重癥急性胰腺炎的診斷與治療

重癥急性胰腺炎的診斷與治療

1重癥急性胰腺疾病的ct檢測(cè)急性胰腺炎伴有器官功能障礙，伴有壞死、囊腫和假性囊腫等局部并發(fā)癥。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？梢杂懈共堪鼔K,偶見(jiàn)腰脅部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)?？梢圆l(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙,也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂,包括低鈣血癥,血鈣低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死的最有效方法,B超及腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助。重癥急性胰腺炎的APACHEII評(píng)分在8分或8分以上。BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)在II級(jí)或II級(jí)以上。在重癥急性胰腺炎患者中,凡在起病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇,仍出現(xiàn)臟器功能障礙者屬暴發(fā)性急性胰腺炎。2臟器功能障礙者重癥急性胰腺炎無(wú)臟器功能障礙者為I級(jí),伴有臟器功能障礙者為II級(jí),其中72小時(shí)內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇,仍出現(xiàn)臟器功能障礙的II級(jí)重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。3里程碑類型全病程大體可以分為三期,但不是所有病人都有三期病程,有的只有第一期,有的有兩期,有的有三期。3.1急性反應(yīng)期：從發(fā)病到2周左右，通常有休克、呼吸衰竭、腎衰竭和腦病等主要并發(fā)癥3.2全身感染期：約2周至2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深層細(xì)菌感染隨后或雙重感染為主要臨床表現(xiàn)3.3其余感染期時(shí)間為2~3個(gè)月以后,主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良,存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔,常常引流不暢,竇道經(jīng)久不愈,伴有消化道瘺。4局部并發(fā)癥4.1囊壁包裹的液體堆積發(fā)生于胰腺炎病程的早期,位于胰腺內(nèi)或胰周,無(wú)囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無(wú)明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸收,少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。4.2胰腺破裂的診斷指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無(wú)菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強(qiáng)劑后,壞死區(qū)的增強(qiáng)密度不超過(guò)50Hu(正常區(qū)的增強(qiáng)為50~150Hu)。4.3ct掃描表現(xiàn)腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累,多無(wú)腹膜刺激征有時(shí)可以觸及上腹部或腰脅部包塊,部分病例癥狀和體征較隱匿,CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。4.4假性囊腫的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過(guò)觸診發(fā)現(xiàn),多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形,囊壁清晰。4.5并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿,含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期,常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在,細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性,含極少或不含胰腺壞死組織,這是區(qū)別于感染性壞死的特點(diǎn)。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。5治療5.1根據(jù)治療周期選擇合適的治療方案5.1.1急性反應(yīng)周期的處理5.1.1.有膽源性易感染的病因主要可做(1)膽源性急性胰腺炎:首光要鑒別有無(wú)膽道梗阻病變,凡伴有膽道梗阻者,應(yīng)及時(shí)解除?？蛇x作經(jīng)纖維十二指腸鏡下行0ddi括約肌切開(kāi)取石及鼻膽管引流,或作開(kāi)腹手術(shù),包括膽囊切除,膽總管探查,明確膽總管下端有無(wú)阻塞,根據(jù)需要可加作小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流。若無(wú)膽道梗阻者先行非手術(shù)治療,待病情緩解作后期處理。膽源性的病因有時(shí)很隱蔽,需要通過(guò)密切的臨床觀察、肝功能化驗(yàn)和影像檢查加以識(shí)別,對(duì)于非手術(shù)治療不能湊效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因,同時(shí)置管引流。(2)高血脂性急性胰腺炎:近年來(lái)明顯增多,因此人院時(shí)一定要詢問(wèn)高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史,以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物,靜脈抽血時(shí)注意血漿是否已成乳糜狀,需要早期監(jiān)測(cè)血脂,這類患者要限用脂肪乳劑,避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。三酰甘油>11.3mmo1/L易發(fā)生急性胰腺炎,需要在短時(shí)間內(nèi)降至5.65~6.8mmol/L以下。藥物方面可以采用小劑量低分子肝素和胰島素,主要是增加脂蛋白酶的活性,加速乳糜微粒的降解,快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。(3)其他病因:對(duì)于其他可以去除的病因,也要設(shè)法去除,如,甲狀旁腺功能亢進(jìn)的病人需要作降鈣治療或甲狀旁腺腫瘤切除。對(duì)于目前一時(shí)無(wú)針對(duì)病因治療者,如酒精性病因,以及病因不明者,先按病期選擇治療,臨床觀察有無(wú)隱匿病因出現(xiàn)。5.1.1.預(yù)防藥物感染。主要分為3個(gè)步驟(1)抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,在復(fù)蘇方面,由于胰周及腹膜后大量滲出,造成血容量丟失和血液濃縮,又由于毛細(xì)血管滲漏存在.需要以CVP或PWCP檢測(cè)作為擴(kuò)容指導(dǎo),并要注意晶體膠體比例,減少組織間隙液體儲(chǔ)留。