醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則1.1（CTMRI241.1.1像服務(wù)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科C1.1.1.C.1醫(yī)學(xué)影像服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記項(xiàng)目相符合，執(zhí)業(yè)文件齊全并在效期內(nèi)。目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可要。1.1.1.C.2CT247的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。1.1.1.C.3有明確的服務(wù)項(xiàng)目、報(bào)告時(shí)限規(guī)定，公示并能遵循執(zhí)行。B1.1.1.B.1科室對(duì)診療服務(wù)開展的項(xiàng)目和服務(wù)情況有自查。1.1.1.B.2主管部門對(duì)服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)業(yè)資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容和報(bào)告時(shí)限有檢查、分析、反饋。A1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，服務(wù)項(xiàng)目合法合規(guī)，服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量滿足臨床服務(wù)需求。1.1.2院規(guī)模和任務(wù)配員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。C1.1.2.C.1醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。1.1.2.C.2根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，各專業(yè)組設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。1.1.2.C.3科主任具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格。B1.1.2.B.1主管部門對(duì)專業(yè)組設(shè)置與人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)和能力有檢查與監(jiān)管。A1.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，科室專業(yè)組設(shè)置與人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，符合學(xué)科發(fā)展和臨床服務(wù)需求。1.1.3必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具力。C1.1.3.C.1科室有緊急意外搶救預(yù)案，科室配備有急救藥品器材。1.1.3.C.2科室相關(guān)人員經(jīng)過急救培訓(xùn)，具備緊急處理的能力。B1.1.3.B.1科室有專人自查急救藥品器材和記錄。1.1.3.B.2主管部門對(duì)科室應(yīng)急管理有檢查與監(jiān)管。A1.1.3.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，科室應(yīng)急藥品和器材準(zhǔn)備規(guī)范，相關(guān)人員應(yīng)急救治能力達(dá)到要求。1.2護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.2.1全各項(xiàng)規(guī)章制度范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。C1.2.1.C.1有各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。1.2.1.C.2有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。1.2.1.C.3有質(zhì)量控制指標(biāo)。B1.2.1.B.1科室有自查，對(duì)存在的問題有分析和改進(jìn)措施。1.2.1.B.2主管部門對(duì)科室制度建設(shè)和落實(shí)有檢查、分析、反饋。A1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，各項(xiàng)制度和崗位職責(zé)落實(shí)到位，質(zhì)量控制工作有效開展。C1.2.2.C.1采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。1.2.2種形式，開展圖動(dòng)。1.2.2.C.2有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。B1.2.2.B.1主管部門對(duì)圖像質(zhì)量管理情況有檢查與監(jiān)管。A1.2.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)管理規(guī)范。1.3度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。1.3.1C1.3.1.C.1科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。1.3.1.C.2影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具，及審核醫(yī)師簽名。1.3.1.C.3有影像報(bào)告時(shí)限要求。每份報(bào)告時(shí)間到“分”。B1.3.1.B.1科室每月對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題有改進(jìn)措施。1.3.1.B.2主管部門對(duì)診斷報(bào)告質(zhì)量管理情況有檢查、分析、反饋。A1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，診斷報(bào)告制度落實(shí)到位，臨床科室對(duì)報(bào)告質(zhì)量滿意度不斷提高。1.3.2疑難病例隨訪與反饋制度，有疑難病例討論與讀片會(huì)。C1.3.2.C.1有影像疑難病例隨訪與反饋制度。1.3.2.C.2定期召開疑難病例討論與讀片會(huì)。1.3.2.C.3疑難病例討論與讀片會(huì)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。B1.3.2.B.1主管部門對(duì)影像疑難病例管理制度的落實(shí)有檢查與監(jiān)管。A1.3.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，疑難病例診治和隨訪管理制度有效落實(shí)，診斷質(zhì)量不斷提高。1.4健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。1.1.1影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過C1.1.1.C.1有放射安全管理相關(guān)制度。1.1.1.C.2有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度和定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告。1.1.1.C.3有放射廢物處理的相關(guān)規(guī)定，放射廢物處理有登記和記錄。1.1.1.C.4在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。1.1.1.C.5醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。B1.1.1.B.1科室至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。1.1.1.B.2主管部門對(duì)放射安全管理制度落實(shí)有檢查與監(jiān)管。A1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，放射管理相關(guān)制度落實(shí)到位，患者和員工安全得到保障。C1.1.2.C.1有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品。1.1.2者和工作人員防護(hù)措施。1.1.2.C.2影像檢查前醫(yī)務(wù)人員告知患方輻射對(duì)健康的影響，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。1.1.2.C.3對(duì)員工有放射安全防護(hù)培訓(xùn)，對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。1.1.2.C.4相關(guān)人員按照規(guī)定佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。1.1.2.C.5相關(guān)人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康檢查，有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。B1.1.2.B.1科室有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。1.1.2.B.2主管部門對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)效果和放射防護(hù)制度落實(shí)有檢查與監(jiān)管。A1.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，放射防護(hù)制度落實(shí)到位，受檢者和工作人員防護(hù)得到保障，無放射安全不良事件。1.1.3射安全事件應(yīng)急練。C1.1.3.C.1有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。1.1.3.C.2有輻射損傷的具體處置