高海拔地區(qū)大學(xué)生睡眠和認(rèn)知功能研究的入組測(cè)評(píng)

高海拔地區(qū)大學(xué)生睡眠和認(rèn)知功能研究的入組測(cè)評(píng)親愛(ài)的同學(xué)：

非常感謝您愿意參與我們的研究。我們是西北師范大學(xué)心理學(xué)院的研究生，正在開(kāi)展一項(xiàng)高海拔地區(qū)大學(xué)生睡眠和認(rèn)知功能的研究。在開(kāi)始研究前，我們需要對(duì)您有一些了解，幫助我們判斷您是否符合我們的一些研究要求。如果您滿足條件，我們將優(yōu)先選擇短信的方式聯(lián)系您。

填寫(xiě)的內(nèi)容僅作研究使用，您所填寫(xiě)的結(jié)果將對(duì)課題研究提供有價(jià)值的參考。請(qǐng)您獨(dú)自填寫(xiě)以下信息，答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，衷心地感謝您的合作！1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.您的民族：[單選題]*○漢族○滿族○蒙古族○回族○藏族○維吾爾族○苗族○彝族○壯族○布依族○侗族○瑤族○白族○土家族○哈尼族○哈薩克族○傣族○黎族○傈僳族○佤族○畬族○高山族○拉祜族○水族○東鄉(xiāng)族○納西族○景頗族○柯?tīng)柨俗巫濉鹜磷濉疬_(dá)斡（音：握）爾族○仫（音：目）佬族○羌族○布朗族○撒拉族○毛南族○仡佬族○錫伯族○阿昌族○普米族○朝鮮族○塔吉克族○怒族○烏孜別克族○俄羅斯族○鄂溫克族○德昂族○保安族○裕固族○京族○塔塔爾族○獨(dú)龍族○鄂倫春族○赫哲族○門(mén)巴族○珞巴族○基諾族4.您的出生日期：[填空題]*_________________________________5.您目前就讀學(xué)校的名稱(chēng)：[填空題]*_________________________________6.您所學(xué)的專(zhuān)業(yè)：[填空題]*_________________________________7.您的教育程度（如：大一、大二）[填空題]*_________________________________8.您的籍貫[填空題]*_________________________________9.除英語(yǔ)以外是否掌握第二語(yǔ)言（如：藏語(yǔ)、蒙古語(yǔ)等）[單選題]*○沒(méi)有掌握○掌握了除英語(yǔ)外的第二語(yǔ)言_________________*掌握了哪種語(yǔ)言10.入校前主要居住地[填空題]*_________________________________11.入校前主要居住地海拔高度[單選題]*○海拔高度＜1000○1000≤海拔高度＜2000○2000≤海拔高度＜3000○3000≤海拔高度＜4000○4000≤海拔高度12.入校前是否去過(guò)高海拔地區(qū)（高海拔地區(qū)在這里指海拔高度1500米以上的地區(qū)）[單選題]*○去過(guò)○沒(méi)去過(guò)13.若去過(guò)高海拔地區(qū)，是否有高原反應(yīng)（出現(xiàn)頭痛、頭昏、失眠、乏力、眼花等）[單選題]*○有○沒(méi)有依賴(lài)于第12題第1個(gè)選項(xiàng)14.有無(wú)酗酒、吸煙史（每天都喝酒或者每天半包煙以上）[單選題]*○有○沒(méi)有15.有無(wú)疾病史[填空題]*_________________________________16.您的手機(jī)號(hào)碼：[填空題]*_________________________________17.您的微信號(hào)：[填空題]*_________________________________下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近一個(gè)月的睡眠狀況，這僅僅與您的睡眠習(xí)慣有關(guān)。請(qǐng)選擇或填寫(xiě)最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)，并盡可能地做精確回答。18.在最近一個(gè)月中，您晚上上床睡覺(jué)的時(shí)間通常是:（24h制）[填空題]*_________________________________19.在最近一個(gè)月中，您每晚通常要多長(zhǎng)時(shí)間才能入睡（從上床到入睡）:(分鐘)[單選題]*○≤15分鐘○16-30分鐘○31-60分鐘○≥60分鐘20.在最近一個(gè)月中，您每天早上通常__起床（24h制）[填空題]*_________________________________21.在最近一個(gè)月中，您每晚實(shí)際睡眠的時(shí)間為_(kāi)_小時(shí)（注意：實(shí)際睡眠時(shí)間不包含臥床時(shí)間和玩手機(jī)時(shí)間，可以有小數(shù)）[填空題]*_________________________________22.在最近一個(gè)月中，您是否因下列情況影響睡眠而煩惱，并描述其程度：（從下列問(wèn)題中選擇一個(gè)最符合您的情況的選項(xiàng)作為答案。）[矩陣量表題]*過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一個(gè)或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上a.不能在30分鐘內(nèi)入睡○○○○b.在晚上睡眠過(guò)程中醒來(lái)或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）○○○○c.晚上起床上洗手間○○○○d.晚上睡覺(jué)時(shí)出現(xiàn)不舒服的呼吸○○○○e.晚上睡覺(jué)出現(xiàn)大聲咳嗽或鼾聲○○○○f.晚上睡覺(jué)感到寒冷○○○○g.晚上睡覺(jué)感到太熱○○○○h.晚上睡覺(jué)做噩夢(mèng)○○○○i.晚上睡覺(jué)身上出現(xiàn)疼痛不適○○○○23.其他影響睡眠的問(wèn)題或原因：如有，請(qǐng)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題：___,并描述其程度[單選題]*○過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有○每周平均不足一個(gè)晚上_________________*○每周平均有一個(gè)或兩個(gè)晚上_________________*○每周有平均三個(gè)或更多晚上_________________*24.在最近一個(gè)月中，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：[單選題]*○很好○較好○較差○很差25.在最近一個(gè)月中，您是否需要服用助眠藥物（包括處方藥和非處方藥）才能入睡：[單選題]*○過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有○每周平均不足一個(gè)晚上○每周平均有一個(gè)或兩個(gè)晚上○每周有平均三個(gè)或更多晚上26.在最近一個(gè)月中，您是否在開(kāi)車(chē)、吃飯、或參加社會(huì)活動(dòng)時(shí)常感到困倦：[單選題]*○過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有○每周平均不足一個(gè)晚上○每周平均有一個(gè)或兩個(gè)晚上○每周有平均三個(gè)或更多晚上27.在最近一個(gè)月中，您在積極完成事情上是否感到精力不足：[單選題]*○過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有○每周平均不足一個(gè)晚上○每周平均有一個(gè)或兩個(gè)晚上○每周有平均三個(gè)或更多晚上28.您是否與人同睡一床，或有室友[單選題]*○沒(méi)有○同伴或室友在另一房間○同伴在同一房間但不同床○同伴在同一床上29.如果您是與人同睡一床或有室友，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)他/她，您在過(guò)去一個(gè)月里是否出現(xiàn)以下情況[矩陣量表題]*過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有每周平均不足一個(gè)晚上每周平均有一個(gè)或兩個(gè)晚上每周有平均三個(gè)或更多晚上a.