HFpEF相關(guān)的嚴重PH和與心臟共病相關(guān)的IPAH具有挑

戰(zhàn)性，對于診斷不明確的患者，特別是那些具有顯著毛細血管前成分（例

如PVR>5WU）的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至PH中心進行個體化管理。

8.3.治療

管理PH-LHD的主要策略是優(yōu)化基礎(chǔ)心臟病的治療。然而，許多患

者存在從左側(cè)心臟病經(jīng)肺循環(huán)到慢性右心勞損（在休息或運動時）的病理

生理后果。47由于隨著時間推移，RV功能惡化與HFpEF的不良結(jié)局

相關(guān)，658故應(yīng)將保留RV功能作為一個重要的治療目標(biāo)。在因PH-LHD

導(dǎo)致體液潴留的情況下，利尿劑仍然是藥物治療的基石。

對于PH-LHD患者，使用批準(zhǔn)用于PAH的藥物的證據(jù)有限且相互

矛盾。某些藥物可能對此類患者產(chǎn)生不同的和潛在有害的影響，因此不是

PH-LHD的指征。各種左心疾病所致PH的管理策略描述如下。

8.3.1.與左心衰竭相關(guān)的肺動脈高壓

8.3.1.1.HFrEF

HFrEF或HFmrEF患者需要指南指導(dǎo)的治療，包括明確的藥物和介

入治療。27對于晚期HFrEF患者，植入左室輔助裝置（LVAD）可能會

顯著降低甚至使mPAP正?；?75,盡管并非所有患者都能做到這一

點，676并且在LVAD植入后，舒張壓梯度（DPG）增加會作為負面預(yù)后

因素出現(xiàn)。677關(guān)于PAH藥物，波生坦在與HFrEF相關(guān)的PH患者的

RCT中進行了評估，678顯示與安慰劑相比無效，反而不良事件增加，主

要與體液潴留有關(guān)。小型研究表明，西地那非可以改善PH和HFrEF的

血流動力學(xué)和運動能力，679-681，但缺乏RCT0

8.3.1.2.HFpEF

對于HFpEF患者，應(yīng)控制血壓、容量負荷和危險因素,這可能會降

低充盈壓和PAP027最近，SGLT-2i恩格列凈改善了LVEF40-60%的

患者的預(yù)后。682內(nèi)皮素受體拮抗劑治療該人群尚未證明成功，正如與安

慰劑相比波生坦683和馬西騰坦684治療HFpEF相關(guān)的PH和EF>35%

相關(guān)CpcPH的HF患者均未顯示有效，反而導(dǎo)致了更多不良事件（液體

滯留）。對于具有不同血流動力學(xué)特征的HFpEF和PH患者，在2項

小型RCT中評估了磷酸二酯酶5抑制劑（PDE5is）0在以IpcPH為

主的患者中，與安慰劑相比，西地那非對mPAP（主要終點）或其他血流

動力學(xué)和臨床指標(biāo)沒有影響。685在CpcPH特征為主的患者中，與安慰

劑相比，西地那非在6個月和12個月時改善了血流動力學(xué)、右心室功

能和生活質(zhì)量。686此外，回顧性分析和注冊研究數(shù)據(jù)表明，PDESis治

療可改善HFpEF相關(guān)CpcPH和有嚴重毛細血管前成分（PVR>5WU）

患者的運動能力。450,687

8313心房分流裝置

最近的數(shù)據(jù)表明，在選定的HFpEF病例中，可以考慮特定的干預(yù)措

施，例如用于減輕左心負荷的心房分流裝置。雖然這與肺血管功能的短期

改善有關(guān)688，但對肺循環(huán)的長期影響仍然未知。最近的REDUCE

LAP-HFII試驗，在LVEF>40%的HF患者中放置心房分流裝置后，

未能減少HF事件，689在存在PVD的情況下結(jié)局更差。690此外，肺

動脈血流量的持續(xù)增加可能是一個值得關(guān)注的問題，因為這可能會引發(fā)先

前存在PH的患者的血管重塑。

8.3.14心衰患者中的遠程肺動脈壓監(jiān)測

通過使用植入式壓力傳感器，作為左室充盈壓力的一項替代指標(biāo)，遠

程監(jiān)測PAP強調(diào)了HF患者去充血的重要性?；诜蝿用}壓的HF治療

調(diào)整，顯著降低了HFpEF和HFrEF患者的HF住院率并改善了預(yù)后，

691-694利尿劑治療的調(diào)整是最顯著的治療結(jié)果。根據(jù)PH-LHD的血流

動力學(xué)表型優(yōu)化管理的進一步策略仍有待確定。在HFrEF中，ARNI和

SGLT-2I等新型藥物治療可降低遠程監(jiān)測的PAP并減少利尿劑的使用，

