中石化黃島1122事故分析和反思

居安思危，化危為安“11.22〞黃島事故

分析和反思2021年11月22日10時25分，位于山東省青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)的中國石油化工股份管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟損失75172萬元。東黃輸油管道于1985年建設(shè)，1986年7月投入運行，起自山東省東營市東營首站，止于開發(fā)區(qū)黃島油庫。設(shè)計輸油能力2000萬噸/年，設(shè)計壓力6.27兆帕。管道全長248.5公里，管徑711毫米，材料為API5LX-60直縫焊接鋼管。管道外壁采用石油瀝青布防腐，外加電流陰極保護。1998年10月改由黃島油庫至東營首站反向輸送，輸油能力1000萬噸/年。2021-11-22星期五12--8℃晴~多云南風(fēng)3-4級一、根本情況1、東黃復(fù)線及隱患治理概況1986年7月，東黃復(fù)線于投入運行。2021年，管道公司開展了東黃復(fù)線隱患整治工作。2021年10月，濰坊處向黃島開發(fā)區(qū)規(guī)劃局提出改線申請。黃島開發(fā)區(qū)規(guī)劃局口頭答復(fù)無改線路由,故在東黃復(fù)線隱患整治工程沒有包括黃島段。2021年、2021年、2021年分別對管道進行了3次檢測。2、與輸油管線交匯的暗渠的建設(shè)情況1995年，地方政府修建入海排洪渠。1997、2002、2021年，明渠分3次加設(shè)蓋板。2006年，秦皇島路改造工程開工建設(shè)。2021年6月，秦皇島路翻修、改造工程開工建設(shè)。二、事故經(jīng)過1、管道泄漏發(fā)現(xiàn)過程2021年11月22日凌晨2時12分，管道儲運分公司濰坊輸油處調(diào)度中心發(fā)現(xiàn)黃島出站管道壓力下降。2時20分,濰坊調(diào)度安排青島輸油站巡線。2時23分,黃島出站壓力繼續(xù)下降，判斷為管線漏油，啟動管道泄漏應(yīng)急預(yù)案，安排全線停輸。2時25分,管道全線停輸完畢。2時26分,青島輸油站巡線工趕往現(xiàn)場，并向黃島區(qū)地方派出所報警。2時50分,黃島麗東化工廠附近有油品溢出。原油泄漏點位置2、原油泄漏處置過程3時40分,青島輸油站站巡線工到達現(xiàn)場。3時40分,濰坊處救援人員趕往現(xiàn)場搶修。3時45分,在秦皇島路與齋堂島街交叉口附近發(fā)現(xiàn)管道泄漏點。4時08分,現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)膠州灣排水渠出口有油，立即啟動水上溢油應(yīng)急預(yù)案。5時左右,黃島區(qū)政府平安、環(huán)保、交警等部門有關(guān)人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場。5時40分,濰坊處搶修隊、黃島油庫消防監(jiān)護、運行人員等30人到達現(xiàn)場，組織進行管線搶修。7時20分，挖掘機到達現(xiàn)場，開始在漏點附近進行挖掘。原油泄漏點位置

事故發(fā)生前現(xiàn)場作業(yè)照片現(xiàn)場作業(yè)不標(biāo)準(zhǔn)；局部人員連平安帽都沒帶；非防爆機具；個體防護裝備：非防靜電工作服、工作鞋；現(xiàn)場沒有看到可燃?xì)怏w濃度監(jiān)測設(shè)備；使用等非防爆設(shè)備；現(xiàn)場消防監(jiān)護力量缺乏，僅有干粉滅火器一個。現(xiàn)場指揮決定翻開與輸油管道交叉處的暗渠預(yù)制板?，F(xiàn)場動用挖掘機，采用破碎錘進行打孔破碎。10時25分，沿著2000米長的市政暗渠，麗東化工門口管道泄漏搶修處、麗東化工承包商工棚、北?；▓@小區(qū)等多處發(fā)生爆炸，大量水泥蓋板被炸開，暗渠入海口處有濃煙冒出，接著開始起火。經(jīng)計算、認(rèn)定，原油泄漏量約2000噸。麗東化工廠工棚3、爆炸后的應(yīng)急救援過程接到事故報告后，中國石化立即在現(xiàn)場成立指揮部，迅速啟動一級應(yīng)急響應(yīng)。緊急調(diào)派青島煉化、青島石化、齊魯石化和勝利油田等駐魯直屬企業(yè)的應(yīng)急救援力量奔赴現(xiàn)場，全力配合地方政府開展消防滅火、搜救掩護、氣體檢測、溢油回收等任務(wù)。共調(diào)集24臺應(yīng)急消防車輛、142名消防指戰(zhàn)員、5支工程搶險隊伍近600人參與現(xiàn)場搶險，3艘海上清污船近100人參與海上清理。為防止剩余可燃?xì)怏w再次爆炸，引發(fā)次生災(zāi)害，組織專業(yè)檢測人員，連續(xù)開展現(xiàn)場氣體檢測，累計檢測2021處，發(fā)現(xiàn)危險部位14處，及時提出了平安排險措施并及時組織消除危險?，F(xiàn)場應(yīng)急方面存在的問題1、現(xiàn)場混亂人、車、裝備的混亂。2、現(xiàn)場應(yīng)急指揮混亂各級領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場查看；各級人員畏難、及怕?lián)?zé)任的心理。3、救援次序和輕重緩急不清人、環(huán)境、次生和衍生事故；4、后勤保障不力應(yīng)急救援人員的辦公、生活和居住環(huán)境；5、根底信息的欠缺事故現(xiàn)場管線、暗涵、原油的根底數(shù)據(jù)等等。三、事故原因直接原因：輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后,現(xiàn)場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎,產(chǎn)生撞擊火花,引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。

