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隧道式PICC置管技術(shù)WS/T433-2013:靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院案例目錄執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景0102執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——機(jī)構(gòu)簡介濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院始建于1896年,三級甲等綜合醫(yī)院,全國文明單位,山東省區(qū)域醫(yī)療中心,設(shè)置總院區(qū)和東院區(qū),開放床位3300張,員工5320余人,其中護(hù)理人員2790人。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件醫(yī)院重視??谱o(hù)理發(fā)展,推行護(hù)理專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——PICC門診簡介2011年3月,我院成立全省首個無節(jié)假日無痛PICC置管與維護(hù)??谱o(hù)理門診,每年門診維護(hù)近20000例,置管3000余例,外出會診近300人次,每年接收省內(nèi)外及濟(jì)寧各縣市區(qū)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)60余人次,受到廣泛好評。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——PICC門診配置專職PICC專科護(hù)士7人主管護(hù)師2人護(hù)師4人護(hù)士1人執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景——PICC門診創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展全面開展超聲引導(dǎo)下塞丁格穿刺PICC置管技術(shù),置管成功率99.99%;2014年在全省率先開展了心房內(nèi)心電監(jiān)測確定PICC導(dǎo)管尖端定位技術(shù),導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率100%;創(chuàng)新性地開展了隧道式PICC置管術(shù),惠及更多患者。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)1)全科護(hù)士知曉靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范;2)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范;3)對靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行創(chuàng)新性應(yīng)用。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的策略基線調(diào)查→標(biāo)準(zhǔn)解讀→臨床落實(shí)→督導(dǎo)檢查→評價總結(jié)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程03PARTTHREE1.基線調(diào)查1)PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)合格率:92.4%
(總例數(shù)500,合格462)2)PICC標(biāo)準(zhǔn)化置管合格率:96%
(總例數(shù)100,合格96)2.標(biāo)準(zhǔn)解讀1)護(hù)士長參加濟(jì)寧市護(hù)理學(xué)會、護(hù)理部組織的專題學(xué)習(xí)研討會;2)護(hù)士長帶領(lǐng)全科護(hù)士解讀、討論;3)帶領(lǐng)進(jìn)修護(hù)士、輪訓(xùn)護(hù)士解讀、討論。3.臨床落實(shí)理論考試模擬演練4.督導(dǎo)檢查制定PICC維護(hù)、置管技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)場督導(dǎo)檢查5.評價總結(jié)1)科室護(hù)士、輪訓(xùn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士共23人參加理論考試(試題包括選擇題、填空題、判斷題、名詞解釋題,總分100分),21人100分,1人96分,1人93分,非100分者再強(qiáng)化培訓(xùn),補(bǔ)考均100分。2)PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)合格率:100%
(總例數(shù)556,合格556)3)PICC標(biāo)準(zhǔn)化置管合格率:100%
