循證醫(yī)學(xué)概論

21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)概論

OutlineofEvidence-BasedMedicine

醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室前言循證醫(yī)學(xué)是近十余年來在醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，它將預(yù)防醫(yī)學(xué)中群體醫(yī)學(xué)的理論與觀念應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實踐，旨在幫助臨床醫(yī)師在對具體病人診斷、治療等決策之前如何收集提供充分的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)學(xué)分支學(xué)科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護(hù)理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學(xué)等等。循證醫(yī)學(xué)的興起，標(biāo)志著醫(yī)學(xué)實踐的決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗型進(jìn)入遵循科學(xué)的原則和依據(jù)階段。

參考書目王家良主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，2001王吉耀主編《循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐》北京：科學(xué)出版社，2002李幼平主編《循證醫(yī)學(xué)》北京：人民衛(wèi)生出版社，200４RaymondSGed《MedicalEpidemiology》3rdUSA:McGrawHill1993

講授內(nèi)容一、循證醫(yī)學(xué)的必要性二、循證醫(yī)學(xué)的定義及發(fā)展史三、EBM產(chǎn)生的背景四、EBM的發(fā)展史五、循證醫(yī)學(xué)的核心思想六、循證醫(yī)學(xué)實踐七、EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別八、EBM證據(jù)的來源及分級問題：

這一急性腦梗死病人應(yīng)該選用什么治療方法來降低死亡和殘疾的風(fēng)險？一名60歲男性病人，CT證實為急性腦梗死，發(fā)病12小時后到達(dá)醫(yī)院，無顱內(nèi)高壓及其他并發(fā)癥。上級醫(yī)生指示個人經(jīng)驗教科書專業(yè)著作期刊文獻(xiàn)臨床醫(yī)生作出醫(yī)療決策的信息來源上述資料可能帶有不同程度的偏倚出現(xiàn)相互矛盾的報道第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的必要性1、臨床實踐的差異這種差異已超過了臨床的、人口學(xué)的及地域特點的差異所能解釋的范圍，其合理性使人懷疑。如：中國、英國對急性腦卒中治療的差異

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治療法中國（%）英國（%）--------------------------------------------------------------甘油691中藥660阿斯匹林5439鈣拮抗劑53<1低分子右旋糖酐440蛇毒300激素19<1----------------------------------------------------------------中國、英國對急性腦卒中治療的差異醫(yī)療實踐的現(xiàn)狀一些有效的療法長期得不到推廣一些無效或有害的療法卻廣泛使用高額的醫(yī)療費用常常買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并不令人滿意當(dāng)病人滿懷虔誠走進(jìn)醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進(jìn)行各種各樣檢查的時候，或把各種藥物吞進(jìn)肚中的時候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎?摘自--“健康報”

2002.3案例一：1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(產(chǎn)科使用的226種方法中,臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明):

20%werebeneficial(有效:療效大于副作用)

30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或療效可疑)

50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏隨機(jī)試驗證據(jù))IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989從1950s起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項8745人的隨機(jī)對照試驗研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。案例二：·經(jīng)驗是不可靠的；·醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評估；·應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐?！に械尼t(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。啟示2.醫(yī)療費用增長過快美國醫(yī)療費用為國民總產(chǎn)值的15％，日本為7％，瑞典為8％，德國為9％，中國醫(yī)療費用為國民總產(chǎn)值的3.8％，近10余年來醫(yī)療費用平均年增長21%，超過GDP增長。美國出現(xiàn)管理醫(yī)學(xué)。有必要對醫(yī)療措施的科學(xué)性、必要性及成本--效益比進(jìn)行再評價。第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的必要性人均壽命的增加導(dǎo)致花費高的慢性病患者人數(shù)增加。中國60歲以上人口：