(爆炸物質(zhì)—腐蝕泄漏環(huán)境—擴散爆炸過程〕

1、爆炸物質(zhì)分析

事故發(fā)生時，東黃輸油管道輸送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86噸/立方米，飽和蒸汽壓13.1千帕，蒸汽爆炸極限1.76%-8.55%，閉杯閃點-16℃。油品屬輕質(zhì)原油。原油出站溫度27.8℃，滿負(fù)荷運行出站壓力4.67兆帕。

請大家判斷以下幾個汽油桶，在槍擊時那個汽油桶更容易閃爆？滿桶裝1/6殘留2、泄漏原因分析周邊情況調(diào)查斷口宏觀觀察及厚度測量近斷口外表腐蝕情況套管腐蝕情況管材硬度現(xiàn)場測量溝渠水樣成分分析土壤理化性能及腐蝕性測試暗渠蓋板道路管線海水27斷口宏觀觀察及厚度測量下部壁厚明顯減薄，超聲波測厚檢查斷口處最薄為3.71mm28原油泄漏進入暗渠海水倒灌倒推原油向上游擴散上游形成飽和油氣氣氛潮位回落，海水?dāng)y帶原油向下游擴散空氣吸入，形成爆炸性氣體氣氛封閉狹長的暗渠造成了嚴(yán)重爆炸與管線交匯的暗渠是此次原油泄漏能夠形成可燃性氣體氣氛進而產(chǎn)生爆炸，并造成如此嚴(yán)重傷亡的根本原因。3、擴散爆炸過程分析29三、事故原因間接原因：1、政企屢次排查未發(fā)現(xiàn)隱患。2021年、2021年、2021年中石化管道分公司濰坊輸油處,曾先后3次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進行檢測,均未能發(fā)現(xiàn)事故段管道嚴(yán)重腐蝕等重大隱患,導(dǎo)致隱患得不到及時、徹底整改。同時,青島市經(jīng)濟和信息化委員會、油區(qū)工作辦公室對管道保護的監(jiān)督檢查不徹底,2021年開展了6次管道保護的專項整治檢查,但都沒有發(fā)現(xiàn)秦皇島路道路施工對管道平安的影響。三、事故原因間接原因：2、研判失誤、關(guān)鍵步驟處置失當(dāng)

原油泄漏到爆炸8個多小時,期間從企業(yè)到政府的有關(guān)部門對事故風(fēng)險研判失誤,沒有及時采取封路警戒的措施,也沒有及時通知疏散周邊的群眾。濰坊輸油處及青島輸油站、中石化管道分公司對泄漏原油數(shù)量未按應(yīng)急預(yù)案要求進行研判,對事故風(fēng)險評估出現(xiàn)嚴(yán)重錯誤,沒有及時下達啟動應(yīng)急預(yù)案的指令;未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息,存在漏報問題;現(xiàn)場處置人員沒有對泄漏區(qū)域?qū)嵤┯行Ь浜蛧鷵?搶修現(xiàn)場未進行可燃?xì)怏w檢測,盲目動用非防爆設(shè)備進行作業(yè),嚴(yán)重違規(guī)違章。青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會未能充分認(rèn)識原油泄漏的嚴(yán)重程度,根據(jù)企業(yè)報告情況將事故級別定為一般突發(fā)事件,導(dǎo)致現(xiàn)場指揮協(xié)調(diào)和應(yīng)急救援不力,對原油泄漏的開展趨勢研判缺乏;未及時提升應(yīng)急預(yù)案響應(yīng)級別,未及時采取警戒和封路措施,未及時通知和疏散群眾,也未能發(fā)現(xiàn)和制止企業(yè)現(xiàn)場應(yīng)急處置人員違規(guī)違章操作等問題。此外,開發(fā)區(qū)應(yīng)急辦未嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)平安事故報告制度,壓制、拖延事故信息報告,謊報開發(fā)區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)參與事故現(xiàn)場救援指揮等信息。三、事故原因間接原因：3、違反平安法規(guī)、規(guī)劃建設(shè)混亂

