解讀國際血脂新指南-關(guān)注ASCVD的防治

解讀國際血脂新指南

關(guān)注ASCVD的防治ASCVD由來已久：世界上最早的一份ASCVD死亡診斷“ASCVD”

1958-3-31990-2010年前10位死亡原因變化：ASCVD成為主要死因膽固醇升高是中國冠心病死亡增加的主要原因采用IMPACT模型，1984-1999年北京35-74歲人群冠心病的死亡率增加的原因，顯示膽固醇升高是冠心病死亡增加的最主要原因危險因素的增加膽固醇77%糖尿病19%BMI

4%吸煙1%治療改善減少的死亡AMI治療 41%二級預(yù)防 20%心力衰竭 10%心絞痛:CABG&PTCA2%降壓治療 24%ASCVD第一次出現(xiàn)在指南的標(biāo)題2013ACC/AHA降膽固醇減少ASCVD風(fēng)險指南2013年指南提出ASCVD的新概念新指南的關(guān)注焦點是ASCVD管理2013IASpositioning

paper2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation2014NICEguideline降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)2013全球血脂異常診治建議的發(fā)表，首先引發(fā)對ASCVD的關(guān)注2013年7月國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）發(fā)布“全球血脂異常診治建議”（簡稱IAS建議）對世界范圍血脂異常管理指南的更新IAS建議緊緊圍繞降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的主題當(dāng)前以降低ASCVD為最終目的的血脂異常管理的一部綱領(lǐng)性文件JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.2023/12/102013

ACC/AHA指南對ASCVD的新定義ASCVD首次出現(xiàn)在國際臨床指南的標(biāo)題中臨床確診的ASCVD定義：急性冠狀動脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動脈疾病或血管重建術(shù)（新增）2013降低成人ASCVD

風(fēng)險膽固醇管理指南StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南的關(guān)注焦點是

ASCVD管理2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation2014NICEguideline降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)2013IASpositioning

paper2023/12/102013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險

一級預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）。這些疾病包括冠心?。–HD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險。JClinLipidol.

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2013IAS建議的重要更新致動脈粥樣硬化膽固醇定義為LDL-C或non-HDL-C

non-HDL-C為致動脈粥樣硬化膽固醇的主要形式

定義一級預(yù)防和二級預(yù)防時致動脈粥樣硬化膽固醇（LDL-C或non-HDL-C）的理想水平堅持危險分層，但強調(diào)長期風(fēng)險分層優(yōu)于短期風(fēng)險分層建議根據(jù)不同國家和地區(qū)的基線風(fēng)險調(diào)整風(fēng)險評估生活方式干預(yù)為首要措施，其次為藥物治療JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.IAS建議推薦的不同風(fēng)險水平的一級預(yù)防人群的干預(yù)對策生活方式干預(yù)為首要策略ASCVD長期風(fēng)險水平低危（<15%）中危（15-24%）中高危（25-40%）高危（>40%)治療推薦公共健康指南（生活方式干預(yù)）MLT+CLD（必要時）MLT+CLD（可考慮）MLT+CLD（同時）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干預(yù)；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降膽固醇藥物JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.當(dāng)決定啟動降LDL-C藥物治療時，他汀是一線治療ISA建議推薦：針對二級預(yù)防人群，

致動脈粥樣硬化膽固醇要達到理想水平理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L)大部分ASCVD患者如可耐受，需使用強化他汀治療以達到理想目標(biāo)水平當(dāng)使用最大劑量他汀無法達到LDL-C理想目標(biāo)水平時或他汀不耐受時，需加用其他降脂藥物（如，依折麥布或膽酸螯合劑）JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IASpositioning

paper新指南的關(guān)注焦點是

ASCVD管理2014NLADYSmanagementrecommendation2014NICEguideline降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)2013ACC/AHAcholesterolguideline2013ACC/AHA指南：直擊ASCVD事件2013