在您睡覺(jué)時(shí)，有無(wú)打鼾聲○○○○b.在您睡覺(jué)時(shí)，較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停（呼吸憋氣）現(xiàn)象○○○○c.在您睡覺(jué)時(shí)，您的腿部是否有抽動(dòng)或痙攣○○○○d.在您睡覺(jué)時(shí)，是否出現(xiàn)不能辨認(rèn)方向或意識(shí)模糊的情況○○○○依賴(lài)于第28題第3;4個(gè)選項(xiàng)30.在您睡覺(jué)時(shí)，是否有其他睡覺(jué)不安寧的情況，如果有，請(qǐng)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題：___,并描述其程度。[單選題]*○過(guò)去一個(gè)月沒(méi)有_________________○每周平均不足一個(gè)晚上_________________*○每周平均有一個(gè)或兩個(gè)晚上_________________*○每周有平均三個(gè)或更多晚上_________________*依賴(lài)于第28題第3;4個(gè)選項(xiàng)31.您認(rèn)為您目前的作息制度是否適合您。如果不適合，您有對(duì)自己的建議或想法嗎？[單選題]*○適合○不適合_________________下面有20道題，每一題后有4個(gè)選項(xiàng)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。32.我覺(jué)得比平常容易緊張和著急[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間33.我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間34.我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間35.我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間36.我覺(jué)得一切都好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間37.我手腳發(fā)抖打顫[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間38.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間39.我感覺(jué)容易衰弱和疲乏[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間40.我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間41.我覺(jué)得心跳得很快[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間42.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間43.我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間44.我吸氣呼氣都感到很容易[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間45.我的手腳麻木和刺痛[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間46.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲繹單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間47.我常常要小便[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間48.我的手腳常常是干燥溫暖的[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間49.我臉紅發(fā)熱[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間50.我容易入睡并且一夜睡得很好[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間51.我做惡夢(mèng)[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間下面有20道題，每一題后有4個(gè)選項(xiàng)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀每一題，把意思弄明白，然后根據(jù)您最近一星期的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。52.我覺(jué)得悶悶不樂(lè)，情緒低沉[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間53.我覺(jué)得一天之中早晨最好[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間54.我一陣陣哭出來(lái)或覺(jué)得想哭[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間55.我晚上睡眠不好[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間56.我吃得跟平常一樣多[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間57.我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間58.我發(fā)覺(jué)我的體重在下降[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間59.我有便秘的苦惱[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間60.我心跳比平時(shí)快[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間61.我無(wú)緣無(wú)故地感到疲乏[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間62.我的頭腦和平常一樣清楚[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間63.我覺(jué)得經(jīng)常做的事情并沒(méi)有困難[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間64.我覺(jué)得不安而平靜不下來(lái)[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間65.我對(duì)未來(lái)抱有希望[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間66.我比平常容易生氣激動(dòng)[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間67.我覺(jué)得做出決定是容易的[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間68.我覺(jué)得自己是個(gè)有用的人，有人需要我[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間69.我的生活過(guò)得很有意思[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間○絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間70.我認(rèn)為如果我死了，別人會(huì)生活得好些[單選題]*○沒(méi)有或很少時(shí)間○少部分時(shí)間○相當(dāng)多時(shí)間