防護(hù)性濾過(guò)性手術(shù)在青光眼治療中的應(yīng)用

防護(hù)性濾過(guò)性手術(shù)在青光眼治療中的應(yīng)用

減少眼壓的抗高血壓手術(shù)已有近150年的歷史。Mackenzie于1830年首先描述了鞏膜造瘺術(shù),但成功率很低。20世紀(jì)60年代初,Sugar首先介紹并由Cairns于1968年實(shí)施小梁切除術(shù),目前已廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)在許多術(shù)式改進(jìn)均是在小梁切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,現(xiàn)在稱之為傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù),也是最具代表性的防護(hù)性濾過(guò)手術(shù)?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn),對(duì)近年來(lái)濾過(guò)性手術(shù)在青光眼治療上的進(jìn)展?fàn)顩r作一綜述,并對(duì)其未來(lái)展望如下。1小梁切削發(fā)展階段20世紀(jì)60～80年代,是傳統(tǒng)小梁切除術(shù)與全層鞏膜濾過(guò)術(shù)相比較以及改良小梁切除術(shù)迅速發(fā)展的階段。雖然傳統(tǒng)小梁切除術(shù)的長(zhǎng)期降壓效果較差,但其并發(fā)癥較少,因此許多眼科醫(yī)師在青光眼的治療上熱衷于改良小梁切除技術(shù),且多數(shù)改良集中在鞏膜瓣和造瘺制作上。1.1小梁手術(shù)的并發(fā)癥青光眼的濾過(guò)性手術(shù)可以分為全層和板層鞏膜切除兩類,全層鞏膜切除的濾過(guò)性手術(shù)包括后唇鞏膜切除術(shù)、鞏膜灼瘺術(shù)和環(huán)鉆術(shù),板層鞏膜切除的濾過(guò)性手術(shù)通常指小梁切除術(shù),二者的主要區(qū)別是通過(guò)瘺道還是鞏膜瓣引流到結(jié)膜下。小梁切除術(shù)是目前最常用的術(shù)式,其并發(fā)癥少,特別是術(shù)后淺前房和低眼壓的發(fā)生率低,而全層濾過(guò)性手術(shù)的并發(fā)癥較多。但有些學(xué)者仍然強(qiáng)調(diào)保留全層濾過(guò)性手術(shù)的必要性,并將其作為治療難治性青光眼的選擇。Watkins等報(bào)道,小梁切除術(shù)后1年平均眼壓為17mmHg,環(huán)鉆術(shù)為15mmHg;Lamping等報(bào)道全層濾過(guò)性手術(shù)后6年,88%患眼眼壓平穩(wěn)降低,視盤和視野穩(wěn)定;而小梁切除術(shù)僅為76%。Spaeth等隨訪5年的病例中,鞏膜灼瘺術(shù)后不用抗青光眼藥物的患眼比小梁切除術(shù)多兩倍。也有些報(bào)道認(rèn)為,全層濾過(guò)性手術(shù)后雖然能夠得到長(zhǎng)期、穩(wěn)定的低眼壓,但中、晚期隨訪(2.7～5年)兩類手術(shù)結(jié)果類似。1.2抗代謝藥物松解焊縫鞏膜瓣縫線松解主要用于小梁切除術(shù)后控制前房深度,以及鞏膜瓣過(guò)度對(duì)合影響濾過(guò)時(shí)加強(qiáng)濾過(guò),其作用比激光作用稍大,并具有無(wú)需激光斷線所需設(shè)備及患者良好配合等優(yōu)點(diǎn)。松解縫線是小梁切除術(shù)后濾過(guò)不良的補(bǔ)救措施。不用抗代謝藥物時(shí),松解縫線可以在術(shù)后7～10天應(yīng)用,即在鞏膜瓣和傷口內(nèi)緣過(guò)度纖維化阻礙有效濾過(guò)之前應(yīng)用;如果應(yīng)用抗代謝藥物,松解縫線時(shí)間可至術(shù)后2～4周;若術(shù)后早期發(fā)生結(jié)膜下纖維化和眼壓升高,即使應(yīng)用抗代謝藥物,松解縫線也應(yīng)早期進(jìn)行。1.3抗代謝藥物治療小梁手術(shù)抗瘢痕形成藥物、抗代謝藥物、膠原交聯(lián)抑制劑、抗凝血藥物、前列腺素抑制劑等,已用于青光眼濾過(guò)性手術(shù)的實(shí)驗(yàn)及臨床研究,對(duì)改善濾過(guò)泡,降低眼壓,提高手術(shù)成功率起到一定作用。