ACC/AHA膽固醇管理指南指南的制定基于RCT證據(jù)：循證證據(jù)包括：評估動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）臨床預(yù)后的RCTs、系統(tǒng)性回顧或薈萃分析排除：觀察性研究、隨訪時間<18個月或<12個月的非臨床預(yù)后終點研究StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.4類他汀獲益人群的他汀治療方案推薦臨床確診ASCVD是是年齡≤75歲啟動高強度他汀年齡＞75歲或不適合高強度他汀啟動中強度他汀IAIAIB是LDL-C≥190mg/dl啟動高強度他汀否是是10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%，啟動高強度他汀IAIIaB否DM40-75歲啟動中強度他汀啟動中或高強度他汀是IA否10年風(fēng)險≥7.5%和40-75歲一旦確診ASCVD，年齡≤75歲即可立即啟動高強度他汀治療StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南明確了不同他汀的治療強度高強度他汀中等強度他汀低強度他汀LDL-C降幅≥50%的日劑量LDL-C降幅30-50%的日劑量LDL-C降幅<30%的日劑量阿托伐他汀(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他?。?）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南的目標(biāo)：聚焦ASCVD，關(guān)注膽固醇ACC/AHA指南再次充分肯定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的核心作用指南制定專家組主席NeilStone博士指出：

既往指南設(shè)定的膽固醇治療目標(biāo)目前存在一些臨床應(yīng)用問題，并且在已接近但尚未達到目標(biāo)的患者中尤為顯著。此外，LDL-C目標(biāo)的應(yīng)用可能導(dǎo)致非他汀類藥物過度治療的情況出現(xiàn)，而這些藥物尚未被證明能降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險。心血管風(fēng)險評估指南制定副主席DonaldLloyd-Jones博士表示：雖然新指南放棄了膽固醇治療目標(biāo)，但并不意味無需重復(fù)測定LDL-C，原因在于膽固醇水平仍為患者能否從耐受劑量的他汀藥物中實現(xiàn)最大獲益的最佳標(biāo)志物，并且是患者依從性的重要標(biāo)志物。/viewarticle/814152#12013ACC/AHAcholesterolguideline2013IASpositioning

paper新指南的關(guān)注焦點是ASCVD管理2014NLADYSmanagementrecommendation2014NICEguideline降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)

2014年NICE血脂管理指南內(nèi)容涉及：CVD的風(fēng)險評估CVD一、二級預(yù)防的調(diào)脂治療2014年7月18日，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）風(fēng)險評估及一、二級預(yù)防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356針對有或無心血管疾病以及伴糖尿病和慢性腎臟病（CKD）的人群重視CVD一級預(yù)防的風(fēng)險評估QRISK2不適用于以下人群T1DMeGFR<60mL/min/1.73m2或蛋白尿（或二者兼有）CVD病史家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性脂質(zhì)代謝疾病QRISK2可能低估風(fēng)險的人群抗HIV治療嚴(yán)重精神健康問題接受可導(dǎo)致血脂異常的藥物，如抗精神病藥物，皮質(zhì)類固醇，或免疫抑制劑患有全身性炎癥性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡已接受降壓治療或調(diào)脂治療正在戒煙嚴(yán)重肥胖（BMI>40）BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g43562023/12/10以患者為中心，進行他汀治療以預(yù)防CVDBMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356醫(yī)生及患者共同討論，進行決策考慮他汀治療的獲益與風(fēng)險，包括生活方式干預(yù)可能帶來的獲益，患者意愿，并發(fā)癥，同服藥物和預(yù)期壽命等2023/12/10CVD一級預(yù)防中的他汀治療10年CVD風(fēng)險超過10%（QRISK2評估）T2DM>40歲，或糖尿病史>10年，或確診的腎病，或存在CVD其他風(fēng)險因素T1DM啟動他汀治療用于CVD一級預(yù)防的前提：生活方式干預(yù)無效或不足10年CVD風(fēng)險超過10%（QRISK2評估）的患者采用中等強度的他汀治療作為一級預(yù)防BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g43562023/12/10CVD二級預(yù)防中的他汀治療推薦高強度他汀用于CVD患者的二級預(yù)防如果有潛在的藥物相互作用、不良反應(yīng)風(fēng)險高或者患者偏好，可使用較低劑量他汀不要延遲危險因素干預(yù)治療BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g43562023/12/10不推薦非他汀類降脂藥物用于CVD一級預(yù)防貝特類、煙酸、膽汁酸和ω-3脂肪酸化合物由于缺乏證據(jù)證實獲益不推薦持續(xù)使用貝特類、不推薦使用煙酸、膽汁酸或ω-3脂肪酸化合物，單獨或與他汀聯(lián)合用于CVD患者一級預(yù)防。BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g43562023/12/10NICE指南與ACC/AHA指南相比，關(guān)鍵的異同之處重視CVD一級預(yù)防風(fēng)險評估，但二者采用的風(fēng)險評估工具不同不再設(shè)定LDL-C或非HDL-C靶目標(biāo)值，而以CVD10年風(fēng)險≥10%作為啟動他汀治療的節(jié)點推薦中等強度他汀劑量BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g43562013ACC/AHAcholesterolguideline2013IASpositioning

