藥劑科合理用藥-藥品質(zhì)量與安全管理持續(xù)性改進(jìn)分析檢查表

藥品質(zhì)量與安全持續(xù)性改進(jìn)（合理用藥管理部分）檢查表檢查項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)和基本要求考核方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分臨床合理用藥一、按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無(wú)明顯的藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生1、臨床使用藥物嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)和規(guī)范。22、健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。23、對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布或誡勉談話。24、高危險(xiǎn)藥品使用前要進(jìn)行充分安全性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才能使用。25、藥品比例不超標(biāo)；26、基藥比例符合要求；27、抽查20份住院病歷（運(yùn)行病歷10份，歸檔病歷10份），做到用藥適應(yīng)癥明確，無(wú)明顯的藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生2二、加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。處方分不規(guī)范處方（1）、用藥不適宜處方（2）、超常用藥處方（3）1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；11-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；11-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名）；11-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；11-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；11-6.未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；11-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫不規(guī)范或不清楚的；11-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；11-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；11-10.開(kāi)具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫不全的；11-11.單張門急診處方超過(guò)五種藥品的；11-12.無(wú)特殊情況下，門診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；11-13.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；11-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;11-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。12-1.適應(yīng)證不適宜的；12-2.遴選的藥品不適宜的；12-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；12-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；12-5.用法、用量不適宜的；12-6.聯(lián)合用藥不適宜的；12-7.重復(fù)給藥的；12-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；13-1.無(wú)適應(yīng)證用藥；13-2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；13-3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；13-4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。1抗菌藥物管理三、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度，抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。1、住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%12、門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%13、急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%14、抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下25、抽查科室歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示。對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)或誡勉談話。2四、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)1、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑資格。越級(jí)使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實(shí)情況良好。22、特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。23.看抗菌藥物占藥品比例是否超過(guò)20%，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣2分；24、對(duì)抗菌藥物使用數(shù)量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種加強(qiáng)監(jiān)管。2五、圍手術(shù)預(yù)防用藥1、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；抽查10份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況22、I類切口，有高危因素，預(yù)防性使用抗菌藥物。23、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。24、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。25、手術(shù)大于3小時(shí)，術(shù)中出血大于1500ml，術(shù)中給予第二劑。2六、抗菌藥物合理使用1、使用抗菌藥物有依據(jù)并有分析。22、換用抗菌藥物在病程中有分析，并詳盡、準(zhǔn)確。23、藥物使用頻次符合藥動(dòng)學(xué)要求。24、醫(yī)囑中未注明抗菌藥物使用目的；25、根據(jù)患者、疾病情況選擇合適劑量。26、抗菌藥物使用療程符合規(guī)定。2七、特殊使用抗菌藥物管理1、資歷不夠或考核不合格越級(jí)使用抗菌藥物的；22、醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證23、使用特殊使用抗菌藥物按要求會(huì)診。2八、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)管理控制和住院患者微生物送檢情況1、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；22、接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%23、接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。24、積極開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制和通報(bào)機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；25、醫(yī)院要按照要求向國(guó)家和省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和耐藥菌分布、耐藥情況等相關(guān)數(shù)據(jù)信息。2出院帶藥九、控制出院病人不合理帶藥行為，維護(hù)病人利益1、帶藥范圍：患者出院帶藥應(yīng)不超出本次住院治療疾病范圍。原則上為新農(nóng)合用藥目錄內(nèi)和醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。12、帶藥品種：以治療本次住院疾病為原則，出院帶藥不能超過(guò)5種（含中藥劑），不得攜帶三種以上（含三種）同類藥品。13、帶藥量：急性病不超過(guò)7天常用量，慢性病不超過(guò)1個(gè)月常用量，中草藥不得超過(guò)7日劑量，輸液藥品原則上不允許攜帶。14、帶藥規(guī)格：住院病人出院時(shí)，原則上除胰島素外，只允許帶口服藥，不能帶注射劑藥品。15、帶藥總費(fèi)用：結(jié)合省市有關(guān)規(guī)定按普通病人出院帶藥不超過(guò)200元，如