(2)胰腺休息療法,如,禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用:主要針對(duì)腸源性革蘭氏陰性桿菌易位,應(yīng)采用能通過(guò)血胰屏障的抗生素,如喹諾酮類、頭孢他碇、亞胺培南、甲硝哩等。(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。(5)中藥生大黃15克,胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注,每天兩次。中藥皮硝全腹外敷,500克每天兩次。(6)預(yù)防真菌感染,可采用氟康唑。(7)營(yíng)養(yǎng)支持,在腸功能未恢復(fù)前,可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后,酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng),在腸功能恢復(fù)后,早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以采用鼻空腸管輸注法,需要根據(jù)腸道功能狀況,選用合適的配方、濃度和速度。5.1.1.理想國(guó)的并發(fā)癥在早期進(jìn)行充分液體復(fù)蘇、正規(guī)的非手術(shù)治療和去除病因治療的同時(shí),密切觀察臟器功能變化,如果臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重,即可及時(shí)判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎,需要?jiǎng)?chuàng)造條件,爭(zhēng)取早期手術(shù)引流,手術(shù)方式盡量簡(jiǎn)單以渡過(guò)難關(guān)。腹腔內(nèi)壓(Intra-abdominalPressure,IAP)增加達(dá)到一定程度,一般地說(shuō),當(dāng)IAP≥25cmHz0時(shí),就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一。腹腔內(nèi)壓的測(cè)定比較簡(jiǎn)便、實(shí)用的方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測(cè)壓法,病人仰臥,以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn),排空膀胱后,通過(guò)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人100ml生理鹽水,測(cè)得平衡時(shí)水柱的高度即為IAP。ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓,包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。5.1.1.死組織清除術(shù)在非手術(shù)治療過(guò)程中,若懷疑有感染時(shí)則要作CT掃描,判斷有困難時(shí)可以在CT導(dǎo)引下細(xì)針穿刺術(shù)(FNA),判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對(duì)臨床上體溫≥38°C,WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個(gè)象限者,或CT上出現(xiàn)氣泡征,或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者,均可判為壞死感染。凡證實(shí)有感染者,且作正規(guī)的非手術(shù)治療,已超過(guò)24小時(shí)病情仍無(wú)好轉(zhuǎn),則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療;若病者過(guò)去的非手術(shù)治療不夠合理和全面時(shí),則應(yīng)加強(qiáng)治療24小時(shí),病情繼續(xù)惡化者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗,有胰外后腹膜腔侵犯者,應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及引流,或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。有膽道感染者,加作膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者,需作胃造痰及空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺。必要時(shí)創(chuàng)口部分敞開(kāi)。5.1.2全身感染期的治療5.1.2.1.對(duì)于具有精確敏感性的抗生素，如氨基己二醇、頭孢菌素或氨基丙烯酸酯5.1.2.2、結(jié)合臨床癥狀動(dòng)態(tài)監(jiān)控感染灶所在部位,對(duì)感染病灶,進(jìn)行積極的手術(shù)處理。5.1.2.3.防止深部細(xì)菌感染，選擇氟康唑或二性霉素b5.1.2.4.注意是否有導(dǎo)管感染5.1.2.5.進(jìn)一步加強(qiáng)全身支持治療，維持器官功能和內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定5.1.2.6.營(yíng)養(yǎng)支持和胃腸功能恢復(fù)之前的短期藥物用腸外營(yíng)養(yǎng),胃排空功能恢復(fù)和腹脹緩解后停用胃腸減壓,逐步開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5.1.3膜后剩余感染期的治療5.1.3.1.通過(guò)克隆和確定感染腔的位置、范圍和相鄰關(guān)系，確認(rèn)是否存在胰腺、膽囊和粘膜腺瘤5.1.3.2.加強(qiáng)全身支持治療，加強(qiáng)腸營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況5.1.3.3.早期引流，相應(yīng)治療不同腸球菌洞5.2局部并發(fā)癥的處理原則5.2.1急性液體積聚多會(huì)自行吸收,無(wú)需手術(shù),也不必穿刺,使用中藥皮硝外敷可加速吸收,500克皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷每天更換兩次。5.2.2繼續(xù)惡化時(shí)手術(shù)處理壞死感染,經(jīng)加強(qiáng)治療觀察24小時(shí),反應(yīng)不佳,一般情況繼續(xù)惡化時(shí)需作手術(shù),手術(shù)為壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流;對(duì)無(wú)臨床癥狀的無(wú)菌壞死,嚴(yán)密觀察,不要急于穿刺或手術(shù);對(duì)于包裹性壞死感染,需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。5.2.3外引流術(shù)方法囊腫小于6厘米,無(wú)癥狀,不作處理,隨訪觀察;若出現(xiàn)癥狀或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù);若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù);囊腫大于6厘米,作B超、CT、MRI檢查證實(shí)確實(shí)無(wú)感染壞死組織塊者,可作經(jīng)皮穿刺引流