paper新指南的關(guān)注焦點是ASCVD管理2014NICEguideline降低ASCVD風(fēng)險和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)2014NLADYSmanagementrecommendation2023/12/102014年NLA血脂異常管理建議由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學(xué)術(shù)機構(gòu)——美國國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)過去所發(fā)布的血脂異常管理指南證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學(xué)、機制和基因的研究等由于該指南草案是在2013年ACC/AHA膽固醇管理指南頒發(fā)后不久浮出臺面，受到更廣泛關(guān)注/patient-centered2023/12/10要點1：繼續(xù)沿用ASCVD的名稱，降低ASCVD風(fēng)險為干預(yù)目的/patient-centeredASCVD2023/12/10要點2：強調(diào)生活方式改善是基石開始生活方式治療評估致動粥膽固醇反應(yīng)若未達標(biāo)，可強化生活方式治療評估致動粥膽固醇的反應(yīng)若未達標(biāo)，可考慮增加藥物治療監(jiān)測生活方式治療的依從性強化體重管理和體力活動考慮咨詢營養(yǎng)師/patient-centeredVisit1Visit2Visit3VisitN對于具有藥物治療指征的高危或極高?；颊?，藥物治療和生活方式改善需同時開展6周每4-6周6周2023/12/10要點3：強調(diào)藥物治療中他汀的重要作用對于需接受調(diào)脂藥物治療的患者，他汀類藥物治療是降低ASCVD風(fēng)險最重要的干預(yù)手段接受最大耐受強度他汀治療后，他汀療效仍未達到預(yù)期或他汀完全不耐受的患者，可考慮非他汀藥物治療/patient-centered2023/12/10要點4：強調(diào)臨床決策應(yīng)以患者為中心Patient-centeredtherapy治療目標(biāo)潛在ASCVD風(fēng)險的降低可能的副作用藥物相互作用患者偏好/patient-centered2023/12/10相比ACC/AHA指南，

NLA指南與其最顯著的爭議之處風(fēng)險評估工具不同ASCVD危險分層保留血脂目標(biāo)值治療流程不同2014NLA指南/patient-centered2013ACC/AHA指南ASCVD風(fēng)險評估工具不同/patient-centeredNLA指南風(fēng)險評估模型ACC/AHA指南風(fēng)險評估模型評估模型Framingham風(fēng)險評分匯集隊列方程（PooledCohortEquations）評估目標(biāo)10年冠心病風(fēng)險10年ASCVD總體風(fēng)險（包括冠心病和卒中）風(fēng)險參數(shù)性別、年齡、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、吸煙性別、年齡、種族、TC、HDL-C、收縮壓、是否接受抗高血壓治療、糖尿病、吸煙2023/12/10繼續(xù)保留降膽固醇目標(biāo)值A(chǔ)CC/AHA血脂指南爭議最大之處就在于取消了血脂目標(biāo)值NLA血脂異常建議保留了降膽固醇治療目標(biāo)值，符合目前臨床醫(yī)生習(xí)慣/patient-centeredASCVD危險分層治療目標(biāo)考慮開始藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)極高危<100(<70)≥100(≥70)基線膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達到前述目標(biāo)值，此時可將非HDL-C或LDL-C降低之50％作為替代目標(biāo)2023/12/10藥物治療流程若無禁忌，應(yīng)采用中或高強度他汀*作為起始治療合理的方法是：起始治療選擇中等強度他汀，根據(jù)需要逐漸調(diào)整他汀強度直至達到目標(biāo)值考慮加用其他調(diào)脂藥物的前提是：最大劑量他汀能否被耐受或治療達標(biāo)若未達標(biāo)