腦卒中的癥狀識(shí)別及院前急救

腦卒中人數(shù)(×1000)0100020003000400050006000700080001990200020102020（年）中國(guó)亞洲全球世界衛(wèi)生組織估計(jì)數(shù)字

腦卒中：不斷增加的人群第1頁(yè)，共35頁(yè)。我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率年齡校正的發(fā)病率（10萬(wàn)/年）我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2010,37:63-68.3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長(zhǎng)沙0165775120406080100120140160180中國(guó)印度俄羅斯第2頁(yè)，共35頁(yè)。

卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見(jiàn)原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第3頁(yè)，共35頁(yè)。腦缺血性病變的病理分期超急性期（＜6h）細(xì)胞毒性水腫急性期（6-72h）血管源性水腫亞急性期（3～10d）早期慢性期（11～30天）晚期慢性期（＞30天）第4頁(yè)，共35頁(yè)。缺血半暗帶（治療時(shí)間窗）

缺血半暗帶（IP）是1981年Astrup等提出，代表可逆性腦組織損傷。它的存在受側(cè)支循環(huán)、血壓和缺血組織耐受性的影響，具有可逆和可變性。隨時(shí)間推移IP處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，可轉(zhuǎn)化為正常灌注區(qū)（時(shí)限可逆性）或轉(zhuǎn)化為梗死區(qū)（不可逆性）。梗死核心區(qū)半暗帶血流減少區(qū)→梗死核心區(qū)彌散異常區(qū)灌注異常區(qū)良性血供減少區(qū)缺血的三種模式缺血的四種模式第5頁(yè)，共35頁(yè)。缺血時(shí)間6小時(shí)半暗帶(可挽救組織)壞死區(qū)超早期時(shí)間3小時(shí)時(shí)間1小時(shí)第6頁(yè)，共35頁(yè)。MRI半暗帶左：急性彌散加權(quán)成像（DWI）病灶顯示（箭頭）。中：紅色區(qū)域代表灌注降低。右：由灌注降低（紅色）減去壞死-病變（藍(lán)色）是磁共振成像的半暗帶。第7頁(yè)，共35頁(yè)。超早期腦梗死的CT征象（1）早期低密度：是腦梗死的特征性表現(xiàn)，可發(fā)生在血流阻斷后細(xì)胞毒性腦水腫期，臨床伴有病變同側(cè)Horner征，雙眼凝視麻痹和早期意識(shí)狀態(tài)的改變。（2）皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清：由于皮層海馬和紋狀體對(duì)缺血最敏感，缺血早期出現(xiàn)低密度改變。使皮層與白質(zhì)界面呈現(xiàn)模糊的低密度影。（3）島帶征：CT早期表現(xiàn)為豆?fàn)詈司辰?、島葉結(jié)構(gòu)界面不清。（4）腦溝回、腦室和腦池的改變：壓迫腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔池、甚至腦室變形和中線移位，出現(xiàn)相對(duì)較晚，出現(xiàn)率比上述CT改變低，主要與腦組織水腫所產(chǎn)生的占位效應(yīng)有關(guān)。（5）大血管閉塞后，血管的密度增加(大腦中動(dòng)脈MCA高密度征，或大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征)。第8頁(yè)，共35頁(yè)。大腦中動(dòng)脈致密征三天后復(fù)查第9頁(yè)，共35頁(yè)。HMCAS的五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):(1)MCA水平段非增強(qiáng)顯影(2)MCA密度高于周圍腦組織(3)骨窗位時(shí)消失(4)一側(cè)性改變(5)無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血第10頁(yè)，共35頁(yè)。正常MCA密度為小于53HuHMCAS密度為60-80Hu

動(dòng)脈硬化伴鈣化CT值大于120Hu第11頁(yè)，共35頁(yè)。大腦中動(dòng)脈致密征容易漏診的是遠(yuǎn)端MCA閉塞，因M2段可能僅出現(xiàn)輕微高密度影，并且隱藏在外側(cè)裂腦池中（圖1）。因此，在檢測(cè)HMCAS時(shí)，需要觀察整段MCA，有時(shí)甚至需要進(jìn)行薄層掃描。第12頁(yè)，共35頁(yè)。出現(xiàn)MCA高密度征原因1、由血栓或栓塞引起，一般認(rèn)為一側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征代表血管內(nèi)的凝血塊，當(dāng)血液粘稠、血流緩慢，或粥樣硬化性斑塊內(nèi)出血、壞死引起血栓，好發(fā)頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部2、血管內(nèi)紅細(xì)胞比容升高，Ranch等發(fā)現(xiàn)平均紅細(xì)胞比容升高至43.5%時(shí)可出現(xiàn)高密度征；

3、病人使用一些對(duì)比劑如碘，使血液濃度升高。

4、血管壁密度增高，一般認(rèn)為血管壁鈣化引起，在老年人，尤其高血壓、糖尿病人患者顯示率高，紅細(xì)胞比容升高或鈣化所致大腦中動(dòng)脈高密度征一般是雙側(cè)，伴有或不伴有基底動(dòng)脈的高密度征，其臨床上無(wú)神經(jīng)定位體征。

