精神分裂癥臨床路徑

精神分裂癥臨床途徑（一）合用對象第一診療為：精神分裂癥CCMD-3：20[F20]（二）診療根據(jù)《中國精神障礙分類與診療原則（第三版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)編，山東科學(xué)技術(shù)出版社，）。1．癥狀原則：最少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：（1）重復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；（4）被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；（5）原發(fā)性妄想（涉及妄想知覺，妄想心境）或其它荒唐的妄想；（6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；（7）情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；（8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；（9）明顯的意志減退或缺少。2．嚴(yán)重原則自知力障礙，并有社會(huì)功效嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。3．病程原則（1）符合癥狀原則和嚴(yán)重原則最少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。（2）若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀原則，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀原則時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀原則最少2周以上，方可診療為分裂癥。4．排除原則排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩和的分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診療。（三）治療方案的選擇根據(jù)《精神分裂癥防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）、《精神病學(xué)第5版》（沈漁邨主編，人民衛(wèi)生出版社，）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，）1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史采集、精神檢查、體格檢查及有關(guān)輔助檢查，制訂治療方略。2.抗精神病藥品治療（1）根據(jù)患者年紀(jì)、性別、起病形式、臨床癥狀的特性、既往用藥史（品種、療效、不良反映等）、以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合備選的抗精神藥品的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性，遵照個(gè)體化原則，選擇適合于患者的抗精神病藥品。（2）既往所用藥品的療效好，只因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥，恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）遵照單一抗精神病藥品治療的原則，除難治性病例外嚴(yán)禁合并使用兩種或兩種以上的抗精神病藥品（抗精神病藥品更換治療期間的短期交叉狀態(tài)、合并長效制劑除外），合并用藥應(yīng)選擇藥品化學(xué)構(gòu)造，作用機(jī)制不同的藥品。（4）普通狀況下首選第二代（非典型）抗精神病藥品，特殊狀況下慣用的第一代抗精神病藥也可作為一線用藥，氯氮平為二線用藥，重要應(yīng)用于難治性精神分裂癥。（5）藥品劑量調(diào)節(jié)應(yīng)遵照個(gè)體化原則，在治療開始后的一至二周內(nèi)，將所選用的藥品劑量增至有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期劑量，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，以求進(jìn)一步的療效，避免癥狀復(fù)燃或病情重復(fù)。病情穩(wěn)定后，綜合考慮藥品療效及副反映狀況擬定最佳有效治療劑量。3.對伴有興奮、沖動(dòng)、傷人、外跑、自傷、自殺、木僵、拒食等癥狀的患者，為快速控制病情，可單獨(dú)采用或合并下列治療辦法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（小劑量氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法）；合并苯二氮卓類藥品治療：肌內(nèi)注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥品，必要時(shí)合并MECT。4.心理治療和康復(fù)治療。（四）原則住院日：42-56天。（五）進(jìn)入途徑原則1.第一診療必須符合精神分裂癥CCMD-3：20[F20]。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶、病毒性肝炎、STD三項(xiàng)、甲狀腺激素、催乳素、HCG檢查(生育期女性患者)。（3）胸片、心電圖、腦電圖。（4）心理測驗(yàn)（MMPI、SCL-90）、量表評定（BPRS或PANSS、CGI、護(hù)理觀察量表）2.根據(jù)具體狀況可選擇的檢查項(xiàng)目心臟B超、腹部B超、頭顱CT、動(dòng)態(tài)腦電圖、睡眠呼吸監(jiān)測、藥品濃度監(jiān)測、凝血功效、糖化血紅蛋白、性激素監(jiān)測、貧血及營養(yǎng)狀況三項(xiàng)、血?dú)夥治?、各類濫用藥品篩查等。（七）出院原則1.陽性和陰性癥狀量表（PANSS量表）評分與基線相比，減分率≥50%；2.對醫(yī)療護(hù)理合作，生活能自理；3.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥。（九）變異及因素分析1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常因素；住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治；臨床癥狀改善不明顯，需調(diào)節(jié)藥品治療；既往合并有其它精神或軀體疾病，住院期間合并疾病加重而需要治療；難治性精神分裂癥，需要進(jìn)一步診治，造成住院治療時(shí)間延長。2.合并其它軀體疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反映而轉(zhuǎn)入其它臨床途徑。3.患者或監(jiān)護(hù)人規(guī)定退出臨床途徑。4．診療更改。5．其它變異因素。