開發(fā)區(qū)控制性規(guī)劃不合理,規(guī)劃審批工作把關(guān)不嚴(yán)。事故發(fā)生區(qū)域危險化學(xué)品企業(yè)、油氣管道與居民區(qū)、學(xué)校等近距離或交叉布置,造成嚴(yán)重平安隱患。同時,管道與排水暗渠交叉工程設(shè)計不合理。開發(fā)區(qū)行政執(zhí)法局對青島信泰物流廠區(qū)明渠改暗渠審批把關(guān)不嚴(yán),以“綠化方案審批〞形式違規(guī)同意設(shè)置蓋板,將明渠改為暗渠;實施的秦皇島路綜合整治工程,未與管道企業(yè)溝通協(xié)商,未按要求計算對管道平安的影響,未對管道采取保護措施,加劇管體腐蝕、損壞。四、11.22事故的啟示和反思〔一〕平安法律法規(guī)是企業(yè)平安管理的根底也是最好的法律保障在“11.22〞事故調(diào)查的過程中，除了對原油泄漏、爆炸性氣體積聚爆炸等直接原因進行科學(xué)的分析認(rèn)定外，更重要的就是依據(jù)“石油天然氣保護條例〞〔1989版、2001版〕和“石油、天然氣管道保護法〞〔2021版〕的相關(guān)條文，對本次事故違反上述法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的事實，進行政府、企業(yè)責(zé)任主體的認(rèn)定。而嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)及制度，那么會大大降低事故發(fā)生的風(fēng)險，有效躲避企業(yè)和管理人員的法律風(fēng)險，保證生產(chǎn)經(jīng)營活動正常有序。因此，我們必須建立完善的法規(guī)符合性管理機制。一是國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)必須不折不扣執(zhí)行。在生產(chǎn)設(shè)施設(shè)計、建設(shè)及日常平安檢查、設(shè)備檢測、維修維護、平安評價、隱患治理等工作中，各規(guī)劃、設(shè)計、建設(shè)等專業(yè)部門及各單位，要自覺執(zhí)行國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并做到系統(tǒng)覆蓋、執(zhí)行到位。二是制度制定和執(zhí)行必須依法依規(guī)。國家的相關(guān)法律法規(guī)必須表達在企業(yè)各項規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行到位，做到全覆蓋。要建立新法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)識別、收集的正常渠道，及時發(fā)布法律法規(guī)的識別管理信息，提出法規(guī)符合性管理要求和法律風(fēng)險提示。三是向政府部門報告的事項，務(wù)必形成正式的書面材料，并要求簽收或書面答復(fù)。各項工作必須有記錄、資料必須存檔。四、11.22事故的啟示和反思〔二〕系統(tǒng)的風(fēng)險識別和評估是平安管控、科學(xué)施救的前提

