急性腎衰竭與腹膜透析kunmin課件

腹膜透析在急性腎衰竭中的應(yīng)用姜宗培教授中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院2021-7-30AKI的流行病學(xué)急性腎損傷〔AKI〕是臨床常見的腎臟急、危、重癥，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)并且病死率居高不下。2021年一項(xiàng)全球358萬住院患者的研究顯示，AKI發(fā)病率為23.2%，死亡率為23%。在存活的AKI患者中，約40%遺留慢性腎損害、10%~20%需持續(xù)性透析。ChinJBloodPurif,2021(16):8-10.透析方式PediatrNephrol,2000(15):11-13.年份CRRTPDHD199518453819993631332003532025常見的透析模式使用百分比〔%〕CRRT：持續(xù)腎臟替代治療，PD：腹膜透析治療，HD：間斷血液透析治療透析方式2021年一項(xiàng)關(guān)于7604名AKI患者的調(diào)查研究顯示，896名〔11.78%〕患者有行腎臟替代治療指征，但是只有531名〔59.26%〕患者接受腎臟替代治療。CRRT：286人〔53.9%〕CRRT+IHD：33人〔6.2%〕CRRT+PD：4人〔0.8%〕IHD：202人〔38.0%〕PD：6人〔1.1%〕BMCNephrology,2021(18):152.腹膜透析PD是搶救兒童ARF的首選方法，也是成人治療ARF的常用方法。PD在ARF的運(yùn)用主要在開展中國(guó)家、嬰幼兒急性腎衰竭、有先天性心臟病并行手術(shù)治療的嬰兒、心腎綜合征、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、缺少血管通路、有出血傾向、急性胰腺炎、頑固性心衰的患者。PD在嬰幼兒運(yùn)用的優(yōu)勢(shì)經(jīng)體重糾正后的腹膜面積是成人的2倍；操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低；不需全身抗凝，無需預(yù)沖血液制品，相對(duì)平安；透析效率高；對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響較小，沒有血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和體液容量起伏波動(dòng)；限制少、營(yíng)養(yǎng)狀況好，不用擔(dān)憂蛋白質(zhì)喪失問題。中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2021〔13〕：161-162.腹膜透析的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)操作簡(jiǎn)單需要腹膜功能良好設(shè)備便宜嚴(yán)重急性肺水腫、致命性高血鉀效果不佳避免血管內(nèi)操作可能導(dǎo)致腹膜炎血液丟失最小化超濾效果不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)排斥反應(yīng)小可能導(dǎo)致蛋白丟失適合所有類型的AKI可能導(dǎo)致血糖及血鈉升高腎功能恢復(fù)迅速可能損害呼吸系統(tǒng)機(jī)能Bloodpurif,2021(43):173-178.腹膜透析模式AcuteIPD〔intermittentPD〕：使用受資源、本錢限制，為防止腹膜炎和其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，導(dǎo)管需3-5天更換；毒素去除較差。CPD〔continuousPD〕：可以控制氮質(zhì)血癥，到達(dá)較好的超濾，但是透析液流速低，在嚴(yán)重高代謝患者會(huì)產(chǎn)生氮質(zhì)失衡。KT/V=1.80。TPD〔tidalPD〕：對(duì)小分子、中分子物質(zhì)的去除均比CPD好。KT/V=2.43。HVPD〔high-volumePD〕：與HD相比，透析液流速適宜，防止體內(nèi)合成代謝紊亂。CFPD〔continuousflowPD〕：對(duì)毒素的去除效率是常規(guī)PD的3-5倍，對(duì)水分的超濾是常規(guī)PD的9倍，但技術(shù)復(fù)雜，且本錢高。Pediatrnephrol,2021(32):1145-1156.腹膜透析去除尿素的機(jī)制Pediatrnephrol,2021(32):1145-1156.APDvs.CAPD一項(xiàng)282名PD患者的回憶性研究顯示，APD比CAPD有更高的技術(shù)存活率、更低的死亡率、更低的腹膜炎發(fā)生率〔，P<0.001〕。P=0.005P=0.039圖2.患者存活率的生存曲線圖1.技術(shù)存活率的生存曲線Peritonealdialysisinternational,2021(3):301-307.CRRTCRRT是AKI治療中的有效方法，目前其使用率呈逐漸上升。優(yōu)點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)較IHD穩(wěn)定；改善各器官功能；促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)；有效去除毒素，提高免疫功能；有效維持液體平衡；減少血管活性藥物的使用。CRRT一項(xiàng)關(guān)于153名心臟手術(shù)后出現(xiàn)ARF的患者研究顯示，CRRT治療后患者病情較前明顯改善，MODS評(píng)分、APACHEII評(píng)清楚顯下降。分組MODS評(píng)分APACHEII評(píng)分ABABCRRT前6.7±2.3?13.1±3.716.9±4.8?26.7±9.9CRRT24h后3.9±1.7*12.8±4.19.8±3.1*25.0±10.8注：MODS，多器官功能障礙；APACHE，急性生理和慢性健康評(píng)估；A組，存活患者；B組，死亡患者；?，A組與B組的比較，P<0.05；*，同組患者CRRT前后比較，P<0.05。Oncotarget,2021(6):10628-10636.CRRT缺點(diǎn)：操作技術(shù)難度高；本錢花費(fèi)大。因此，在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，CRRT的使用受到限制。成人PD與HD的比照一項(xiàng)407名AKI患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，EHD的患者有283人，HVPD的124人，研究比照EHD與HVPD在毒素去除、容量控制、腎臟存活率的差異。IntUrolNephrol,2021(45):869-878.兩組患者在BUN、Cr、KT/V的比照結(jié)論：EHD〔每次6-8小時(shí)，每周6次〕在BUN、Cr的去除較HVPD〔持續(xù)24小時(shí)透析〕快，EHD組患者的KT/V更高。IntUrolNephrol,2021(45):869-878.兩組患者在治療效果的比照IntUrolNephrol,2021(45):869-878.EHD（n=82）HVPD（n=61）P值死亡率（%）63.463.90.94腎功能恢復(fù)（%）26.929.60.11AKI緩解時(shí)間（天）11（5.7-20）9（5.7-19）0.58需長(zhǎng)期透析（%）9.76.50.23透析相關(guān)感染（%）19.516.30.21EHD,dailyextendedhemodialysis;HVPD,highvolumeperitonealdialysis.成人PD與HD的生存曲線分析結(jié)論：EHD與HVPD治療50天后，兩組患者的存活率沒有明顯差異。IntUrolNephrol,2021(45):869-878.兒童PD與HD比照一項(xiàng)針對(duì)136名患有AKI的兒童〔1個(gè)月~16歲〕的回憶性研究，比照PD與HD在腎臟恢復(fù)情況、存活率、并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果顯示，給予PD(24h)治療的患者與HD〔每天3h〕患者在透析相關(guān)并發(fā)癥、腎臟恢復(fù)率、1個(gè)月及3個(gè)月eGFR水平方面沒有顯著差異。PediatrNephrol,2021(31):1681-1689.兒童PD與HD的生存曲線分析

結(jié)論：急性腎損傷的兒童中，PD與HD治療在30天患者的存活率方面有明顯差異，PD的存活率較HD高。p=0.019PediatrNephrol,2021(3