1997年1億（8.3%)，2040年2.5億(19.2%)昂貴的新技術(shù)和藥物的開發(fā)隨著收入的增加，醫(yī)療花費隨之增加醫(yī)療活動中的道德危機(jī)必要性之三據(jù)聯(lián)合國預(yù)測，1990-2020年世界老齡人口平均年增速度為2.5%，同期我國老齡人口的遞增速度為3.3%；世界老齡人口占總?cè)丝诘谋戎貜?995年的6.6%上升至2020年的9.3%，同期我國由6.1%上升至11.5%。中國老齡化進(jìn)程無論從增長速度和比重都超過了世界老齡化進(jìn)程。到2020年我國65歲以上老齡人口將達(dá)1.67億，約占世界老齡人口6.98億人的24%，全世界四個人中就有一個是中國老年人。

發(fā)達(dá)國家老齡化進(jìn)程長達(dá)幾十年至100多年，如法國用了115年，瑞士用了85年，英國用了80年，美國用了60年，而我國只用了18年（1981-1999年）就進(jìn)入了老齡化社會，而且老齡化的速度還在加快。3、患者期望值增高經(jīng)濟(jì)有效病人及家屬知識水平的提高，要求既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的責(zé)任和壓力是空前未有的，何種醫(yī)療措施能達(dá)到這種要求？第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的必要性4、療效評價方式改變原來：以實驗室和儀器檢查評價療效，為中間和替代性指標(biāo)?，F(xiàn)在：以最終結(jié)局----生存或死亡（終點指標(biāo)）和生活質(zhì)量評價療效。第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的必要性5、醫(yī)生面臨的困境知識更新需要：知識的老化是每一位醫(yī)師面臨的問題，從離開學(xué)校的時候開始，知識和技能就開始過時。據(jù)統(tǒng)計，國際上已有25000余種生物醫(yī)學(xué)雜志，每年發(fā)表的論著達(dá)200余萬篇，而且年增長率6.7%，其中良莠并存。醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的必要性職業(yè)階段中位閱讀時間范圍（分鐘）%上周未閱讀的時間醫(yī)學(xué)生實習(xí)醫(yī)師住院醫(yī)師登記員資深登記員顧問＜15年顧問>15年60-1200-2010-3010-9010-4515-6010-450%0~75%0~15%0~40%0~15%0~30%0~40%國內(nèi)進(jìn)修方式和途徑的不足如何評估所有的臨床信息、醫(yī)藥產(chǎn)品和各種檢查如何比較各項選擇的收益和風(fēng)險各項選擇總的醫(yī)療收益如何費用、不良反應(yīng)我的病人能從中受益嗎?6、醫(yī)療實踐中的觀念更新很多國家的醫(yī)生對使用的治療手段均必須提出證據(jù)需要對多種選擇進(jìn)行分析比較

－多種藥物、診斷方法和新用法可供選擇－臨床實驗,文獻(xiàn)報道醫(yī)療費用的超支病人了解的信息更多，問題更多第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的必要性第二節(jié)基本概念定義：循證醫(yī)學(xué)是指臨床醫(yī)生對病人診斷、治療應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何決策需建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上。而這些科學(xué)證據(jù)也應(yīng)該是當(dāng)前最佳的證據(jù)。學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義：循證醫(yī)學(xué)1956年，當(dāng)時的哈佛醫(yī)學(xué)院院長Burnell就曾對他的學(xué)生這樣說：“醫(yī)學(xué)生在校期間接受的知識中，有一半在10年中將被證明是錯誤的。而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯誤的”

例如：教科書上認(rèn)為對急腹癥患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑，可掩蓋體征，對診斷不利。但對73例急腹癥患者給予嗎啡或安慰劑作比較，兩者在正確診斷方面無差別。第三節(jié)EBM產(chǎn)生的背景一、信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展計算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息的存貯與傳播變得越來越便捷和普及。美國國立醫(yī)學(xué)圖書館制作的Medline文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，每年有近40萬條醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫也每年16萬條文獻(xiàn)量。世界上與醫(yī)學(xué)有關(guān)的光盤數(shù)據(jù)庫還有《荷蘭醫(yī)學(xué)文摘》、《化學(xué)文獻(xiàn)》、《美國科學(xué)引文索引》、《美國生物學(xué)文摘》等。要求醫(yī)生：（1）利用現(xiàn)代化的計算機(jī)手段，快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取最新臨床科研結(jié)果。（2）必須具備分辨文獻(xiàn)質(zhì)量好壞的能力。二、人類疾病譜發(fā)生變化威脅人類健康的一些重要疾病已由單因素疾病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁蛩丶膊?。許多傳染性疾病得到控制，在人類疾病死亡譜上由過去以傳染性疾病占首位，現(xiàn)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、腦血管疾病、糖尿病等多因素疾病為主要致死性疾病。多因素疾病的診斷治療比單因素疾病要復(fù)雜得多。這類疾病的控制往往要依靠臨床試驗的宏觀證據(jù)來解決。三、臨床科研方法學(xué)興起

