老年醫(yī)學(xué)病例分析題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)老年醫(yī)學(xué)模擬診療題病例1病情介紹：患者：姓名：田×，性別:女，年齡:86歲，職業(yè)：離休干部，婚姻：喪偶。主訴：進(jìn)行性加重的記憶力減退伴反映遲鈍5年，寡言少語1月?，F(xiàn)病史：患者5年前開始出現(xiàn)記憶力減退，初為近事遺忘，進(jìn)行性加重，并伴有反映遲鈍，近1月出現(xiàn)寡語少言，不肯活動，但無肢體活動障礙，行走時步態(tài)緩慢，偶有胡言亂語，生活不能自理，不肯吃飯，進(jìn)食量明顯減少，進(jìn)食時有嗆咳，體重在近來3月內(nèi)減輕3公斤，睡眠有晝夜顛倒?，F(xiàn)在口服阿司匹林、氨氯地平、多奈哌齊、茴拉西坦、輔酶Q10、金水寶、銀杏葉片等藥品。既往史：有高血壓病史，最高180/100mmHg；4年前發(fā)現(xiàn)左上肺癌，手術(shù)切除左上肺；否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)冠心病、糖尿病、甲狀腺疾病等全身慢性疾病史。個人史、家族史：父親有高血壓史，兒女身體健康。體格檢查：T36.8℃、P72次/分、R16次/分、BP120/70mmHg體重47公斤，神志清晰，能簡短應(yīng)答，回答多不切題，消瘦體型，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力4級，肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性，步態(tài)緩慢。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞9.3*109/L、N0.72、HB105g/L、PLT274*109/L，2.生化：白蛋白28g/L、前白蛋白0.07g/L、肌酐128umol/L、總膽固醇3.6mmol/L、低密度膽固醇1.8mmol/L、甘油三酯1.1mmol/L、血糖：5.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.0%，3.腫瘤指標(biāo)：CEA64ng/mL；4.甲狀腺功效、葉酸、維生素B12水平正常；5.CT：頭顱：腦萎縮；胸部：左上肺切除術(shù)后變化，多發(fā)縱隔淋巴結(jié)腫大。問題：老年綜合評定適合于哪些患者？該患者應(yīng)做哪些方面的評定？該患者可能存在的老年綜合征？簡述老年期癡呆的治療目的。參考答案：老年綜合評定的目的人群：有多個慢性疾病，多個老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功效損害，能通過CGA和干預(yù)而獲益的衰弱老年患者；而健康老人或嚴(yán)重疾病的患者（如疾病晚期、嚴(yán)重癡呆、完全功效喪失）不適合做。按照當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式：從生理（生物）方面（涉及軀體、老年問題、用藥）和心理（涉及認(rèn)知功效、心理狀態(tài)）和社會（涉及居住環(huán)境、患者經(jīng)濟(jì)條件、社會家庭支持狀況、照顧者的負(fù)擔(dān)）等多層面對老年患者進(jìn)行評定。存在的老年綜合征：老年認(rèn)知障礙、老年性抑郁、營養(yǎng)障礙、失能、多重用藥、跌倒高風(fēng)險等。治療目的：（早期）改善認(rèn)知功效，克制和逆轉(zhuǎn)癡呆；（中期）延緩或制止癡呆的進(jìn)展，提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量；（晚期）減少并發(fā)癥,延長生存期，并減少看護(hù)者的照顧負(fù)擔(dān)。病例2病情介紹：患者林**，男，72歲。因診療為“冠心病”入院?；颊咔霸\療為冠心病，平時口服藥品治療，無明顯心絞痛發(fā)作，6min可步行450米，跑步30米則感胸悶、氣急。近期患者胃納可，無體重減輕。患者有高血壓，現(xiàn)在口服降壓藥品，血壓平穩(wěn)；有房顫，服用華法林治療。否認(rèn)糖尿病、腦卒中、COPD病史，否認(rèn)消化性潰瘍病史，無手術(shù)外傷史。查體：T36.4℃、P75次/分、R16次/分、Bp125/70mmHg，神志清晰，聽診雙肺呼吸音清，心率75次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞5*109/L、N0.66、HB125g/L、PLT234*109/L，大便隱血實(shí)驗(yàn)陰性，肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)正常，腫瘤指標(biāo)正常，INR2.4，心電圖：竇性心律、T波變化，腹部CT未見異常，心超：心臟各心腔在正常范疇，EF53%。問題：患者緊張腸癌，與否需要結(jié)腸鏡檢查？患者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫物，病理報告提示腺癌，普外科會診建議手術(shù)，患者緊張手術(shù)風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)如何評定？圍手術(shù)期的抗凝與否需要調(diào)節(jié)？參考答案：應(yīng)當(dāng)做。由于對于結(jié)腸直腸癌(CRC)篩查：結(jié)腸鏡或每年免疫組化大便潛血實(shí)驗(yàn)(FOB)檢查是結(jié)腸直腸癌的優(yōu)先篩選辦法。