血?dú)夥治雠R床應(yīng)用 姜詩(shī)謙11

泰安市中醫(yī)二院ICU科血?dú)獾臏y(cè)定，已被廣泛應(yīng)用于臨床各科，特別是在危重病人搶救中占有舉足輕重的地位。對(duì)血?dú)夥治龅恼_處理，常常是治療成敗的關(guān)鍵！青年男性，發(fā)熱，呼吸急促，雙肺聽(tīng)診可。血?dú)饨Y(jié)果PH7.15PaCO225

HCO3-15K+5.0PaO2

95酸中毒的原因是什么？舉例：本院病例。人體要進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，體內(nèi)環(huán)境必須保持在一正常范圍。這有賴于機(jī)體的各種調(diào)節(jié)機(jī)制，使之到達(dá)動(dòng)態(tài)平衡。這種平衡一旦被破壞，即出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，包括血?dú)馕蓙y、電解質(zhì)失衡和酸堿失衡。血?dú)夥治鏊懻摰恼沁@方面的問(wèn)題。血?dú)夥治龅亩x嚴(yán)格的說(shuō)，血?dú)夥治鍪侵甘褂醚獨(dú)夥治鰞x對(duì)動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳的測(cè)定。但在對(duì)酸堿代謝的調(diào)節(jié)中，血?dú)夂脱兴釅A成分、電解質(zhì)有著密切的聯(lián)系。臨床上所說(shuō)的血?dú)夥治霭耍簞?dòng)〔靜〕脈血?dú)馑釅A成分綜合分析電解質(zhì)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：80~105mmHg影響因素：年齡PaO2=13.3KPa-年齡×0.04,(100mmHg-年齡×0.33〕吸入氣氧分壓〔PIO2〕肺泡通氣量〔VA〕機(jī)體耗氧量〔VO2〕通氣/血流比值〔V/Q〕膜彌散障礙右向左的分流心輸出量降低臨床意義：判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義動(dòng)脈血二氧化碳分壓〔PCO2〕：指血液中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力。正常值：4.7~6.0Kpa〔35~45mmHg〕。臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反響。判斷肺泡通氣狀態(tài)。影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義實(shí)際碳酸氫鹽〔AB):定義：在實(shí)際PaCO2、體溫及SaO2下血漿中HCO3-的濃度參考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)意義：受呼吸和代謝雙重影響1〕血液中CO2+H2O?H2CO3?H++HCO3–，故HCO3–含量與PaCO2有關(guān)。2〕HCO3–是血漿緩沖堿之一，體內(nèi)固定酸過(guò)多時(shí)，通過(guò)其緩沖保持PH穩(wěn)定，而HCO3–含量減少。腎臟：最重要的調(diào)節(jié)器官常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB):定義：血液在38℃，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的標(biāo)準(zhǔn)條件下，測(cè)得的血漿HCO3–濃度。參考值：22~27mmol/L〔平均24mmol/L)意義：1〕排除呼吸因素的影響，是判斷代謝性因素的指標(biāo)降低：代酸或代償后呼堿升高：代堿或代償后呼酸2〕正常情況下，AB=SBAB＞SB，說(shuō)明PaCO2＞40mmHg，呼酸或代償后代堿AB＜SB，說(shuō)明PaCO2＜40mmHg，呼堿或代償后代酸堿剩余〔BE〕：是在38℃，PaCO25.33Kpa〔40mmHg〕，SaO2100%條件下，血液標(biāo)本滴定至PH7.40時(shí)所需酸或堿的量，反映緩沖堿的多少。正常值：+3~-3mmol/L。臨床意義：>+3mmol/L提示代堿，<-3mmol/L提示代酸。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義其它血?dú)獗O(jiān)測(cè)方法1.經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)：PtcO2較PaO2低2Kpa〔15mmHg〕左右。2.經(jīng)皮二氧化碳分壓檢測(cè)：PtcCO2較PaCO2高0.67~2.66Kpa〔5~20mmHg〕左右。適應(yīng)條件：外周循環(huán)好PaO2在6.5~14.1Kpa范圍，〔PtcO2與PaO2呈線型相關(guān)〕。3.連續(xù)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)法：將監(jiān)測(cè)電極插入動(dòng)脈中進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。4.呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義5.中心靜脈血?dú)夥治?。正常情況下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值很小?！鱌H=0.03、△PCO2=0.8Kpa〔6mmHg〕、△HCO3-=1~3mmol/L。當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)減小。常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義常用動(dòng)脈血液氣體分析指標(biāo)及意義循環(huán)功能不好時(shí)，△PH、△PCO2、△HCO3-增大的機(jī)制：1〕陰離子間隙〔AG〕定義：AG＝血漿中未測(cè)定陰離子〔UA)－未測(cè)定陽(yáng)離子〔UC)根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝UA－UC＝Na+-〔HCO3-+CL-〕參考值：12±2mmol意義：1〕＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。2〕AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白。3〕AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。兩個(gè)相關(guān)概念比較血漿Na與Cl濃度、AG與HCO3-濃度和Cl與HCO3-濃度酸堿平衡失調(diào)UAUAHCO3HCO3NaNaUAHCO3NaClClCl正常高氯代酸高AG代酸UCUCUC2〕潛在HCO3-定義：高AG代酸〔繼發(fā)性HCO3-降低〕掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1〕排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。2〕揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。兩個(gè)相關(guān)概念〔1〕酸的來(lái)源來(lái)源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生〔主要〕攝取的食物、藥物〔少量〕兩種酸：a)揮發(fā)酸:CO2+H2O?H2CO3?H++HCO3—最多,通過(guò)肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié).成人安靜狀態(tài)下每天產(chǎn)生300-400L的CO2，假設(shè)全部結(jié)合水并釋放H+，H+將是13-15mol/d。b)固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅通過(guò)腎排,稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。如:硫酸、磷酸、尿酸〔蛋白質(zhì)代謝〕甘油酸、丙酮酸、乳酸〔糖酵解〕三羧酸〔糖氧化〕?-羥丁酸、乙酰乙酸〔脂肪代謝〕。

