給心理治療師的禮物-給新一代治療師及病人的公開信

給心理治療師的禮物（歐文·亞龍）*1新鄉(xiāng)醫(yī)學院心理學系移除成長的障礙當一個求助者在我們面前，我們需要思考的一些問題是：1、他是一個什么樣的人？2、他想要成為一個什么樣的人？為此他想要去做什么？3、他本可以成為什么樣的人？為此他可以去做什么？4、是什么在妨礙他？5、如何移去那些障礙他的東西？避免直接下診斷直接下診斷的后果（提要）：

1、限制治療師的視角——會因此忽略不符合診斷的信息；

2、影響治療師把病人當作人來建立關(guān)系的能力——一旦做出診斷，對方就成為“待處理的對象”；

3、診斷可以作為一個自我實現(xiàn)的預(yù)言過程——咨詢師和求助者會共同為符合所做的診斷而“努力”。作為“旅途伙伴”的治療師和病人討論一下一個投緣的“旅途的伙伴”具有什么樣的性質(zhì)：

1、保密：無須擔心談話的內(nèi)容傳遞到任何的利害關(guān)系人。2、自由：無論“說”，還是“聽”，還是“沉默”。

3、平等：個體原有的“社會角色”不發(fā)揮任何決定性作用。4、安全感：沒有旅行生活以外的利害關(guān)系。

5、限于此時此地：在此前和此后對“我”都沒有另外的影響。讓病人真正進入與治療師的關(guān)系中大師從求助者的角度，指出了兩個妨礙求助者與咨詢師發(fā)展良好關(guān)系的可能原因：

1、他們覺得自己身上有一些根本性的不可接受的東西，一些讓人抗拒的、不可饒恕的東西。2、擔心被利用、被控制或者被拋棄。從解析的角度來看待咨詢過程，我們通常面對三個層面的問題：1、求助者面臨的現(xiàn)實問題；2、由現(xiàn)實問題而引發(fā)的心理問題；3、為解決心理問題而產(chǎn)生的咨詢關(guān)系問題。提供支持想想我們自己是多么需要從周圍人那里獲得精神的支持，就容易了解為求助者提供支持是多么的重要！一句肯定。一個贊美。一種注視。一次點頭。一個微笑?！?/p>

提供“支持”的一個更為重要的問題：給予支持與咨詢師的自我暴露。共情：從病人的視角看世界準確的共情，是很難的。甚至于，是不可能的。但經(jīng)驗告訴我，當我們“嘗試盡可能準確的共情”時，咨詢效果就會產(chǎn)生?！罢嬲私饬硪粋€人的感受是極端困難的一件事情，太多的時候是我們把自己的感情投射在其他人身上?！苯淌诠睬樵谧稍兪依?，求助者不必擔心他由于社交方法不對而給自己造成損失，相反他可以學習和訓練社交技術(shù)，并進一步把這種技能遷移到真實的社交環(huán)境。這也是咨詢的價值之所在。讓病人對治療師真正有意義起來“我個人的經(jīng)驗是在治療之外病人不會從我的腦中消失，如果治療之外我曾經(jīng)有過可能對病人有所幫助的想法，我一定會把這些想法告訴他們?！背姓J你的錯誤咨詢師可能會無意識地利用咨詢來滿足自己尚未充分滿足的“自尊需要”，這樣他就比較難以用正確的方法處理他所覺察的錯誤。為每位病人創(chuàng)造不同的治療治療的過程應(yīng)該是自發(fā)的、流動的，總會進入無法預(yù)期的新領(lǐng)域。如果要把治療變成一套公式，可以讓沒有經(jīng)驗的、沒有受到良好培訓的治療師

(或者電腦)提供一個統(tǒng)一的治療過程的話，那么整個治療已經(jīng)被扭曲了。治療性的行為，而非治療性的話語抓住機會了解你的病人。注意經(jīng)常詢問病人感覺治療過程的什么地方對他有所幫助。病人認為有幫助的事件通常是關(guān)系性的，經(jīng)常會和治療師做出的在治療框架之外的行為或者一些表明治療師的堅持和關(guān)注的行為相關(guān)聯(lián)。接受對治療師的個體治療治療師必須熟悉自己陰暗的一面，必須能夠理解所有人類的欲望和沖動。接受個體治療的經(jīng)驗?zāi)軌蜃屩委煄煂W會從病人的角度體驗治療過程的多個方面：理想化治療師的沖動；渴望依賴；對于一個關(guān)心者和傾聽者的感激、給予治療師的權(quán)力。治療師有許多病人，病人只有一個治療師弗洛伊德曾經(jīng)指出，對治療師來說，在病人心中