20世紀(jì)80年代以來，歐美發(fā)達(dá)國家的臨床醫(yī)生越來越注重臨床科研方法學(xué)問題。隨機(jī)對照試驗(Randomizedcontrolledtrial，RCT)開始得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，并開展了大量單中心及多中心RCT臨床試驗。這些多中心臨床試驗所得出的結(jié)論與藥理學(xué)實驗的結(jié)論有所不同，很多從理論上應(yīng)該有效的療法被臨床試驗證實無效，很多過去認(rèn)為無效或療效一直不肯定的方法被證明有效。上述情況使臨床醫(yī)生開始意識到，臨床決策應(yīng)以臨床的宏觀證據(jù)為依據(jù)。

四、Meta分析引入臨床研究

Meta分析作為一種研究方法于20世紀(jì)70年代開始出現(xiàn)于醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域，80年代關(guān)于Meta分析的研究報告開始增多，并逐漸應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域。90年代初，國內(nèi)學(xué)者開始利用Meta分析方法開展疾病的診斷、治療、干預(yù)及決策等臨床各領(lǐng)域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。這種對文獻(xiàn)定量分析的系統(tǒng)評價方法，比以往的文獻(xiàn)綜述更具客觀性。五、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展對臨床醫(yī)療實踐提出新的要求

醫(yī)療費用的增長，使各國政府不得不努力尋求更合理、更有效的醫(yī)療服務(wù)。同時，醫(yī)療保險業(yè)的興起，也強(qiáng)烈要求醫(yī)院為患者提供有效的價廉的診斷治療措施。六、制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑近二三十年來，世界各國很多大的財團(tuán)投資于制藥業(yè)，使臨床新藥越來越多，特別是對同一類藥、同一種作用機(jī)制的藥物，臨床醫(yī)生在選擇時感到困惑。根據(jù)藥理學(xué)理論推理回答不了這個問題，只能依靠臨床試驗來解決。

七、臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的臨床RCT及Meta分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生很吃驚?。ǔ龊跻饬希┡R床醫(yī)生不得不承認(rèn)，單憑推理或病理生理學(xué)理論來指導(dǎo)臨床行為有時是不可靠的。從理論上認(rèn)為有效的療法，在臨床實踐中不一定真正有效。下面列舉例子予以說明。1．心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的發(fā)生率。1987—1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為4.5％和1.2％)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。

阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival---第二項心肌梗死存活國際研究）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結(jié)果證實口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無疑大大提高。

2．阿司匹林對急性心肌梗死的療效3．胺碘酮對惡性心律失常的預(yù)防作用對3個關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗的逐個病人資料進(jìn)行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30％，并使總病死率下降13％，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。

4．高血壓最佳治療方案——HOT-PLendil隨機(jī)試驗HOT,HypertensionOptimalTreatment該試驗是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗研究，研究目的是為了尋找一個最佳的降壓水平，即血壓降到一個怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險性降到最低。HOT的試驗設(shè)計較以往的臨床試驗設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果表明，在一個合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。HOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來達(dá)到。5．頸總動脈內(nèi)膜切除術(shù)是否能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率曾有報道認(rèn)為，頸總動脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗證這一手術(shù)的療效，20世紀(jì)80年代初先后開展了以下三個多中心臨床試驗：①歐洲頸動脈手術(shù)試驗(ECST)，有80個中心，1150例患者參加；②北美頸內(nèi)動脈剝離術(shù)臨床試驗(NASCET)，有50個中心，659例患者參加；⑧美國退伍軍人醫(yī)療中心試驗(VA)，有50個中心，189例患者參加。這幾個多中心臨床試驗的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。