認(rèn)識不到風(fēng)險、看不到風(fēng)險、無視風(fēng)險是最大的風(fēng)險。過去我們對災(zāi)難性事故發(fā)生的可能性〔概率〕估計嚴(yán)重缺乏，對控制事故風(fēng)險措施可靠性的估計往往高估?！?1.22〞事故由于規(guī)劃和布局不合理，形成暗渠與管線交叉。因此，我們必須對廠區(qū)外公共管廊、架空線、埋地?；饭芫€，裝置區(qū)污水井及排污管網(wǎng)、生活污水管線，液態(tài)烴罐區(qū)事故風(fēng)險、防爆區(qū)域內(nèi)的控制室外操室，廠區(qū)周邊及社會環(huán)境等事故風(fēng)險，進行全面系統(tǒng)的識別和評估。一是對廠區(qū)外公共區(qū)域架空和埋地?；份斔凸芫€〔尤其是硫化氫和液態(tài)烴管線〕、管廊、管道周邊平安間距不能滿足標(biāo)準(zhǔn)要求和違章占用、占壓問題等事故隱患和風(fēng)險重新進對管廊進行警示隔離。對平安風(fēng)險較大的區(qū)段和場所，應(yīng)當(dāng)進行重點監(jiān)測監(jiān)控,確保本質(zhì)平安。對占用、占壓及平安距離內(nèi)不符合要求的進行清理并地方政府報告。二是應(yīng)對廠際、裝置間和裝置區(qū)污水井及排污管網(wǎng)的事故風(fēng)險重新進行認(rèn)識和評估，定期對可燃?xì)怏w進行監(jiān)測分析,加強跑冒滴漏的源頭管理，及時消除隱患。三是應(yīng)對油氣管線及生產(chǎn)污水線與生活污水管線、雨排管線交叉可能竄入辦公室、值班室和控制室等人員密集區(qū)域事故風(fēng)險重新進行確認(rèn)和評估。四是應(yīng)對罐區(qū)尤其是液態(tài)烴罐區(qū)事故風(fēng)險重新進行認(rèn)識和評估，強化罐區(qū)作業(yè)管理，重視隱患治理。五是對防爆區(qū)域內(nèi)的控制室、外操室及承包商生活和工作臨時構(gòu)筑物的風(fēng)險進行重新評估，控制室、外操室是否符合防爆要求，承包商生活和工作臨時構(gòu)筑物是否設(shè)置在地井、暗溝等危險區(qū)域內(nèi)。六是做好對現(xiàn)有廠區(qū)周邊及社會環(huán)境的平安條件論證，特別城市規(guī)劃開展對建設(shè)工程的不利影響，以及建設(shè)工程對周邊社區(qū)的影響，滿足平安間距及規(guī)劃布局要求，消除群死群傷的潛在事故風(fēng)險。七是按照適用平安法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的要求，全面檢查公司及廠區(qū)與周邊建筑設(shè)施對公司廠區(qū)及電力線路設(shè)施不符合平安間距的問題和違章占用、占壓的問題，調(diào)查周邊的建筑設(shè)施及人員分布情況，評估泄漏及次生事故發(fā)生后的事故風(fēng)險，即事故發(fā)生的頻率和嚴(yán)重后果。根據(jù)風(fēng)險評估情況，確定風(fēng)險管理策略。四、11.22事故的啟示和反思〔三〕設(shè)備設(shè)施的完整性有效性，是實現(xiàn)平安生產(chǎn)的根底

隱患沒消除：

東黃復(fù)線1986年投用，隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環(huán)境下，腐蝕加劇。改路由沒路由，2021年10月，濰坊處以?關(guān)于東黃老線及東黃復(fù)線增建管線的函?〔石化管道股份濰輸便函[2021]25號〕，向黃島開發(fā)區(qū)規(guī)劃局提出增線申請，未得到路由批復(fù)，管道改線工程未能實施，失去了防止事故的時機。大修沒修到：2021年至2021年對東黃復(fù)線外管道防腐層大修125km，截至2021年10月底已完成防腐層大修109.36km，剩余16km〔包含原油泄漏事故處段〕的防腐層安排在2021年進行防腐層大修。檢測沒檢到：由于處于城市路段，地下管線檢測工作難以進行。修路遭破壞：秦皇島路翻修硬路面拋開，使處于路面下的管道覆蓋層減薄，使管道應(yīng)力增大。還有雜散電流影響的問題。在裝置正常生產(chǎn)過程中，跑冒滴漏竄經(jīng)常可見，人們常常不以為然。但一旦失控、擴大，后果將難以控制。因此，要確保裝置運行平安，必須控制好跑冒滴漏竄：一是加大大修和日常設(shè)備維護投入資金力度。不能缺修欠修，保證設(shè)備管線本質(zhì)平安。應(yīng)提高認(rèn)識，科學(xué)合理的使用好大修、維修和平安生產(chǎn)費用，防止因?qū)I(yè)分工和資金來源問題，貽誤消除事故隱患的最正確時機。二是加強工藝平穩(wěn)操作，防止誤操作。不超溫、不超壓、不超負(fù)荷、不超設(shè)防值運行、不帶病運行。重新識別作業(yè)環(huán)節(jié)中因操作不當(dāng)或誤操作導(dǎo)致的跑冒滴漏竄現(xiàn)象，包括切水、改線等，要全面分析風(fēng)險因素，落實防范措施。三是加強管線防腐檢測的質(zhì)量管理。設(shè)備、管線檢測方法正確、工作要全面、系統(tǒng)，留有記錄，防止存在漏檢現(xiàn)象。對于常規(guī)檢測方法檢測不到的部位，一定要采取其他方法進行檢測和評估。管道外部防腐工作要加強施工監(jiān)督，做到底漆、中間漆、面漆等每個隱蔽環(huán)節(jié)都要有專人檢查和記錄。關(guān)鍵部位如管托、支線、穿越段等，要拍照或錄像留底備查，以備追蹤管理。四是加強設(shè)備的運行管理，提高運行可靠性。做好靜設(shè)備防腐管理、動設(shè)備潤滑管理、靜密封點管理等，同時做好設(shè)備運行狀態(tài)的監(jiān)測和檢測。加強隱患排查，消除現(xiàn)場低老壞，創(chuàng)無泄漏裝置。在做好密閉排放同時一定要考慮平安隱患，無視平安，否那么代價更高。四、11.22事故的啟示和反思〔四〕平安、準(zhǔn)確、高效的現(xiàn)場處置是應(yīng)急成敗的關(guān)鍵