占據(jù)足夠重要的位置，以至于病人和治療師的互動能夠開始影響病人的癥狀(也就是說心因性神經(jīng)癥被移情性神經(jīng)癥取代)是十分必要的。我們希望治療成為病人生活中最為重要的事情之一。利用此時此地“此時此地”指的是在治療地(在辦公室、在關(guān)系中、在你我之間的空間內(nèi))，且在治療當時發(fā)生的事件。為什么要利用此時此地?利用此時此地主要建立在以下假設(shè)的基礎(chǔ)上：(1)人際關(guān)系的重要性；(2)治療可以被看作一個微型社會。利用此時此地——增強敏感度治療中的每時每刻都蘊藏著豐富的信息：想想病人是如何與你打招呼的、如何落座、是否巡視周圍環(huán)境、如何開始和結(jié)束每一次治療、如何敘述他們的生活史、如何與你交流。尋找此時此地事件找到病人生活中的非適應(yīng)交往在此時此地的對應(yīng)。如果能夠找到的話，整個工作就會更加準確和及時。處理此時此地的問題對于同一現(xiàn)象的簡單處理是：你看到你在這樣做嗎？你知道這樣做不對（或有什么后果）嗎？那么如何克服這種做法呢？你可以想到的方法有哪些？然后，咨詢師有可能給出一些建議?！羞@些工作都停留在一個層面上。“此時此地”能推動治療處理此時此地永遠比處理一個更為抽象或者更為追溯性的事件讓人興奮。當治療重點放在了治療師和病人之間的關(guān)系時，治療總是像被激活了。把你的感受作為信息在治療中我們的重要任務(wù)之一就是關(guān)注我們當時的感受，它們是無價的資料。如果在一次治療中你感到厭煩、憤怒、迷惑不解、有性喚起、或者感到被你的病人“拒之門外”，你可以把這些作為重要的信息使用。對此時此地的評論要謹慎措辭治療師必須學會以一種關(guān)懷的和可接受的方式進行評論。此時此地給治療提供豐富的材料記住，病人可不是在真空中哭泣或者表達感情，這一切都在有你在場的情況下發(fā)生，只有一個此時此地的探索才可能使我們充分抓住情感表達的含義。在每次治療中檢查此時此地“讓我們來看一看我們做得怎么樣。”“對于今天我們的工作和在一起的過程你有什么感受嗎?”“在我們結(jié)束之前，讓我來先看一看在我們之間發(fā)生了什么?”“在我們結(jié)束前，讓我檢驗一下今天我們的關(guān)系。你談到你有些時候感到離我很遠，有些時候感到很近。今天怎么樣呢?今天我們之間的距離有多

少?”你告訴了我什么謊言?因為羞恥、因為病人希望我以某種特定的方式看待他們，在治療中他們總會有一些隱瞞?！翱瞻灼聊弧保客羲?！真實一些！在前期談話，特別是攝入性談話當中，非指導性原則可以稱得上是“黃金原則”。但當問題變得清晰，眼看求助者只須一個“支點”就可以撬動他的“認知誤區(qū)”，這時，咨詢師仍然拘泥于

“非指導性”原則，就顯得愚腐和無力。治療師的三種自我暴露需要澄清治療師自我暴露的三個領(lǐng)域：(1)治療的機制；(2)此時此地的感受；(3)治療師的私人生活。治療的機制——對病人要真誠一系列有說服力的心理治療研究表明治療師應(yīng)該小心地讓新病人準備好進行治療，告訴他們治療的基本假設(shè)、理念、以及每個病人如何做能夠最大化他們的進步。表達此時此刻的感受——斟酌判斷此時此刻的暴露不能是毫無判斷的，我們并不是為了真誠而真誠的。治療師的所有話都需要經(jīng)受一個標準的檢驗：這種暴露是否能夠促進病人的利益?暴露治療師的私人生活—要謹慎通常治療師會選擇等到這一段交流結(jié)束之后，或者甚至等到下一次治療，才會以如下方式說：