6．β受體阻滯劑與充血性心力衰竭藥理實驗證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗肯定了β受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用β受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用β受體阻滯劑。第四節(jié)EBM在國外的發(fā)展八十年代初，Dr.David.L.Sackett率先在McMaster大學(xué)舉行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述。1995年以后國際上其它著名的醫(yī)學(xué)期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。20世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。1993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。1995年，Dr.Sackett受聘于英國牛津大學(xué)，建立英國循證醫(yī)學(xué)中心到1996年為止，全世界已成立了13個Cochrane中心。ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration1971：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施?！薄皯?yīng)用隨機(jī)對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其它任何證據(jù)更為可靠?！薄动熜c效益，健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》國際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993-1995）《BritishMedicalJournal》(《英國醫(yī)學(xué)雜志》)編輯部在2000年初出版了《BestC1inicalEvidence》(《最佳臨床證據(jù)》)。這本書主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗或系統(tǒng)評價所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。美國醫(yī)學(xué)會和《BritishMedicalJournal》聯(lián)合創(chuàng)辦了《Evidence—basedMedicine》雜志，這是EBM發(fā)展的又一里程碑。目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。

在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實踐。EBM與醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-basedhealthcare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買(Evidence-basedpurchashing)等分支領(lǐng)域。EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科(Evidence-basedsurgery)、循證內(nèi)科(Evidence-basedinternal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護(hù)理(Evidence-basednursing)等分支學(xué)科。第五節(jié)EBM在國內(nèi)的發(fā)展近幾年來，開始大力宣揚EBM思想,有關(guān)EBM的論文開始出現(xiàn)在中文醫(yī)學(xué)期刊1998年-2001年4月澳大利亞Cochrane中心受世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)的委托在中國舉辦了四期培訓(xùn)班。中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點發(fā)展的六項關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗。臨床研究因為方法學(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。普及EBM知識臨床科研方法學(xué)的培訓(xùn)，將EBM所取得的證據(jù)應(yīng)用于臨床，參與臨床科研研究，為EBM提供證據(jù)。2000年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受EBM思想。但就目前國內(nèi)的總體現(xiàn)狀來看，EBM還是一個新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)的核心思想

EBM的核心思想是對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時，要誠實、盡責(zé)、明確、不含糊、明智、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)。EBM實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進(jìn)行。證據(jù)是EBM的基石，它主要來源于醫(yī)學(xué)期刊的研究報告，特別是RCT等設(shè)計合理、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，以及對這些研究所進(jìn)行的Meta—分析。EBM指導(dǎo)臨床實踐時，最關(guān)鍵的內(nèi)容就是根據(jù)臨床所面臨的實際問題，進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進(jìn)展，并對相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價，以獲取最佳證拒。EBM特別強(qiáng)調(diào)證據(jù)的可靠性，即證據(jù)必須是來源于設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)可靠的臨床研究報告EBM是一種思維方法，是一種臨床醫(yī)學(xué)的模式，它是相對于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)而言的。在過去的臨床實踐中，我們雖然也在“循證”，但是，人們并沒有像現(xiàn)在這樣，研究如何快速地從全世界范圍內(nèi)獲取最新的臨床宏觀證據(jù)，也沒有注重用嚴(yán)格的方法學(xué)原則去評價這些證據(jù)。一、循證醫(yī)學(xué)實踐的目的