(總例數(shù)107,合格107)6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)臨床有選擇腋靜脈、頸靜脈置管的需求長期反復(fù)置入PICC、雙側(cè)乳腺癌術(shù)后、燒傷、外傷等導(dǎo)致雙側(cè)上肢不符合常規(guī)PICC穿刺條件者,需要選擇腋靜脈、頸靜脈進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PICC置管。傳統(tǒng)腋靜脈、頸靜脈置管存在不足腋、頸靜脈所處部位皮膚褶皺多,且多汗潮濕,導(dǎo)管相關(guān)性感染,活動頻繁,故不易貼敷貼固定,貼膜易卷邊,引起脫管,患者的舒適度下降,同時也給PICC導(dǎo)管維護(hù)帶來諸多不便。1)背景6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)將導(dǎo)管的出口改變到遠(yuǎn)端理想位置,降低導(dǎo)管感染和脫管的發(fā)生,增加舒適度。經(jīng)查閱大量文獻(xiàn),并借鑒輸液港植入技術(shù),推行隧道式PICC置管術(shù)。2)設(shè)想與論證常規(guī)頸靜脈PICC置管的出口位置隧道式PICC置管的出口位置6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)3)隧道式PICC置管術(shù)操作步驟(頸靜脈為例)①患者準(zhǔn)備:患者褪去上衣,暴露穿刺側(cè)肢體及軀干。取去枕平臥位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),戴帽子、口罩。②消毒:穿刺側(cè)頭肩部下鋪治療巾,消毒范圍:上到下唇與乳突連線,下到乳頭聯(lián)線,兩側(cè)到頸項(xiàng)交界。③建立最大化無菌屏障區(qū)域。④超聲、導(dǎo)管準(zhǔn)備。6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)⑤超聲引導(dǎo)下頸靜脈PICC穿刺:a.超聲引導(dǎo)穿刺,見回血,送導(dǎo)絲,撤出穿刺針。b.刀片沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)皮(擴(kuò)皮1),再沿導(dǎo)絲進(jìn)入相反方向擴(kuò)皮(擴(kuò)皮2),切斷導(dǎo)皮下筋膜。c.送穿刺鞘,撤鞘芯及導(dǎo)絲,送PICC導(dǎo)管,行心房內(nèi)心電監(jiān)測定位導(dǎo)管尖端位置。d.撤導(dǎo)絲,撤穿刺鞘(保持導(dǎo)絲及穿刺鞘穿刺鞘的無菌狀態(tài)及完整性)。6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)⑥建立人工隧道a.距離穿刺點(diǎn)5-8cm處刺穿皮膚局麻,于皮膚表面形成隧道口。b.送入導(dǎo)絲,撤出穿刺針。c.沿導(dǎo)絲方向送入穿刺鞘,撤出鞘芯及導(dǎo)絲。d.將外露導(dǎo)管沿穿刺鞘送入,穿出隧道口,撕裂穿刺鞘。6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)⑥建立人工隧道e.按照預(yù)測量長度結(jié)合ECG定位f.無菌紗布及透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及隧道口h.拍攝胸片,確定位置g.簽置管日期、置管者6.技術(shù)創(chuàng)新——隧道式PICC置管技術(shù)
通過建立皮下隧道,改變腋靜脈、頸靜脈穿刺PICC置管時導(dǎo)管出口的位置,將導(dǎo)管出口改變至上臂中上部、鎖骨中點(diǎn)下2cm處穿刺點(diǎn)隧道出口穿刺點(diǎn)隧道出口4)效果穿刺當(dāng)天穿刺7天后執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效04PARTFOUR執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效相對于輸液港技術(shù),適應(yīng)癥廣泛1)方便患者、增加舒適度及滿意度2)技術(shù)易操作、??谱o(hù)士可獨(dú)立完成3)不額外增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出4)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效2014年上半年中心靜脈導(dǎo)管感染率每千個導(dǎo)管日2.17‰,2014年下半年開展隧道式PICC置管技術(shù)至今置管100余例,感染率為0,同期(2014年下半年至今)中心靜脈導(dǎo)管感染率每千個導(dǎo)管日2.34‰。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效——社會反響與評價評價醫(yī)生評價患者評價
常規(guī)頸靜脈置管常見并發(fā)癥是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高,而鎖骨下靜脈置管優(yōu)點(diǎn)是感染率較低,但是嚴(yán)重并發(fā)癥是血胸、氣胸,而使用經(jīng)頸靜脈隧道式PICC置管后,感染率低,又不會出現(xiàn)血胸,氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。(1)隧道式PICC相比頸靜脈PICC置管者,活動方便、沒有牽拉感、感覺舒適。(2)頸靜脈PICC置管者頸部易出汗,貼膜潮濕易卷邊,換藥頻率3-5天一次,而隧道式PICC導(dǎo)管出口在前胸部位,不易出汗,換藥頻率延長至6-7天一次,減少換藥費(fèi)用支出。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)05PARTFIVE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)——執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過程中的困難與對策
送鞘困難
策略助手協(xié)助改變患者體位,患者肩部由外展改為內(nèi)收,降低鎖骨對操作的影響
導(dǎo)管打折
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