“我感覺上周發(fā)生了一些不同尋常的事情；你問了我一些私人的問題。我們可以再來看看嗎?你對我們的交談有什么感覺?什么讓你能以這種不同的方式接近我，你對我的回答有什么感覺？”暴露你的私人生活——一些警告警告：記住，雖然你要為你的病人保密，但是你的病人沒有必要為你保密，你也不能要求你的病人保密。他們可能在以后會咨詢另一個治療師，并且在與其他治療師的討論過程中不會有什么限制。如果你有一些非常不愿意公諸于眾的信息，就不要在治療中暴露給病人。許多治療師甚至會更加謹慎，他們小心不暴露任何在另一種情境下可能會被誤解和讓人尷尬的私人信息。但是不要讓這種擔心限制你的工作，使你過度謹慎和自我保護以至于喪失了治療有效性。治療師的真誠與普遍性他們相信只有他們自己有可怕的經(jīng)歷、有禁忌、是虐待性的、自私的等等。其他組員暴露類似的想法有極大的安慰作用，并且提供了一個“歡迎成為人類一員”的體驗。病人會拒絕你的自我暴露病人希望治療師無所不至、永遠可以依靠、永不消亡。避免虛假的治愈移情式治愈即發(fā)生在病人身上的一種近似于魔力的、突然的、重大的改善，這種改善來自于對治療師力量的虛幻認知。病人比治療師走得更遠尼采“一些人無法擺脫自身的枷鎖，卻能夠拯救他們的朋友?！比绻委煄熞瞥苏系K，病人自然會成長成熟并實現(xiàn)他們的潛能，甚至會達到比治療師更高的整合水平。被你的病人幫助榮格宣稱當病人帶入治療的問題能夠緩解治療師傷口的時候，治療的效果會是最好的，不過如果治療師沒有改變，那么病人也不會有任何改變。鼓勵病人自我暴露我們在治療中所作的許多事情，包括提供一個安全的環(huán)境、建立信任關(guān)系、探討幻想和夢等等，都是為了鼓勵自我暴露。心理治療中的反饋“喬哈瑞窗口(Johari

window)”(自我和他人都知道的)是共同自我(public

self)。

(自我不知道，但是他人知道)是自我的盲點(blindself)。

(自我知道，他人不知道的)是秘密的自我(secretself)。

(自我和他人都不知道的)是無意識自我(unconsciousself)。給予有效的、溫和的反饋如果你有了一些清晰的此時此地印象，而且這些印象似乎與病人的中心問題相關(guān)，你必須找到病人能夠接受的方式進行反饋。通過使用“部分”增加對反饋的接受度避免給出泛泛的反饋，而要讓反饋明確和集中。使用“部分”是一個有效的治療技術(shù)用以減少防御。反饋：趁“涼”打鐵等待求助者“以不同的方式行事時”給出反饋，需要咨詢師有極大的耐心。另一個相關(guān)的技術(shù)是使用不同的年齡階段。在感到病人處于合適的年齡階段狀態(tài)時把這些告訴他

(她)。談?wù)撍劳鲋委熓菍€體生命過程和意義的深層次和全面探索，既然死亡占有存在的中心位置，既然死亡和生命本來就是互相依存的，我們怎么可能忽略死亡呢?死亡及其對生的增強雖然肉體的死亡可以摧毀我們，但是對于死亡的觀念可能會拯救我們。許多病人惋惜：“但是多么可惜，我們一直等到現(xiàn)在，直到我們的體內(nèi)充滿癌細胞的時候，才學會了如何生活。”如何談?wù)撍劳瞿闶裁磿r候第一次意識到了死亡?你和誰討論過死亡?你經(jīng)歷過誰的死亡?參加過誰的喪禮?你對死亡持有的宗教信仰是什么?你的生命中對死亡的態(tài)度發(fā)生過轉(zhuǎn)變嗎?你有沒有做過很強烈的與死亡相關(guān)的白日夢或者夢?談?wù)撋囊饬x我們?nèi)祟愃坪跏且环N追求意義的生物，但是不幸我們被拋入一個沒有內(nèi)在意義的世界?！懊總€人類的生命，都是在痛苦和厭煩之間左右搖擺。”佛陀教導我們說，生命的意義這個問題并不能夠教導，一個人必須把自己完全沉浸在生活的河流之中，這樣問題就不會存在了。自由四大終極關(guān)懷，即存在的四個基本事實：死亡、孤獨、無意義和自由。自由是一個心理上很復雜的概念，而且彌漫著焦慮。薩特“我們被詛咒享有自由。”幫助病人承擔責任鼓勵病人承擔責任，即理解他們自身對自身痛苦的責任?！凹词?9％發(fā)生的壞事情是其他人的錯，我想要