精神分裂癥臨床途徑表患者姓名：性別：年紀(jì)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天數(shù)：時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開具醫(yī)囑，輔助檢查心理測查，PANSS或BPRS量表評定風(fēng)險(xiǎn)評定完畢初次病程統(tǒng)計(jì)初步診療和診療計(jì)劃訂立知情同意書上級(jí)醫(yī)師查房明確診療擬定治療方案24小時(shí)內(nèi)完畢住院病歷及當(dāng)天病程統(tǒng)計(jì)藥品不良反映評定及解決完畢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查上級(jí)醫(yī)師查房擬定診療擬定治療方案完畢當(dāng)天病程統(tǒng)計(jì)藥品不良反映評定及解決完畢輔助檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝、腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶、乙肝、STD三項(xiàng)、甲狀腺激素、催乳素胸片、心電圖、腦電圖、超聲檢查其它必要的輔助檢查根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作采集病史、體格檢查、精神檢查風(fēng)險(xiǎn)評定、制訂護(hù)理計(jì)劃一級(jí)護(hù)理安全檢查確保入量、清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理、心理護(hù)理貫徹治療觀察治療效果和不良反映護(hù)理觀察量表床旁交班精神、軀體狀況評定風(fēng)險(xiǎn)評定、完善護(hù)理計(jì)劃一級(jí)護(hù)理安全檢查確保入量、清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理、心理護(hù)理貫徹治療觀察治療效果和不良反映床旁交班床邊查房觀察睡眠、進(jìn)食狀況精神、軀體狀況評定風(fēng)險(xiǎn)評定、完善護(hù)理計(jì)劃一級(jí)護(hù)理安全檢查確保入量、清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理、心理護(hù)理貫徹治療觀察治療效果和不良反映床旁交班床邊查房觀察睡眠、進(jìn)食狀況心理治療初始訪談收集患者資料支持性心理治療支持性心理治療康復(fù)治療病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4-7天住院第2周住院第3周重要診療工作PANSS或BPRS、CGI量表臨床評定完畢病程統(tǒng)計(jì)藥品不良反映評定及解決確認(rèn)檢查成果完整并統(tǒng)計(jì)PANSS或BPRS、CGI量表臨床評定完畢病程統(tǒng)計(jì)藥品不良反映評定及解決異常檢查成果復(fù)查PANSS或BPRS、CGI量表臨床評定完畢病程統(tǒng)計(jì)藥品不良反映評定及解決重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療、工娛治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療、工娛治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作護(hù)理效果評價(jià)精神、軀體評定觀察睡眠、進(jìn)食狀況觀察患者安全、治療狀況完善護(hù)理計(jì)劃一級(jí)護(hù)理安全檢查貫徹治療心理護(hù)理護(hù)理量表書寫統(tǒng)計(jì)護(hù)理效果評價(jià)精神、軀體評定觀察睡眠、進(jìn)食狀況觀察患者安全、治療狀況完善護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病情擬定護(hù)理級(jí)別安全檢查貫徹治療心理護(hù)理護(hù)理量表書寫統(tǒng)計(jì)護(hù)理效果評價(jià)精神、軀體評定觀察睡眠、進(jìn)食狀況觀察患者安全、治療狀況完善護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病情擬定護(hù)理級(jí)別安全檢查貫徹治療心理護(hù)理護(hù)理量表書寫統(tǒng)計(jì)心理治療集體心理治療或個(gè)體心理治療集體心理治療或個(gè)體心理治療集體心理治療或個(gè)體心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練行為適應(yīng)技能訓(xùn)練技能評定技能訓(xùn)練病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4周住院第5-6周住院第7-8周重要診療工作PANSS或BPRS、CGI量表風(fēng)險(xiǎn)評定階段小結(jié)完畢常規(guī)輔助檢查復(fù)查藥品不良反映評定及解決PANSS或BPRS、CGI量表臨床評定完畢病程統(tǒng)計(jì)藥品不良反映評定及解決PANSS或BPRS、CGI量表風(fēng)險(xiǎn)評定階段小結(jié)完畢常規(guī)輔助檢查復(fù)查藥品不良反映評定及解決重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療、工娛治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療、工娛治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心理治療或行為矯正治療、工娛治療臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達(dá)重要護(hù)理工作評定病情變化觀察睡眠、進(jìn)食狀況觀察患者安全、治療狀況完善護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病情擬定護(hù)理級(jí)別安全檢查貫徹治療心理護(hù)理護(hù)理量表健康教育書寫統(tǒng)計(jì)評定病情變化觀察睡眠、進(jìn)食狀況觀察患者安全、治療狀況完善護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病情擬定護(hù)理級(jí)別安全檢查貫徹治療心理護(hù)理護(hù)理量表健康教育書寫統(tǒng)計(jì)評定病情變化觀察睡眠、進(jìn)食狀況觀察患者安全、治療狀況完善護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病情擬定護(hù)理級(jí)別安全檢查貫徹治療心理護(hù)理護(hù)理量表健康教育書寫統(tǒng)計(jì)心理治療個(gè)體心理治療個(gè)體心理治療個(gè)體心理治療康復(fù)治療技能評定技能訓(xùn)練社會(huì)功效評定技能評定技能訓(xùn)練社會(huì)功效評定技能評定技能訓(xùn)練社會(huì)功效評定病情變異統(tǒng)計(jì)□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間預(yù)約出院前一日出院日（末次評定）重要診療工作PANSS或BPRS、CGI量表（或出院日評）臨床評定上級(jí)醫(yī)生查房、出院評定完畢病程統(tǒng)計(jì)藥品不良反映評定及解決PANSS或BPRS、CGI量表藥品治療方案向患者及家眷介紹出院后注意事項(xiàng)，告知復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)及有關(guān)事宜重點(diǎn)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥品治療、抗精神病藥品治療監(jiān)測、物理治療、心