骨髓增生異常綜合癥

骨髓增生異常綜合癥

〔Myelodysplasticsyndrome〕〔MDS〕1精選ppt背景MDS是一組造血干/祖細(xì)胞惡性克隆性疾病發(fā)病率為2~12/10萬人，男女之比為2:1多累及中老年人，50歲以上的病例占50~70%臨床特征：骨髓中有造血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)改變，外周血中血細(xì)胞減少骨髓病態(tài)造血，無效造血，血細(xì)胞質(zhì)和量異常高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為急性髓細(xì)胞白血病〔約30%〕原發(fā)性和繼發(fā)性MDS2精選ppt流行病學(xué)老年男性曾有抗腫瘤治療，如化療和/或放療環(huán)境毒素接觸史，如有機(jī)溶劑吸煙先天性和遺傳性疾病，如范可尼貧血~30%為繼發(fā)性MDS，大多數(shù)如治療相關(guān)性MDS〔t-MDS〕亞太地區(qū)占有全球一半以上MDS人口中國：~50%MDS患者為Int-2及高?；颊呶ｋU(xiǎn)因素：3精選pptMDS發(fā)病機(jī)理克隆性干細(xì)胞紊亂骨髓中造血干祖細(xì)胞凋亡增加免疫攻擊骨髓間質(zhì)缺陷后天基因表達(dá)調(diào)度遺傳改變其他？4精選pptMDS診斷MDS通常通過細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷血涂片中可見發(fā)育異常紅細(xì)胞紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少為MDS的早期征象確診依賴于骨髓涂片和活檢骨髓典型特征為病態(tài)造血，ALIP等現(xiàn)象原始細(xì)胞比例決定MDS亞型細(xì)胞遺傳學(xué)檢查明確是否有典型染色體異常臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與減少的血細(xì)胞系和減少程度相關(guān)5精選pptMDS實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓一般增生活潑，偶爾處于增生正常，很少出現(xiàn)增生低下網(wǎng)狀纖維化可以導(dǎo)致細(xì)胞減少可見ALIP現(xiàn)象一系或多系發(fā)育異常6精選pptMDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)〔維也納2007〕一必要條件：1、持續(xù)〔≥6個月〕一系或多系細(xì)胞減少：Hb<110g/L、ANC<1.8×109/L、PLT<100×109/L2、排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少或病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患二、MDS相關(guān)條件〔確定標(biāo)準(zhǔn)〕1、病態(tài)造血：骨髓涂片紅系粒系巨核系中任一系至少達(dá)10%，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%2.原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá)5%~19%3.典型染色體異?！渤Ｒ?guī)核型分析或FISH〕兩個必要條件必須同時具備，缺一不可，符合兩個“必要條件〞和至少一個“確定條件〞時可確診為MDS7精選pptMDS鑒別診斷主要針對全血細(xì)胞減少癥的鑒別1.再障2.巨幼貧3.低增生性急性白血病/非白血性白血病4.PNH5.骨轉(zhuǎn)移性腫瘤6.惡性組織細(xì)胞病7.脾功能亢進(jìn)8.IRP〔免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥〕8精選pptMDS診斷分型和預(yù)后系統(tǒng)French-American-British〔FAB〕1982WorldHealthOrganization〔WHO〕2021國際預(yù)后積分系統(tǒng)〔IPSS〕1997WHO分型預(yù)后積分系統(tǒng)〔WPSS〕9精選pptFAB分型類型外周血BMRA原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%RARS原始細(xì)胞<1%原始細(xì)胞<5%,環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞>15%RAEB原始細(xì)胞<5%原始細(xì)胞5~20%RAEB-t原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞>20%而<30%或出現(xiàn)Auer小體CMML原始細(xì)胞<5%,單核細(xì)胞絕對值>1×109/L原始細(xì)胞5~20%注：RAEB中出現(xiàn)Auer小體，那么歸入RAEB-t10精選pptWHO分型（2008）WHO外周血BMRCUD(RA/RN/RT)1系或2系減少，原始細(xì)胞<1%1系病態(tài)造血>10%，原始C<5%,環(huán)狀鐵粒幼C<15%RARS貧血，無原始細(xì)胞環(huán)狀鐵粒幼C≥15%,僅紅系病態(tài)造血，原始C<5%RCMD血細(xì)胞減少，無Auer小體，原始細(xì)胞<1%,單核細(xì)胞絕對值<10002~3系病態(tài)造血>10%,原始細(xì)胞<5%,無Auer小體，±15%環(huán)狀鐵粒幼CRAEB-I血細(xì)胞減少，原始C<5%,無Auer小體，單核C絕對值<1000/ul1系或多系病態(tài)造血，原始C5~9%，無Auer小體RAEB-II原始細(xì)胞5~9%，Auer小體±原始細(xì)胞10~19%，Auer小體±MDS-u血細(xì)胞減少，原始C<1%1系或多系病態(tài)造血，原始C<5%5q-綜合征貧血，血小板正?