體液的酸堿來(lái)源⑵堿的來(lái)源來(lái)源一：體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生——氨基酸脫氨基。來(lái)源二：食物中所含金屬元素在體內(nèi)的氧化產(chǎn)物：檸檬酸鹽、蘋果酸鹽。人體內(nèi)堿性物質(zhì)的產(chǎn)量在數(shù)十mmol左右，與酸性物質(zhì)的產(chǎn)量相比，真是“小巫見(jiàn)大巫〞。既然人體每天產(chǎn)生的酸多堿少，那我們大家為什么沒(méi)有發(fā)生酸中毒呢?這是因?yàn)槲覀冇兴釅A平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)。酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：反響迅速〔即刻〕，作用不持久血漿中：NaHCO3/H2CO3為主：全血的35%紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主：全血的35%肺調(diào)節(jié):效能最大，數(shù)分鐘開(kāi)始，作用于30min達(dá)最頂峰通過(guò)改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來(lái)維持腎調(diào)節(jié)：作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)頂峰泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限主要通過(guò)離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-酸堿平衡失調(diào)異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2

急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=?PaCO2/10±3

慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)

代謝性堿中毒PaCO2

升高=0.6x(?HCO3-)

急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=2x(?PaCO2/10)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)

如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1．判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。低氧血癥的程度分級(jí)：輕度10.5~8.0Kpa〔80~60mmHg〕中度8.0~5.3Kpa〔60~40mmHg〕重度<5.3Kpa〔<40mmHg〕2.判斷呼吸衰竭類型。I型呼衰：僅PaO2<8.0KpaII型呼衰：PaO2<8.0Kpa同時(shí)伴有PaCO2≥6.66Kpa〔50mmHg〕。3.指導(dǎo)臨床治療。4.判斷酸堿失衡。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)。診斷步驟如下：1.同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。2.對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。3.根據(jù)病史、臨床以及PH與PCO2、HCO3-兩參數(shù)改變一致性原那么，判定原發(fā)性酸堿失衡的類型。4.計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。酸堿平衡失調(diào)PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.196.1〔46〕173.4124941313.1〔98〕0.25分析：患者有休克、無(wú)尿，臨床應(yīng)考慮有代酸存在，結(jié)合病人PH↓與HCO3-↓一致，故可診斷為代酸〔注意AG〕。根據(jù)代酸代償公式：PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8〕，病人PaCO2應(yīng)在33.5mmHg左右，而實(shí)際PaCO2為46mmHg，說(shuō)明還存在呼酸。處理方式？酸堿紊亂診斷舉例診斷為代酸合并呼酸例一、男性，23歲，外傷后失血性休克，無(wú)尿。參考

PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.325.7〔43〕225.8144903212.6〔95〕0.29分析：患者AG為32，可肯定代酸存在，又因△AG↑?△HCO3-↓酸堿紊亂診斷舉例診斷為代酸合并代堿。例二、男性，55歲，拔牙后感染昏迷5小時(shí)參考三、男性，65歲，慢性肺源性心臟病合并肺部感染，經(jīng)抗炎、利尿治療后PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.408.9〔67〕404.314090107.6〔57〕0.29分析：患者為COPD伴感染，結(jié)合病人有PaCO2↑，應(yīng)診斷為慢性呼酸。根據(jù)慢性呼酸公式：[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)預(yù)測(cè)HCO3-升高9.45，加上24=33.45。而實(shí)際HCO3-為40。酸堿紊亂診斷舉例診斷為慢性呼酸合并代堿參考四、女性，72歲，腦溢血PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.184.4〔33〕123.41491152219.6〔147〕0.40分析：患者AG>14，有AG↑性代酸，又因△AG↑?△HCO3-↓加之血Cl-增高，所以患者同時(shí)存在高AG性代酸和高Cl-性代酸。根據(jù)代酸代償公式：PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8，PaCO2應(yīng)為26mmHg，存在呼酸。酸堿紊亂診斷舉例高AG性代酸+高Cl性代酸+呼酸參考五、女性，60歲，COPD并肺心病，咳喘加重1個(gè)月PHPaCO2HCO3-K+Na+Cl-AGPaO2FiO27.389.4〔71〕425.113472208.3〔62〕0.29分析：患者PH↓、PaCO2↑結(jié)合病史，可診斷為慢性呼酸，根據(jù)慢性呼酸公式：[HCO3-]升高=3.5x(?PaCO2/10)，HCO3-應(yīng)為34.85〈42，