看看那另外的1％，屬于你自己責任的那一部分。即使你能做的十分有限，我們也需要看一看你的角色，因為這才是我能夠給予最大幫助的地方?！薄澳阍谶@個情境下有什么獲益?”永遠(幾乎永遠)不要為病人做決定“我想要知道是什么阻止了你沒有做出似乎你已經(jīng)做好的決定？”不要跳出來為病人做決定，這永遠是個壞主意。決定：通往存在問題的古老途徑為病人做決定是一個失去他們的好辦法。一些來訪者通過巧妙的策略，誘導沒有警覺的治療師承擔決策的重擔，而自己從中逃脫出來。

他們即使不去做決定或者操控其他人為他們做決定，這些也同樣都是一種決定。關(guān)注對決定的阻抗“一個選擇的做出排除了所有其他選擇的可能”。通過提供建議促進自覺有些時候我會提供建議或者建議做出特定行為，這不是用來替病人做決定，而是為了動搖一種已經(jīng)深深扎根的思維或者行為方式。給出的建議本身并不是目的而是鼓勵探索的手段。通常能夠給予幫助的是建議的過程而不是建議的

具體內(nèi)容。促進決定——其他方法（把他要求的過去填在過去，把他期望的改變填在現(xiàn)在），并且陳述給他聽?！跋嘈盼?，對于一個人來說最難放棄的事是他真的不想要的事”。讓治療成為一個連續(xù)體開始一次治療，一定會重新提到上一次治療。

當治療接近一個連續(xù)體時，治療的效果最好。用每次的治療時間解決每周出現(xiàn)的危機是一種最無效的工作方式。為每次治療做記錄每一次治療前能夠先讀到治療記錄。如果我發(fā)現(xiàn)沒有什么重要的要記，這本身就是一個重要的信息，可能表明治療陷入了停滯狀態(tài)，病人和我沒有進入新的階段。鼓勵自我監(jiān)察鼓勵病人利用任何可能的機會強化探索。當你的病人哭泣時治療情境要求一些超越安慰的東西。因為哭泣通常意味著進入了深層次的情感領(lǐng)域，治療師的任務(wù)不是表現(xiàn)得禮貌，幫助病人停止哭泣，而是相反——治療師可能鼓勵病人進入得更深?！艾F(xiàn)在不要試圖離開這種狀態(tài)。停在這種狀態(tài)中。請—直和我說話，試著把你的感受用語言表達出來。”或者可以問一個我經(jīng)常用的問題：“如果你的眼淚能夠出聲，它們正在說什么呢?”在不同的病人之間……在治療之間要留下足夠的時間，不要對你和你的病人過于克扣。直接說出你的困境直接說出遇到的難題永遠都不會錯?！艾旣?Mary)，你說你不相信我對你完全真誠，我太有策略、對你很圓滑。我想你是對的：我確實有所保留。我經(jīng)常覺得自己陷入一個困境：一方面我想要更自然地和你在一起，另一個方面我又覺得你很容易就會受傷，因此我的話對你的影響不合比例地大。我感覺自己必須要非常非常小心地措辭?！奔以L每次探訪使我了解到了病人的不同方面(如果不去我永遠也不會了解)。在家訪之前進行的討論可能尤其有效。首先需要建立界限，并且尊重界限，但是當情況需要的時候，我們必須在提供的治療中做到靈活一些、有創(chuàng)造性一些、更加個體化一些。另一方面，你可能會奇怪為什么家訪曾經(jīng)在醫(yī)療保健中十分常見，現(xiàn)在卻被人認為是魯莽的和冒險的行為。別把解釋看得太重治療師看重自己知性的解釋，但是這對病人來說沒有多大的影響，她看重的是一些和關(guān)系相關(guān)的小事情。尼采曾經(jīng)說過：“在交談的時候，我們甚至會創(chuàng)造對方的表情，使其與我們認為自己說出的精彩之話對應(yīng)?！敝匾牟⒉皇侵宰穼さ膬?nèi)容，而是其過程，這才是心理治療提供給每位病人的東西。促進治療的方法“信任墜落”。

“最高機密”。

“我是誰?”一次家訪、角色扮演、或者請病人撰寫自己的墓志銘、請病人帶來自己家庭的老照片。請病人給生命中未完成事件的另一方寫一封信也是有效的(和我一起看，而并非一定要寄出)治療作為生活的預(yù)演心理治療并不是生活的替代，而只是生活的預(yù)演。雖然心理治療要求親近的關(guān)系，但是這個關(guān)系并