；蛟龈?，原始C<1%原始細(xì)胞<5%,孤立5q-，無Auer小體11精選pptFABvsWHO分型FAB分型WHO分型RARARCMD5q-RARSRARSRCMD-RS5q-RAEBRAEBI-IICMMLCMMLI-II*RAEB-tAML**按WHO分型，不再屬于MDS分型12精選ppt國際預(yù)后積分系統(tǒng)〔IPSS〕預(yù)后變量00.51.01.52.0骨髓原始細(xì)胞比例<5%5~10%--11~20%21~30%染色體核型好中差----血細(xì)胞減少0~1系2~3系------注：血細(xì)胞減少指：N<1.8×109/L,Hb<100g/L,PLT<100×109/L好正常，-Y5q-，20q-差復(fù)雜（≥3個異常）7號染色體異常中度其余異常危險(xiǎn)分組積分中位生存期（年）低危中危-1中危-2高危00.5~1.01.5~2.0≥2.55.73.51.20.4染色體核型13精選pptMDS治療策略單純支持治療對于低危和中?；颊?，主要是刺激正常殘存造血干/祖細(xì)胞和/或改善病態(tài)造血克隆的造血效率對于中危II和高?；颊撸P除病態(tài)造血克隆，恢復(fù)正常造血14精選pptMDS治療原那么支持治療〔大多數(shù)老年患者〕免疫抑制劑〔低?；蛑形，不適合化療或移植〕小劑量化療〔中危II或高危；年齡<75歲，但不適合移植或AML樣化療者〕AML樣化療方案〔年齡<55歲，中危II或高危，不適合移植；體能好的55~65歲中危II或高危者〕Allo-HSCT〔年齡<55歲的中?；蚋呶Ｕ?，同胞間；年齡<40歲，可用無關(guān)供者〕15精選ppt〔一〕支持治療支持治療主要包括輸血及祛鐵治療，預(yù)防和治療感染近年來造血刺激物的應(yīng)用越來越普遍NCCN已將EPO和G-CSF作為常規(guī)用藥EPO可改善15~30%患者的貧血病癥G-CSF不僅與EPO有協(xié)同作用，而且能增強(qiáng)粒細(xì)胞功能雄激素16精選ppt〔二〕輸血及祛鐵治療輸紅細(xì)胞目標(biāo)：維持Hb80~100g/L，當(dāng)然還要考慮年齡，體能及并發(fā)癥等情況20%左右患者有嚴(yán)重血小板減少，需血小板輸注可用氨甲環(huán)酸，達(dá)那唑，IL-11及TPO等治療假設(shè)血清鐵蛋白>1000ug/L----祛鐵治療，可用鐵螯合劑如去鐵胺或去鐵酮17精選ppt免疫抑制劑治療局部MDS有自身反響的T細(xì)胞克隆約1/3低?；颊邔TG有效，特別是HLA-DR15陽性RA的年輕患者，ATG應(yīng)為首選CSA治療MDS，血液學(xué)改善在60%左右大局部研究認(rèn)為：此類藥物應(yīng)用于低危的、無原始細(xì)胞增多的患者18精選ppt〔四〕反響?！采忱劝贰骋种颇[瘤血管生成調(diào)節(jié)免疫一個II期臨床試驗(yàn)：18%的患者擺脫輸RBC或明顯減少RBC輸注400mg/d的劑量很多患者不能耐受能耐受至少12周的治療者，反響率可達(dá)近30%19精選ppt〔五〕來那度胺為沙利度胺的衍生物FDA批準(zhǔn)用于治療5q-伴或不伴附加細(xì)胞遺傳學(xué)異常的輸血依賴性MDS患者〔低?；蛑形〕推薦治療方案10mg/d×21d，4w1療程，并根據(jù)血象調(diào)節(jié)劑量療效肯定：可明顯減少輸血依賴，逆轉(zhuǎn)染色體異常，且神經(jīng)毒性或致畸性低20精選ppt〔六〕亞砷酸促進(jìn)腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制VEGF及調(diào)節(jié)免疫等作用國內(nèi)治療特色是以亞砷酸聯(lián)合小劑量化療為代表療效：低危MDS>高危MDS〔26~34%vs6~17%〕副反響：WBC、PLT減少，心臟毒性等21精選ppt〔七〕去甲基化治療常用于高危MDS5-氮雜胞苷〔5-AZA〕方法：75mg/m2·d皮下注射×7d，q28dCR率常<10%RBC反響率約50%地西他濱decitabine5氮雜-2-脫氧胞苷CR率18~40%FDA推薦方案：15mg/m2q8h×3d〔總劑量135mg/m2〕每6周1療程至少4療程，治療有效者繼續(xù)治療MDAndersonII期研究20mg/m2·d，維持1hr×5dq6w，中位療程為8CR39%，OR70%，OS22月22精選ppt〔八〕細(xì)胞毒治療〔化療〕低劑量化療：小劑量Arac，CAG,HAG等AML樣高劑量化療：DA/HA---用于高危MDS23精選ppt〔九〕造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一能治愈MDS的手段低危和中危-I,可暫緩移植，直到疾病進(jìn)展中危-II和高危者，有條件，可立即行移植24精選pptMDS