腸鏡檢查正常者沒必要再進(jìn)行FOB檢查,除非患者有癥狀。對于50-75歲成人應(yīng)常規(guī)篩查；76-85歲根據(jù)個體狀況決定；86歲以上則不推薦。評定：首先判斷患者冠心病現(xiàn)在尚屬穩(wěn)定，無需優(yōu)先解決心臟問題；而后，患者進(jìn)行的是腹腔手術(shù)，屬于中檔風(fēng)險手術(shù)，需要看活動耐量，患者短距離跑步有癥狀，活動耐量受限（<4梅脫）；因此，需要進(jìn)一步評定5條臨床風(fēng)險因素：曾有或現(xiàn)在有代償性心力衰竭、有缺血性心臟病病史、有腦血管病病史、有糖尿病、有腎功效不全，該患者有1~2個風(fēng)險因素，能夠手術(shù)。（并建議在圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑）調(diào)節(jié)抗凝治療：術(shù)前：最少在手術(shù)前5天停用華法林；在停用華法林2天后，即第3天使用低分子肝素；最后1針低分子肝素在術(shù)前12小時前使用；確保手術(shù)當(dāng)天的INR<1.5；術(shù)后：術(shù)后12小時后來再開始使用低分子肝素；使用低分子肝素的同時使用華法林，INR達(dá)成治療范疇后停用低分子肝素。病例3病情介紹：患者朱**，女，82歲。因“1月內(nèi)重復(fù)跌倒3次”入院?；颊咂綍r獨(dú)居，生活自理；有高血壓、糖尿病病史，平時服用阿司匹林腸溶片0.1qd、硝苯地平控釋片30mgqd、格列喹酮片60mgqd、普伐他汀片20mgqn、艾司唑侖片2mgqn。查體：T36.4℃、P70次/分、R15次/分、Bp110/60mmHg，神志清晰，對答切題，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率70次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。四肢肌力5級，肌張力正常，兩側(cè)巴彬斯基征陰性。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞8.2*109/L、N0.66、HB115g/L、PLT234*109/L；肝腎功效、電解質(zhì)、血脂正常；空腹血糖：5.6mmol/L，糖化血紅蛋白5.2%。問題：作為老年綜合評定常規(guī)的藥品篩查，應(yīng)當(dāng)建議患者停用哪些藥品？作為常規(guī)軀體評定的一部分，測得患者小腿圍：25cm，優(yōu)勢手握力：13kg，6米步行實(shí)驗(yàn)：0.75m/s，且患者基本不外出活動。應(yīng)當(dāng)考慮患者存在何種老年問題，以及現(xiàn)在推薦的干預(yù)意見？需要告訴老年人一旦發(fā)生跌倒，當(dāng)如何起身？參考答案：患者診療“老年跌倒”入院，可能引發(fā)跌倒的藥品涉及：精神類藥品:抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定；心血管藥品：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥；其它：降糖藥、NSAIDs、多巴胺類藥品、抗帕金森病藥等。因此該患者應(yīng)當(dāng)停用艾司唑侖片；能夠暫停硝苯地平控釋片，監(jiān)測血壓，如果血壓維持在140/90mmhg下列，能夠停用降壓藥品；格列喹酮片能夠減量以減少低血糖風(fēng)險。患者存在肌肉減少癥和衰弱癥。干預(yù)推薦意見：運(yùn)動（抗阻運(yùn)動及有氧運(yùn)動均可）結(jié)合足量的蛋白質(zhì)、能量攝入是防治肌肉減少癥的核心方法，25－羥維生素Ｄ水平下降時需補(bǔ)充維生素Ｄ。一旦跌倒：如果背部先著地,應(yīng)彎曲雙腿,挪動臀部到放有毯子或墊子的椅子或床鋪旁,然后使自己較舒適地平躺,蓋好毯子,保持體溫,如可能要向別人謀求協(xié)助。休息半晌,等體力準(zhǔn)備充足后,極力使自己向椅子的方向翻轉(zhuǎn)身體,使自己變成俯臥位。雙手支撐地面,抬起臀部,彎曲膝關(guān)節(jié),然后極力使自己面對椅子跪立,雙手扶住椅面。以椅子為支撐,極力站起來。休息半晌,部分恢復(fù)體力后,打電話謀求協(xié)助——最重要的就是報告自己跌倒了。病例4病情介紹：患者張**，男，82歲。因“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”入院?；颊?天邁進(jìn)食嗆咳后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，昨日出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，痰量增多，痰色轉(zhuǎn)黃，無力咳出?；颊?年前發(fā)生腦梗塞，造成失語、生活不能自理，長久臥床，近年來逐步呈現(xiàn)木僵狀態(tài)，進(jìn)食有嗆咳。既往有高血壓，現(xiàn)在不服藥，血壓平穩(wěn)。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)消化性潰瘍病史，近年來無手術(shù)外傷史。入院時查體：T38.8℃、P105次/分、R26次/分、Bp120/70mmHg，神志清晰，急病面容，呼之無反映，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺能夠聞及濕羅音，心率105次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。