——為了解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展1．弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素。有利于三級預(yù)防2．提高疾病早期的正確診斷率。為有效治療決策提供可靠的診斷依據(jù)第七節(jié)循證醫(yī)學(xué)實踐3.幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實、可靠、具有臨床價值并且實用的治療措施；指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)。4.應(yīng)用促進(jìn)病人預(yù)后的有利因素，以改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量。5.應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，可促進(jìn)管理決策的科學(xué)化。二、循證醫(yī)學(xué)實踐的三個組成部份病人：病人生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治；醫(yī)生：醫(yī)生要正確地診療病人除了自己的臨床經(jīng)驗和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須不斷地更新與豐富自己的知識以及掌握新技能；證據(jù)：要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)。三者的有機(jī)結(jié)合以取得對病人診治的最佳效果臨床醫(yī)生最佳診療效果最佳證據(jù)病人（求新尋證）（科學(xué)決策）（生病就醫(yī)）循證醫(yī)學(xué)實踐示意圖臨床流行病學(xué)方法基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)患者的參與最佳研究方法素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)循證醫(yī)學(xué)實際上是臨床醫(yī)生診治患者的一個實踐過程：精益求精地認(rèn)識病人及其所患疾病的本質(zhì)從疑難乏知的臨床問題中去求知和理解新知(尋找最佳證據(jù))應(yīng)用真知(最佳證據(jù))去聯(lián)系病人的實際并卓有成效地解決病人的問題，并期望取得最佳效果。三、循證醫(yī)學(xué)實踐的類別循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者(doer)，最佳證據(jù)的應(yīng)用者(user)。提供者：是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、各專業(yè)的臨床學(xué)家、臨床統(tǒng)計學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會醫(yī)學(xué)家以及醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)實踐中存在的某些問題，從全球年逾200余萬篇的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，去收集、分析、評價以及綜合最佳的研究成果(證據(jù))為臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學(xué)而提供證據(jù)。

應(yīng)用者：為從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者，為了對患者診治決策以及衛(wèi)生管理和政策決策的科學(xué)化，都應(yīng)聯(lián)系各自的實際問題，去尋找、認(rèn)識、理解和應(yīng)用最佳最新的科學(xué)證據(jù)，做到理論聯(lián)系實踐，方能取得最好的結(jié)果。四、循證醫(yī)學(xué)實踐的方法

（歸納為“五步曲”）1.確定臨床實踐中的問題2.檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格評價文獻(xiàn)4.應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策5.通過實踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價4.應(yīng)用最佳成果與臨床決策5.通過實踐，提高學(xué)術(shù)水平Ⅰ●疑難

●重要

●發(fā)展●提高

Ⅱ●關(guān)鍵詞

●期刊檢索系統(tǒng)

