肝衰竭(教學(xué)及宣教)

肝衰竭一、疾病概述肝衰竭(hepaticfailure)\o"肝細(xì)胞"肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機體\o"代謝"代謝功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床\o"綜合征"綜合征。肝衰竭發(fā)生于許多嚴(yán)重的\o"肝臟"肝臟\o"疾病"疾病過程中，癥候險惡，預(yù)后多不良。二、發(fā)病機制目前在我國，引起肝衰竭的主要病因仍然是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒,約占80-85%)，其次是藥物或肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學(xué)制劑等)；而在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因，酒精則常導(dǎo)致慢性肝衰竭。另外妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、寄生蟲感染等也可導(dǎo)致肝衰竭的發(fā)生。兒童肝衰竭的病因未明多見，遺傳代謝性疾病(包括肝豆?fàn)詈俗冃?、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、Reye綜合征、新生兒血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等)。朱世殊等分析120例肝衰竭患兒,在嬰兒組和1歲以上組中病因不明均占第一位，分別為40.6%和30.7%。造成肝衰竭的病因可以是單一因素，如感染某種肝炎病毒、酒精中毒、服用某種藥物等，也可以是多種因素共同所致，如在慢性肝炎基礎(chǔ)上重疊感染其他病毒、慢性酒精中毒基礎(chǔ)上合并病毒感染等。肝衰竭的發(fā)病機制非常復(fù)雜，并且多種因素可相互影響，具體機制尚不十分清楚。目前認(rèn)為造成肝衰竭的機制主要包括兩方面：一是各種因素對肝細(xì)胞的直接損傷，如藥物、病毒等對肝細(xì)胞的直接破壞作用，造成肝細(xì)胞不同程度壞死；另一種則為免疫機制，例如通過細(xì)胞因子或內(nèi)毒素等介導(dǎo)的免疫損傷。三、病因1、各型\o"病毒性肝炎"病毒性肝炎

如甲、乙、丙、丁、\o"戊型病毒性肝炎"戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的\o"肝炎病毒"肝炎病毒混合或重疊\o"感染"感染引起。2、藥物

\o"解熱鎮(zhèn)痛藥"解熱鎮(zhèn)痛藥如\o"撲熱息痛"撲熱息痛、\o"安痛定"安痛定、\o"阿司匹林"阿司匹林等；抗結(jié)核藥如雷米封、\o"利福平"利福平等；其他如\o"氟烷"氟烷、\o"甲基多巴"甲基多巴、銻劑、砷劑、\o"磺胺藥"磺胺藥等。3、毒物\o"中毒"中毒