不是目的，而是達到目的的手段。病人必須能夠把這種改變遷移到生活環(huán)境之中。使用最初的抱怨作為手段病人尋求治療的原因可能會在治療出現(xiàn)困難的階段幫助你。當病人的情緒減退到允許他能夠以一種更為平靜的視角來看待自己行為的時候，才是解釋最為有效的時候。不要害怕觸碰你的病人可以進行軀體接觸，但是一定要注意的是軀體接觸應(yīng)該是為著治療服務(wù)的。病人的相處永遠不要有性的意味在心理治療領(lǐng)域，強烈和親密的關(guān)系對于治療來說具有核心的意義，在這種情況下，性關(guān)系對于任何一方，包括治療師和病人都是極端破壞性的。治療師被告知要避免非正式性：避免使用名稱呼（不使用昵稱）；不要提供咖啡或者茶；不要讓治療時間超過50分鐘；不要在當天工作的最后一個小時看一位異性病人；一些診所考慮對所有的治療都進行錄像，以確保病人的安全；不要免費或隨意降低收費。尋找周年性的或者生活階段的重要事件對許多病人來說一些特定的日子總會有特殊的含義。永遠不要忽略”治療焦慮”如果一位病人在治療之中、治療之后(在回家的路上或者之后想起治療的時候)、或者準備進行下一次治療的時候感到了焦慮，我總是會深入地聚焦在焦慮上面。雖然焦慮有些時候來源于治療討論的內(nèi)容，但更常見的是來源于治療的過程，來自對病人與治療師關(guān)系的感受。大夫，把我的焦慮帶走吧“能告訴我我說什么會最好?我說些什么樣的話會讓你感覺好一些?”對病人“孩子”的部分說話，并且請病人進行自由聯(lián)想。關(guān)于愛的劊子手好的心理治療師和黑暗戰(zhàn)斗，尋求光明，但羅曼蒂克的愛情是由神秘感所維持的，在檢視下就會崩潰。為了與戀愛中的病人建立共情的關(guān)系，你必須不能忘記他們的體驗是十分美妙的；通常適當?shù)姆磻?yīng)是表達對他們所處狀態(tài)的理解，而不要去批評關(guān)于被愛者的過度美好的感覺。尼采說“人愛自己的欲望，而不是被欲望的東西”了解案例歷史案例記錄模式通常會包括如下的內(nèi)容：病人的主

訴、當前的問題、生活史(包括家庭、教育、軀體健康、過去的治療經(jīng)歷、朋友關(guān)系等等)。隨著治療師經(jīng)驗的增加，對信息的收集變成了直覺性的和自動的。這個過程并不在治療之前進行，而是本身就成為了治療的一個部分。了解病人的日程安排“請詳細描述一下你的一天通常是怎么過的?！睆娘嬍澈退吡晳T、做的夢、娛樂、不舒服和高興的時候、工作的具體任務(wù)到酒精和藥物的使用、甚至閱讀、看的電影和喜歡的電視節(jié)目等等。飲食習慣、審美偏好、娛樂活動。尤其關(guān)注的是

病人的生活中與其他人的關(guān)系。病人經(jīng)常會和誰見面?經(jīng)常會見到誰?和誰會進行私人的談話?和誰一起吃飯?病人生活的人際方面詳細詢問對病人生活中每一位重要人物的情況以及在最近有代表性的一天中，病人是如何與他人進行交往的。也要詢問病人過去和現(xiàn)在生活中好朋友的情況，面談病人生活中的重要人物病人的伴侶可能會提供給我一個新的視角和無價的信息。了解之前進行過的治療一旦你意識到了前面治療師所犯的錯誤，你就可以努力避免重復這些錯誤。分享人性黑暗面盡可能正?；诵院诎档囊幻妗Ｖ委煄煈?yīng)該對所有我們自己身上黑暗的、不光彩的部分開放，有些時候把這些和病人共享能夠讓病人停止為了真實的或者想像中的越界對自己的鞭笞。弗洛伊德并不總是錯誤的弗洛伊德只手創(chuàng)建了心理治療的領(lǐng)域，而且其創(chuàng)建的過程十分迅速。閱讀弗洛伊德的原著(而不是二手資料)和理解他所處的歷史背景。認知行為治療與眾人所贊頌的并不一樣

(不要害怕有實證支持的