●電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ●真實性

●可靠性

●適用性

Ⅳ●肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用

●無效或有害：停止／廢棄→臨床應(yīng)用

●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究

Ⅴ●終身繼續(xù)教育

●提高臨床水平

前后比較評價實踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”臨床實踐根據(jù)工作實踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法學(xué)的原則評價證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評價提供資料（要有嚴(yán)格的方法學(xué)保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM與臨床實踐的關(guān)系第八節(jié)EBM與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的區(qū)別一、評價結(jié)果的指標(biāo)不同1.經(jīng)驗醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)(或不滿意的終點指標(biāo))為主。適度療效指標(biāo)是指用癥狀的改善、實驗室結(jié)果等指標(biāo)的變化來評價治療效果。到目前為止的經(jīng)驗都證實，以適度療效為臨床終點的臨床療效是不可靠的。例如，放療可以使腫瘤縮小，但不一定都能提高患者的生存率；某些藥物能降血壓、降血糖，但不一定都能有效地防治高血壓、糖尿病患者的并發(fā)癥。以適度療效來評價藥物的療效，與其說揭示了藥物可能產(chǎn)生的臨床作用，不如說是提供了一種假說。2.EBM倡導(dǎo)以滿意的終點指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)。滿意的終點指標(biāo)，主要指重要臨床事件的發(fā)生率(如心腦血管事件的發(fā)生率)、病死率、致殘率、生存質(zhì)量等。這些指標(biāo)是臨床醫(yī)生和病人最關(guān)心的治療結(jié)果，與適度療效指標(biāo)相比，更具客觀性和可靠性。二、證據(jù)的來源不同1.經(jīng)驗醫(yī)學(xué)是以個人經(jīng)驗、理論推理為主。在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)階段，臨床醫(yī)生的治療實踐主要以個人經(jīng)驗為主，根據(jù)自己的臨床實踐經(jīng)驗，加上高年資醫(yī)生的指導(dǎo)，以及教科書與醫(yī)學(xué)雜志上零星的研究報告，以此作為依據(jù)來處理病人。后果：一些真正有效的療法，長期末被臨床醫(yī)生使用；另一些實際無效甚至有害的療法，因從理論上推斷可能有效而被長期、廣泛使用。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)會導(dǎo)致：迷信個別專家的所謂“經(jīng)驗”，而忽略了知識更新。因缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒▽W(xué)，其結(jié)論常有一定的偏性。**在以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)療模式下，對藥物療效的評價常由一個或少數(shù)醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察的病例樣本數(shù)往往有限。2.EBM提倡個人經(jīng)驗與臨床外部最佳證據(jù)的結(jié)合。EBM的主要來源是RCT與Meta分析。RCT:EBM倡導(dǎo)的臨床藥物評價研究，大多是多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲的，需對成千上萬的病人進(jìn)行長達(dá)3—5年甚至更長時間的追蹤觀察，且多為跨國的并有幾十甚至上百家醫(yī)院參加的研究，所得的研究結(jié)論更具可靠性、可信性。這種多中心大樣本的RCT以其方法的科學(xué)性，使得到的結(jié)論具有更強(qiáng)的說服力。Meta分析:Meta分析是針對某一臨床研究的問題，盡可能收集各種公開發(fā)表與尚未正式發(fā)表的研究報告，用統(tǒng)一、嚴(yán)格的EBM方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)對報告的研究質(zhì)量進(jìn)行客觀評價，然后將質(zhì)量達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)合并分析，在統(tǒng)計學(xué)分析的基礎(chǔ)上再進(jìn)行專業(yè)評價，最后得出簡單、明確、重要的結(jié)論，供EBM使用。該方法可以充分利用臨床研究已經(jīng)獲得的信息，在較短時間內(nèi)投入少量經(jīng)費而獲得具有重要臨床實用價值、可以影響醫(yī)學(xué)衛(wèi)生政策的結(jié)果，可以產(chǎn)生重大的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。Meta分析的結(jié)果是否可靠，在很大程度上依賴于原始論文的質(zhì)量。有學(xué)者對《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》、《中華結(jié)核和呼吸雜志》發(fā)表的相關(guān)臨床研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)論文的研究方法及實施都存在一些問題，可靠性較差。臨床研究絕大部分是回顧性病例分析及描述性研究(約76．8％)，而真正屬于RCT及臨床對照試驗(CCT)的臨床研究太少，遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。如果我們國內(nèi)的醫(yī)學(xué)期刊論文長期停留在經(jīng)驗總結(jié)的水平上，那么我們多數(shù)臨床醫(yī)生所做的臨床研究結(jié)論就不能為EBM提供貨真價實的證據(jù)，也不可能為Meta分析提供可靠的原始資料。我國現(xiàn)狀：EBM并不排斥個人經(jīng)驗，它要求在臨床實踐中將個人經(jīng)驗、病人的需求與當(dāng)前最佳證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行醫(yī)療決策。EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實驗室檢查基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重地決定此項研究結(jié)果能否用于自己的病人。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)階段，醫(yī)療以個人經(jīng)驗為主，對療效的研究多屬局部小樣本EBM則要求提供證據(jù)的臨床研究一定要符合方法學(xué)原則三、對研究方法的要求不同四、對樣本量的要求不同經(jīng)驗醫(yī)學(xué)階段，療效研究并不非常重視大樣本，常由一個或少數(shù)幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成EBM要求證據(jù)要經(jīng)過臨床實踐的考驗，樣本量經(jīng)常是成千上萬。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)

途徑

臨床經(jīng)驗系統(tǒng)觀察實踐

依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗依據(jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭u價

根據(jù)臨床經(jīng)驗、個例病人的數(shù)可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識和引用文獻(xiàn)（疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)）meta-分析、成本效益分析、決策分析方法

培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個或少數(shù)多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十照的、隨機(jī)化分組、雙盲研究例次病人即可說明問題需要對成千上