如\o"毒蕈中毒"毒蕈中毒、臭米面中毒、\o"四氯化碳中毒"四氯化碳中毒等。4、\o"缺氧"缺氧性\o"肝損傷"肝損傷

如持續(xù)一定時間的\o"心力衰竭"心力衰竭、\o"休克"休克所致的肝\o"瘀血"瘀血、缺氧。5、其他

如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥\o"肝炎"肝炎、各型\o"肝硬變"肝硬變等疾病過程中。四、臨床表現(xiàn)極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀（腹痛、腹脹、惡心、食欲不振、嘔吐）、皮膚黏膜黃染進行性加深、尿色進行性加深、嚴(yán)重凝血功能障礙（皮膚粘膜出血、鼻出血、牙齦出血、消化道出血、尿道出血等）為主要共同臨床特點，還可有低熱、各種并發(fā)癥相應(yīng)的表現(xiàn)等，具體臨床表現(xiàn)因肝衰竭的不同分類存在一定差異。(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(表現(xiàn)為性格改變、行為異常、精神錯亂、意識模糊、睡眠障礙、定向力和理解力減低等)。北京佑安醫(yī)院對50例急性肝衰竭患者資料總結(jié)：高度乏力者88%，嚴(yán)重食欲不振者80%，惡心嘔吐者76%，腹脹者84%。發(fā)病者中40歲以下的青壯年占78%。由于既往體健，對疾病的耐受性較強，所以在疾病早期仍能堅持勞動或工作。另外對疾病的認(rèn)識不足，也是疾病加重和迅速惡化的原因之一。(2)亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病期限為15日～26周，除癥狀體征與急性肝衰竭相同特點外，黃疸迅速加深，由于疾病的病程延長，各種并發(fā)癥的發(fā)生率增加，如：腹水、腹腔感染、肝性腦病等，患者會出現(xiàn)腹脹、浮腫、意識障礙。診斷上也分為腹水型或腦病型。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：既往有慢性肝病表現(xiàn)，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償表現(xiàn)，臨床癥狀比急性肝炎起病要重。(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償，存在凝血功能障礙，有腹水、消化道出血、肝性腦病等各種并發(fā)癥表現(xiàn)。五、輔助檢查實驗室檢查組織病理學(xué)檢查對肝衰竭的診斷、分類及預(yù)后判定具有重要價值。肝衰竭(慢性肝衰竭除外)以不同程度的肝細(xì)胞壞死、殘留肝細(xì)胞再生為主要表現(xiàn)，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。而慢性肝衰竭除分布不均的肝細(xì)胞壞死外，主要為彌漫性肝纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成。六、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。①極度\o"乏力"乏力，并有明顯\o"厭食"厭食、\o"腹脹"腹脹、\o"惡心"惡心、\o"嘔吐"嘔吐等嚴(yán)重\o"消化道"消化道\o"癥狀"癥狀。②短期內(nèi)黃疸進行性加深。③\o"出血傾向"出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，\o"血清"血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③\o"凝血酶原時間"凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。鑒別診斷2006年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組頒布的《肝衰竭診療指南》適用于各種病因（病毒、藥物、酒精等）引起的肝衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病,黃疸可小于正常值上限10倍，短期內(nèi)黃疸進行性加深；查體或超聲提示肝臟進行性縮小。(2)亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病期限為15日～26周，黃疸迅速加深，要求大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/L。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生上述急性(亞急性)肝功能失代償表現(xiàn)，化驗TBIL≥171umol/L，同時PTA≤40%。(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)（血象降低、消化道出血等）；②可有肝性腦??；③血清總膽紅素升高（可以小于正常值上限10倍），白蛋白明顯降低；④必須存在凝血功能障礙，PTA≤40%。七、治療目前肝衰竭的臨床治療尚無特異有效的治療手段，強調(diào)綜合治療，包括內(nèi)科基礎(chǔ)治療、人工肝支持治療和肝臟移植治療三方面。藥物治療（1）內(nèi)科基礎(chǔ)治療原則：早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療，并積極防治各種并發(fā)癥，為肝細(xì)胞的再生贏得時間。①一般支持治療：臥床休息、嚴(yán)格消毒隔離、保證每日能量和液體供給、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、動態(tài)監(jiān)測肝功能、血生化、凝血項等變化。②針對病因和發(fā)病機制的治療：a病因治療：對于乙肝病毒標(biāo)志物陽性及HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋等，臨床研究顯示：積極有效的抗病毒治療可抑制病毒復(fù)制，近期可遏制肝衰竭的炎癥過程，遠(yuǎn)期可抑制炎癥發(fā)作，延緩肝纖維化，降低肝癌發(fā)生；但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。對于藥物或酒精所致肝衰竭，及時停用可疑藥物和嚴(yán)格戒酒。b激素治療：研究表明，糖皮質(zhì)激素對降低急性肝衰竭（尤其是酒精性肝衰竭）病死率有顯著效果,但糖皮質(zhì)激素對HBV所致慢加急性肝衰竭患者的應(yīng)用存在一定爭議。周先珊等通過對63例早期慢性重型乙型肝炎/ACLF患者的隨機分組研究發(fā)現(xiàn)，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松10mg/日×7天，后逐漸減量，總療程7周）可有效改善臨床癥狀、總膽紅素及凝血酶原活動度，同時不增加腹腔感染、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。我們前期以30例HBV-ACLF患者為治療組應(yīng)用甲基強的松龍，26例對照，結(jié)果提示激素可以改善患者預(yù)后。c營養(yǎng)支持、促肝細(xì)胞再生治療：為減少肝細(xì)胞壞死，促進肝細(xì)胞再生，可酌情使用促肝細(xì)胞生長素和前列腺素El(PEG1)脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確認(rèn)。在這里需要強調(diào)的是營養(yǎng)支持治療，提供必需量、均衡的營養(yǎng)底物是肝臟再生和降低病死率的關(guān)鍵。我們近年來的研究提示：肝衰竭患者低代謝狀態(tài)不僅是機體的自我保護機制且存活的幾率大，疾病的危重期保障基本代謝需求即可，過高糖的輸入和能量過多都不利于疾病的康復(fù)。另外，任何一個疾病階段都提倡經(jīng)胃腸道營養(yǎng)攝入，不足部分再靜脈給予。d腸道保護及其它：腸粘膜屏障功能與肝衰竭患者自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率有密切的相關(guān)性，更重要的是分泌型IgA的80%來自腸道絨毛膜上皮細(xì)胞，而機體的免疫狀態(tài)與患者的預(yù)后密切相關(guān)，因此保護腸道至關(guān)重要。我們強調(diào)經(jīng)常營養(yǎng)就是保護腸道、營養(yǎng)腸道的重要措施。此外，口服腸道益生菌、乳果糖等，有利于維持腸道內(nèi)環(huán)境；酌情選用抗氧化劑，如:還原型谷胱甘肽、修復(fù)肝細(xì)胞膜的多烯磷脂酰膽堿以及緩解膽汁淤積的腺苷蛋氨酸等藥物治療。③積極防治各種并發(fā)癥治療：針對各種并發(fā)癥產(chǎn)生的誘因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)等特點，選擇針對性預(yù)防和治療方法。手術(shù)治療(2)人工肝支持治療：包括種類很多，目前臨床最為常用的是血漿置換，其原理是通過將肝衰竭患者血漿與新鮮血漿進行置換，達(dá)到清除有害物質(zhì)，補充機體必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境的作用，暫時替代衰竭肝臟部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝治療也是內(nèi)科綜合治療的