695-698可能為進一步優(yōu)化PAP指導(dǎo)的HF治療提供機會。

8.3.2.與瓣膜性心臟病（VHD）相關(guān)的肺動脈高壓

PH通常是VHD的結(jié)果。雖然瓣膜修復(fù)的手術(shù)或介入方法通過降低

PAWP和PAP并改善前向搏出量來改善心肺血流動力學(xué),699但在糾正

瓣膜性心臟病后，持續(xù)存在的PH是常見的，并且與不良結(jié)局相關(guān)。634,

700

8321二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄和反流都經(jīng)常導(dǎo)致毛細血管后PH0發(fā)生于HFrEF和

HFpEF的功能性（繼發(fā)性）MR,是LHD中PH的重要因素。根據(jù)2021

年ESC/EACTSVHD管理指南的推薦，減少MR在改善HFrEF患者的

血流動力學(xué)方面具有關(guān)鍵作用，28因為這可以降低mPAP和PAWP并

改善心臟指數(shù)。699然而注冊研究數(shù)據(jù)表明，即使是中度升高的sPAP也

會對基于導(dǎo)管的治療后的術(shù)后結(jié)局產(chǎn)生負面影響。700

8.32.2.主動脈瓣狹窄（AS）

在接受外科手術(shù)或基于導(dǎo)管的主動脈瓣修復(fù)術(shù)的AS患者中，干預(yù)前

的PH與較高的院內(nèi)不良事件和不良長期結(jié)局風(fēng)險相關(guān)。646-651盡管

術(shù)后PH的改善與癥狀緩解和良好結(jié)局相關(guān)，但PH持續(xù)存在很常見，

即使是中度PH也與較高的全因死亡率相關(guān)。646-651

值得注意的是，瓣膜修復(fù)后PH的藥物治療可能是有害的。一項對231

例手術(shù)矯正的VHD和存在持續(xù)性PH患者的RCT表明，與安慰劑相比,

西地那非治療與不良結(jié)局相關(guān)；701然而，這項研究沒有區(qū)分不同類型的

PH（毛細管前、IpcPH還是CpcPH）0

8.32.3.三尖瓣反流（TR）

重度TR與容量超負荷、RV工作負荷增加和適應(yīng)不良性重塑相關(guān)，

導(dǎo)致有癥狀的右心衰和生存受損。702,703雖然原發(fā)性TR相對少見，

但在PH和LHD存在的情況下，由于瓣環(huán)擴張可引起功能性TR。最近

出現(xiàn)了經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣干預(yù)措施，旨在減少TR和RV容量超負荷。值得

注意的是，對于PVR顯著升高和/或RV功能障礙的PAH或PH-LHD

（非瓣膜性）患者，糾正TR必須非常謹慎，因為這可能是危險的。704

RV-PA耦聯(lián)是此類患者全因死亡率的獨立預(yù)測因子。705患者的選擇似

乎至關(guān)重要，在三尖瓣修復(fù)前的評估過程中，整合成像模態(tài)和有創(chuàng)血流動

力學(xué)評估的綜合診斷方法是必要的，特別是因為在嚴重TR的情況下,UCG

可低估sPAP0

8.3.3.在PH-LHD中使用批準(zhǔn)用于PAH的藥物的推薦

PH-LHD患者使用批準(zhǔn)用于PAH的藥物的推薦是基于關(guān)鍵敘述問

題5確定的（補充資料，第8.3節(jié)）。

對與HFpEF相關(guān)的CpcPH患者使用PDE5is的推薦是基于

PICO（人群、干預(yù)、對照、結(jié)局）問題11（補充資料，第8.4節(jié)）。確

定了兩項納入了HFpEF和PH患者的RCT,但沒有專門納入HFpEF

和CpcPH患者的研究。即使來自臨床研究、病例系列和注冊研究的可用

數(shù)據(jù)表明PDE5is可以安全地用于HFpEF相關(guān)的CpcPH患者，但也不

能排除有害影響。因此，對于HFpEF和CpcPH患者使用PDESis,不

能做出一般性推薦或反對。然而，臨床上不推薦將其用于HFpEF和

IpcPH患者。

表22A.左心疾病相關(guān)肺動脈高壓的推薦

推薦推薦證據(jù)

類別水平

對于LHD患者，推薦在考慮評估疑似PH之前，優(yōu)化潛IA

在疾病的治療。

如果RHC有助于管理決策，推薦對LHD患者的疑似PHIC

使用RHCo

對于嚴重TR患者，在手術(shù)或介入性瓣膜修復(fù)之前，無論