急診科培訓(xùn)課件-院際轉(zhuǎn)運(yùn)問題探討

病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)問題探討中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)

1轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。如果不能達(dá)到上述目的，則應(yīng)重新評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性。通常，在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)。但需立即外科手術(shù)干預(yù)的急癥(如胸、腹主動(dòng)脈瘤破裂等)，視病情與條件仍可積極轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由主管醫(yī)師決定，院際轉(zhuǎn)運(yùn)則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，并且最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性和潛在風(fēng)險(xiǎn)告知，獲取患者的知情同意并簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；

推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。2轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練,轉(zhuǎn)運(yùn)人員至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士，病情不穩(wěn)定的患者，必須由1名醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運(yùn)；推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。3轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備(表1-2)中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)重癥轉(zhuǎn)運(yùn)床除具有普通轉(zhuǎn)運(yùn)床的功能外，還應(yīng)該能夠攜帶監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、儲(chǔ)氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等，所有設(shè)備應(yīng)該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面。轉(zhuǎn)運(yùn)床應(yīng)與救護(hù)車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)配備基本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物，以備轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突發(fā)心搏驟?；蛐穆墒С?。接收科室應(yīng)配備更加全面的急救藥物.推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床。推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品。4轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇5轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者試行替代參數(shù)通氣，觀察患者能否耐受轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)并維持恰當(dāng)?shù)耐饧把鹾蟍動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≥60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≥0.90]。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)保持兩條通暢的靜脈通路。低血容量患者難以耐受轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前必須控制活動(dòng)性出血等導(dǎo)致低血容量的病因，進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用血管活性藥物維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定。待血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定[收縮壓(SBP)≥90mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg)后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)原發(fā)疾病需有針對(duì)性地進(jìn)行處.中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南(2010)推薦意見5：轉(zhuǎn)運(yùn)開始前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對(duì)性地對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行處理。推薦意見6：轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)與接收方及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。6轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測與治療護(hù)送人員必須記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷。應(yīng)為接收方提供相關(guān)記錄，力爭做到轉(zhuǎn)運(yùn)前后監(jiān)測治療的無縫銜接。重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率。推薦意見7：轉(zhuǎn)運(yùn)期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性。推薦意見8：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄。7轉(zhuǎn)運(yùn)交接8轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn)推薦意見9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)。9重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運(yùn)的特殊考慮及轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全

幾個(gè)問題一、溝通：醫(yī)護(hù)間（外院、本院）醫(yī)患間。二、病情預(yù)判。三、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理。四、途中監(jiān)護(hù)。五、轉(zhuǎn)運(yùn)途中用藥。

一、溝通

醫(yī)護(hù)間：相互尊重；了解病人及家屬情況；本院溝通及院內(nèi)準(zhǔn)備。醫(yī)患間：病人情況；肯定當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療；轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、簽相關(guān)文書；到院治療可能轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用。

二、病情預(yù)判

禁止轉(zhuǎn)運(yùn)心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。二、病情預(yù)判循環(huán)系統(tǒng)低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)低氧血癥、高氣道壓、（分泌物、嘔吐物）氣道阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁其他高位頸椎骨折、脊柱級(jí)四肢骨折、消化道大出血、高熱等三、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理

一切措施—生命征平穩(wěn)

呼吸道：氣管插管；循環(huán)系統(tǒng)：有效靜脈通道、微泵；

尿管：通暢、尿量；

藥物使用：急救藥物、抗心律失常藥物、血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、麻醉藥物、肌松藥等。轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測—如何監(jiān)測？轉(zhuǎn)運(yùn)患者或患者檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。1、昏迷病人：面色、呼吸、心率、皮溫等2、清醒病人：如上+語言溝通。轉(zhuǎn)運(yùn)