應(yīng)急處置是防止事故發(fā)生或事故進一步擴大的最后一道防線，平安、準(zhǔn)確、高效的現(xiàn)場處置是應(yīng)急工作成敗的關(guān)鍵，有一著不慎、全盤皆輸之說?！?1.22〞事故之所以造成如此重大的傷亡，除了城市暗涵規(guī)劃設(shè)計不合理、管線檢測與隱患管理不到位外，一個主要的原因就是現(xiàn)場應(yīng)急管理存在的一系列問題。

此次事故前及泄漏后應(yīng)急工作存在的主要問題1、缺乏對事故泄漏地段的有效事故風(fēng)險分析，對該地區(qū)存在的暗涵等事故風(fēng)險不清楚，對事故后受影響的范圍和后果未作出評估，應(yīng)急預(yù)案缺少對此地段泄漏事故的應(yīng)急程序和應(yīng)急措施。2、企地聯(lián)動職責(zé)不清，企業(yè)應(yīng)急預(yù)案與地方應(yīng)急預(yù)案缺乏科學(xué)協(xié)同與有效演練、磨合。3、事故現(xiàn)場的指揮、通訊和救援，隨著事故規(guī)模的擴大，混亂、無序程度增加，需要認(rèn)真反思、科學(xué)改進。4、石化基地內(nèi)承包商生活和工作臨時構(gòu)筑物疏于管理，房屋設(shè)置在暗涵上面，存在平安設(shè)置和明火管理等重大隱患。

需要吸取的事故教訓(xùn)和改進意見確定應(yīng)急救援活動的最高原那么：一、在沒有發(fā)生災(zāi)害前，防止次生災(zāi)害事故發(fā)生二、災(zāi)害事故已經(jīng)發(fā)生，防止災(zāi)害繼續(xù)擴大蔓延發(fā)生泄漏時：三、盡快安排影響范圍內(nèi)人員疏散、撤離并境界隔離四、在做好自身防護情況下救人五、在有絕對把握情況下，平安進行火線關(guān)閥等處置六、救援人員的防爆裝束七、平安條件下〔無爆炸、中毒危險〕的挖掘、破土、動火作業(yè)。需要吸取的事故教訓(xùn)和改進意見在進行系統(tǒng)、有效風(fēng)險分析和應(yīng)急能力評估的根底上，對現(xiàn)行預(yù)案進行修改，對現(xiàn)場應(yīng)急工作進行完善。一是對總體預(yù)案，應(yīng)補充周邊區(qū)域平安條件風(fēng)險分析內(nèi)容，對公司及協(xié)作單位的應(yīng)急資源，即應(yīng)急隊伍、物資、器材、車輛、通訊等做出評估。二是對泄漏、火災(zāi)、爆炸、中毒等專項預(yù)案，應(yīng)在對各單位各裝置點源分析和廠際管線線源逐段分析的根底上，提出相對具體和指向的應(yīng)急處置要求，增強應(yīng)急指揮和處置的操作性、針對性。三是各車間的現(xiàn)場應(yīng)急程序，應(yīng)在增強操作性、針對性的根底上，完善向相鄰單位報告程序和聯(lián)系方式和事故擴大后的處置內(nèi)容。四是在實際應(yīng)急報告中，除確定內(nèi)部報告