第13頁(yè)，共35頁(yè)。MCA高密度判斷標(biāo)準(zhǔn)一、排除假陽(yáng)性：有時(shí)正常人也可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈高密度影，但其密度與腦實(shí)質(zhì)密度相當(dāng)，CT值53HU以下，在作出診斷前，首先要排除假陽(yáng)性，才能提高它預(yù)示大腦中動(dòng)脈梗死的效用。一般要求為單側(cè)有出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈高密度征而對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱，在發(fā)病后3-6小時(shí)CT平掃出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈高密度征，并排除紅細(xì)胞比容升高，血管壁鈣化和外傷等引起大腦中動(dòng)脈高密度征。二、做出診斷：CT出現(xiàn)一側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征，明顯高于相鄰腦實(shí)質(zhì)及對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈，結(jié)合臨床典型表現(xiàn)才可做出診斷考慮早期腦梗死。

第14頁(yè)，共35頁(yè)。局部腦組織腫脹局部腦回變平、增寬、腦溝變淺、消失和輕微的占位效應(yīng)。2hours3天后7天后第15頁(yè)，共35頁(yè)。豆?fàn)詈溯喞：蛎芏葴p低第16頁(yè)，共35頁(yè)。島帶征

大腦中動(dòng)脈分布區(qū)皮層梗死的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為腦島葉灰、白質(zhì)境界模糊，呈均一很淡的低密度影，又稱島帶消失征，是腦梗塞超早期CT表現(xiàn)中最敏感的指標(biāo)。

第17頁(yè)，共35頁(yè)。島帶（島葉皮質(zhì)、最外囊、屏狀核）灰白質(zhì)界面消失及腦回腫脹、腦溝變淺第18頁(yè)，共35頁(yè)。急性缺血性腦卒中MRI早期征象

腦動(dòng)脈流空現(xiàn)象消失動(dòng)脈阻塞、血栓形成，血流中斷、血流十分緩慢動(dòng)脈流空消失呈與腦組織相似的等信號(hào)DWI缺血持續(xù)30分鐘，發(fā)生細(xì)胞毒性水腫DWI高信號(hào)，ADC圖低信號(hào)，常規(guī)MRI陰性。敏感性特異性90%以上T2WI8小時(shí)以上呈高信號(hào)，血管源性水腫第19頁(yè)，共35頁(yè)。腦動(dòng)脈流空現(xiàn)象消失第20頁(yè)，共35頁(yè)。信號(hào)在圖像上的表現(xiàn)方式TissueSampleA

FreelyDiffusingWater=DarkTissueSampleBRestrictedDiffusion=Bright第21頁(yè)，共35頁(yè)。第22頁(yè)，共35頁(yè)。相比T2加權(quán)、FLAIR成像，DWI顯示左側(cè)頂葉腦梗塞灶更加清楚，范圍更加廣泛。第23頁(yè)，共35頁(yè)。病例一左側(cè)側(cè)肢體偏癱起病，CT發(fā)病2小時(shí)45分第24頁(yè)，共35頁(yè)。病例二發(fā)病后5小時(shí)CT顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度影，而左側(cè)正常第25頁(yè)，共35頁(yè)。病例三左側(cè)偏癱起病，發(fā)病后2小時(shí)CT該患者給予了靜脈rt-PA治療，發(fā)病90天后的NIH評(píng)分從入院時(shí)基線的17分降為11分。2h6days第26頁(yè)，共35頁(yè)。病例四a為發(fā)病后2h的CT表現(xiàn)，可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈及其分支高密度影（長(zhǎng)箭號(hào)），左側(cè)島葉皮質(zhì)及殼核結(jié)構(gòu)不清，密度輕度降低b為發(fā)病24h的CT，可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈及其分支仍為高密度影，左側(cè)島葉皮質(zhì)及殼核明顯的低密度梗死灶。第27頁(yè)，共35頁(yè)。大腦中動(dòng)脈點(diǎn)狀征(MCAdotsign)第28頁(yè)，共35頁(yè)。

基底節(jié)區(qū)主要由來(lái)自大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈(LSA)供血,因此當(dāng)大腦中動(dòng)脈的M1段由于粥樣硬化斑塊高度狹窄時(shí),既可出現(xiàn)MCA致密征和M1段點(diǎn)狀征第29頁(yè)，共35頁(yè)。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3小時(shí)3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書第30頁(yè)，共35頁(yè)。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥：1、近3個(gè)月有重大頭顱外傷或卒中史2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4、既往有顱內(nèi)出血5、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或其他情況11、已口服抗凝劑IRN>1.7或PT>15s12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常13、血糖<2.7mmol/L14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）第31頁(yè)，共35頁(yè)。靜脈溶栓的相對(duì)禁忌1、輕度或正在改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史第32頁(yè)，共35頁(yè)。3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對(duì)禁忌癥適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對(duì)禁忌癥：1、年齡>80歲2、嚴(yán)重卒中（NI