四肢肌力檢查不能合作，肌張力增高，左側(cè)巴彬斯基征陽性。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞15*109/L、N0.86、HB105g/L、PLT334*109/L，肝、腎功效正常，血漿白蛋白：24g/L、前白蛋白0.5g/L，凝血功效：INR1.15、D2聚體1.58mg/L，CT：右側(cè)額顳葉軟化灶、兩側(cè)基底節(jié)及腦干區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞、腦萎縮、肺氣腫、右下肺炎。問題：本患者肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋那種病原體，根據(jù)是什么？該患者如果入住老年科，與否考慮進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的防止，根據(jù)是什么？患者如何進(jìn)行營養(yǎng)支持治療？參考答案：本患者肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋金黃色葡萄球菌，由于該患者神經(jīng)系統(tǒng)損害后存在吞咽困難，有明顯誤吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考慮金黃色葡萄球菌。該患者屬于靜脈血栓栓塞癥的高風(fēng)險患者，應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行防止性治療，由于根據(jù)Padua評分系統(tǒng)該患者最少存在：活動量減少（3分）、≥70歲（1分）、缺血性卒中（1分），累計5分，而≥4為高危，應(yīng)接受防止性抗血栓治療。該患者存在明顯的營養(yǎng)不良，理應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），該患者腦梗塞后出現(xiàn)球麻痹，不適合，能夠予管飼，短期（1月以內(nèi)）能夠通過鼻胃管進(jìn)行，長久管飼有條件的話能夠經(jīng)皮胃造瘺（PEG）或經(jīng)皮小腸造瘺（PEJ）。另外患者在急性應(yīng)激狀態(tài)下能夠短期予以腸外營養(yǎng)，但要及時轉(zhuǎn)入腸內(nèi)營養(yǎng)。病例5病情介紹：患者王**，男，96歲，因“無尿2天”入院。患者系退休工人，喪偶，有1子，其全家居留加拿大，有1女在我市，現(xiàn)年72歲，體弱多病?；颊唛L久入住護(hù)理院，患有高血壓、糖尿病、帕金森病、前列腺增生癥；前發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌，予手術(shù)切除腫瘤，未作化療；前發(fā)生腦梗塞，造成臥床不起，并漸呈木僵狀態(tài)，予胃管鼻飼?，F(xiàn)在使用的藥品：阿司匹林、阿托伐他汀、尼莫地平、金水寶、非那雄胺、格列美脲、氨氯地平、美多芭。查體：T37℃、P85次/分、R20次/分、Bp120/60mmHg，體重46公斤，消瘦體型，貧血貌，呆滯，呼之無反映，聽診雙肺呼吸音粗，右肺底能夠聞及少量濕羅音，心率96次/分，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。舟狀腹，肝脾肋下未捫及，下腹部膨隆，叩診呈濁音，腸鳴音削弱。雙下肢輕度水腫。骶尾部見Ⅱ期壓瘡。四肢屈曲畸形，關(guān)節(jié)變形，肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌、腓腸肌明顯萎縮，肌張力增高，兩側(cè)巴彬斯基征陽性。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞9.3*109/L、N0.72、HB85g/L、PLT274*109/L，生化：白蛋白24g/L、前白蛋白0.04g/L、肌酐228umol/L、總膽固醇2.6mmol/L、低密度膽固醇1.3mmol/L、甘油三酯0.5mmol/L、血糖：5.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.2%，腫瘤指標(biāo)：PSA26ng/mL、CEA20ng/mL，進(jìn)一步CT檢查：右側(cè)額顳頂葉軟化灶、兩側(cè)基底節(jié)及腦干區(qū)多發(fā)腔梗、腦萎縮、兩側(cè)硬膜下積液、腦積水，右下肺占位、兩側(cè)胸腔積液，尿潴留、前列腺肥大、周邊帶見結(jié)節(jié)病灶，腸腔內(nèi)見大量糞便。問題：本患者現(xiàn)在有哪些可能存在的老年綜合征，當(dāng)下需要采用的應(yīng)對方法有哪些？該患者應(yīng)采用的診療原則及根據(jù)？該患者應(yīng)選擇哪些藥品治療方法，并闡明其根據(jù)？參考答案：老年綜合征：認(rèn)知障礙、失能、尿潴留、便秘、肌肉減少癥、衰弱、營養(yǎng)不良、多重用藥、無視現(xiàn)在應(yīng)予保存導(dǎo)尿解除尿潴留，予通便藥品改善便秘（如考慮糞嵌塞應(yīng)予灌腸），并評定患者胃腸功效后選擇適宜的營養(yǎng)支持方法。該患者應(yīng)以“緩和醫(yī)療”（或稱為緩和醫(yī)療、舒緩醫(yī)療）原則進(jìn)行診療。根據(jù)在于老年綜合評定（（1）軀體方面：超高齡（長壽）患者：95歲男性預(yù)期剩余壽命3年左右；罹患多個老年綜合征：嚴(yán)重營養(yǎng)不良、日常生活活動能力完全喪失。（2）認(rèn)知心理方面：重度老