特別是5-氟脲嘧啶和絲裂霉素C等抗代謝藥物,能加強(qiáng)手術(shù)效果,延緩小梁切除術(shù)后正常傷口愈合過(guò)程,但常伴有一些副作用及并發(fā)癥。使用藥物后形成薄壁彌漫的濾過(guò)泡,更類似全層濾過(guò)性手術(shù)產(chǎn)生的濾過(guò)泡。1.4小梁手術(shù)的成功率近年來(lái),非穿透性濾過(guò)手術(shù)或非穿透性小梁手術(shù)逐漸為眼科醫(yī)生所接受,這種擴(kuò)大板層和全層、切除Schlemm氏管外壁的濾過(guò)性手術(shù)方式,主要針對(duì)開(kāi)角型青光眼眼壓升高的病因,去掉阻礙房水外流鞏膜、近小管組織和Schlemm氏管的外壁,避免術(shù)中穿透前房發(fā)生眼壓突然下降。其成功率類似標(biāo)準(zhǔn)的小梁切除術(shù),但手術(shù)不穿透前房,不影響眼內(nèi)組織的正常生理,術(shù)后很少或不發(fā)生淺前房和脈絡(luò)膜脫離。Chiou等行非穿透性小梁切除術(shù)中將一個(gè)膠原物植入鞏膜瓣下,使由角膜部小梁網(wǎng)外流的房水經(jīng)鞏膜瓣下膠原植入物周圍流入球結(jié)膜下,形成濾過(guò)。因非穿透性小梁切除術(shù)是一種精細(xì)的顯微手術(shù),要求有嫻熟的手術(shù)技能,分離深層鞏膜瓣時(shí)避免穿透角膜部小梁網(wǎng)較為困難,因此限制了此手術(shù)的廣泛使用。1.5濾過(guò)性手術(shù)的材料濾過(guò)性手術(shù)失敗多由于結(jié)膜下或表層鞏膜瘢痕阻礙濾過(guò)外口造成,一種改進(jìn)的濾過(guò)性手術(shù)就是從透明角膜入口,不損傷球結(jié)膜。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,經(jīng)角膜入口的小梁切除術(shù)能顯著降低術(shù)后結(jié)膜充血和血管反應(yīng),產(chǎn)生一個(gè)扁平、彌散的濾過(guò)泡,有效地降低眼壓,術(shù)后傷口處角膜易發(fā)生缺損,角膜傷口愈合較慢。1.6角鞏固膜緣至房角的手術(shù)不損傷結(jié)膜的濾過(guò)性手術(shù)也可用激光進(jìn)行,如內(nèi)路法激光鞏膜造瘺術(shù),激光穿透角膜,通過(guò)探頭介導(dǎo)傳至對(duì)側(cè)房角,也可通過(guò)房角鏡介導(dǎo),由內(nèi)向外,全層穿通角鞏膜緣到達(dá)結(jié)膜下。激光鞏膜造瘺術(shù)也可通過(guò)外路法,即激光從結(jié)膜下先切除角鞏膜緣處表層鞏膜,然后穿通角鞏膜緣進(jìn)入房角。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單,可在任何部分重復(fù)手術(shù),但也可發(fā)生全層濾過(guò)性手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,如鈥激光在鞏膜上的打洞直徑200～220μm,比傳統(tǒng)手術(shù)或全層濾過(guò)性手術(shù)切口小,但它能夠使早期房水顯著外流,導(dǎo)致淺前房和低眼壓。此外,前房植入物引流手術(shù)也是一種有效的濾過(guò)性手術(shù),每種方法都有各自的優(yōu)點(diǎn),但也存在濾過(guò)性手術(shù)的一些并發(fā)癥。2無(wú)藥物調(diào)節(jié)方面的應(yīng)用展望21世紀(jì)初青光眼濾過(guò)手術(shù)的發(fā)展,可能的趨勢(shì)為:①建立現(xiàn)代改良的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù),以它作為衡量今后新的濾過(guò)性手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。②繼續(xù)完善針對(duì)具有手術(shù)失敗高危因素或難治性青光眼的聯(lián)合藥物學(xué)調(diào)節(jié)技術(shù)(絲裂霉素C、5-氟脲嘧啶或其它抗纖溶劑),結(jié)合非藥物調(diào)節(jié)技術(shù)(羊膜植入、C3F8及多聚四氟乙烯合成網(wǎng)狀置入物)的小梁切除術(shù)。③推廣及改良非穿透性小梁濾過(guò)新技術(shù),包括粘