ICU患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征診療救治進(jìn)展

ICU患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征診療救治進(jìn)展急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是冠心病心肌缺血急性發(fā)作過程中的一個(gè)類型，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)，心肌急性缺氧是其發(fā)病原因，大多是由慢性穩(wěn)定性心絞痛演變或惡化而來。ACS根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為不穩(wěn)定性心絞痛、心電圖ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不論引起不穩(wěn)定性心絞痛是何種原因，持續(xù)心肌缺血的結(jié)果將是心肌梗死。ACS的早期識(shí)別，快速有效的治療，能挽救部分缺血心肌，縮小梗死面積，甚至避免心肌梗死發(fā)生一、臨床分類LACS分類第一類:包括不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高心肌梗死。非ST段抬高心肌梗死的發(fā)病率為75%,高于ST段抬高性心肌梗死(發(fā)病率為25%)。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板為主，又稱白色血栓，血管腔未完全閉塞。第二類：為ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纖維蛋白為主，又稱紅色血栓，血管腔完全閉塞。.心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白是鑒別不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死的主要依據(jù)。目前測(cè)定的肌鈣蛋白有兩種，即肌鈣蛋白T(TnT)與肌鈣蛋白I(Tnl)o不穩(wěn)定心絞痛，肌鈣蛋白不升高。急性心肌梗死時(shí)肌鈣蛋白升高。Tnl的特異性高于TnToTnl及TnT一般每6h測(cè)一次，連續(xù)兩次正常,可除外心肌梗死。.ACS危險(xiǎn)程度分類ACS低?！l(fā)作時(shí)ST段抬高VlmV,胸痛V20niin,Tnl及TnT正常。ACS中?！l(fā)作時(shí)ST段抬高VlmV,胸痛＜20min,Tnl及TnT輕度升高。ACS高危——發(fā)作時(shí)ST段抬高＞lmV,胸痛＞20min,Tnl及TnT明顯升高。二、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷ACS診斷主要依據(jù)冠心病病史及臨床表現(xiàn)。包括冠心病易患因素、心肌缺血臨床表現(xiàn)（由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死）、心電圖及心肌標(biāo)志物的改變等，可以作出診斷。.穩(wěn)定性心絞痛胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間多為5-15min,一般不超過15min,多于勞累后過度緊張激動(dòng)后發(fā)病，休息及服用硝酸酯類藥物可以緩解。.不穩(wěn)定性心絞痛胸痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般達(dá)到或超過15min,主要有以下三種類型：（1）新近發(fā)生的勞累后心絞痛，發(fā)病時(shí)間在一個(gè)月之內(nèi)。（2）心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間增加，硝酸甘油不能緩解。（3）靜息性心絞痛，包括變異性心絞痛、臥位性心絞痛等。不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白TnT及Tnl不升高。.心電圖ST段不抬高的心肌梗死臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，肌鈣蛋白Tnl、TnT升高，應(yīng)考慮有心肌梗死可能。.ST段抬高心肌梗死根據(jù)超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波動(dòng)態(tài)演變、肌鈣蛋白陽性等，結(jié)合臨床表現(xiàn)不難診斷。胸痛是ACS診斷的重要依據(jù)之一，但也有少數(shù)病人可以無痛或疼痛部位不典型或僅有頸、頜、耳、上腹等不適。.院前治療開放靜脈通路，氧氣吸入，舌下含硝酸甘油,氧飽和度監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)等。2000年國(guó)際復(fù)蘇指南建議采用M0NA方針，M（嗎啡）能有效止痛，降低氧需及前負(fù)荷；0（氧氣）改善缺氧；N（硝酸甘油）能對(duì)抗血管痙攣，降低心臟前后負(fù)荷及氧需；A（阿司匹林）抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。.院內(nèi)治療ST段抬高心肌梗死的治療：無禁忌的病人立即給予溶栓或直接作介入治療。急診溶栓不再受到年齡限制。溶栓時(shí)間窗由6h延長(zhǎng)至12ho溶栓治療常用藥物:①尿激酶（UK）2萬單位/千克，30min,靜注；②鏈激酶(SK)150萬單位，30min,靜注；③重組纖溶酶原激活物(rt-PA)50~100mg,90min,靜注；④重組鏈激酶(r-SK)150萬單位，30min,靜注。介入治療(PTCA)指證：AMI發(fā)生于老年，年齡＞75歲，或有溶栓禁忌證，有心衰或心源性休克者。(2)非ST段抬高心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛的治療:加強(qiáng)臨床觀察，監(jiān)測(cè)EKG及Tnl、TnT的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)行綜合治療，包括抗凝、硝酸甘油、受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。1)抗凝藥物：①阿司匹林160?324mg/d,最低維持量為75mg/do②低分子肝素lmg/(kg?d),皮下注射，每12h一次，該藥半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，出血危險(xiǎn)少。③塞氯匹唆、氯叱格雷是ADP受體拮抗劑，對(duì)阿司匹林不能耐受者可選用此類藥物。塞氯匹咤劑量為250nlg,口服，每日2次，氯毗格雷首服300mg,口服，繼以75mg,每日1次。④阿昔單抗是強(qiáng)效廣譜抗凝藥物，可使血小板聚集減少80%,靜脈注射后作用持續(xù)48h,適用于PTCA。用法為0.25ug/kg,靜注，繼以0.125ug/(kg?min),靜注,共12ho最大劑量為10ug/mino2)抗心肌缺血治療：可用下列藥物：①硝酸酯類含服、口服或靜脈內(nèi)注射。②B受體阻滯劑。有抗心律失常，抗高血壓，降低心肌缺血，減少心肌氧供需不平衡，縮小心肌梗死面積，改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后?？诜端麡房?，自小劑量開始，