新生兒溶血病

新生兒溶血病輸血科2014.101概述定義：新生兒溶血病(HemolyticDiseaseoftheNewborn,HDN)是指母嬰血型不合而引起的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病。發(fā)生情況：ABO血型系統(tǒng)最常見(jiàn)，65%以上的HDN屬于ABO血型系統(tǒng)，其次為Rh血型系統(tǒng)，大約33%，其它血型系統(tǒng)導(dǎo)致的HDN較為少見(jiàn)（MN）。

2母子間同種免疫性溶血發(fā)生的原因

胎兒的血型基因一半來(lái)自母親，一半來(lái)自父親。來(lái)自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒受害。3發(fā)病機(jī)制新生兒溶血病是由于孕婦體內(nèi)存在針對(duì)胎兒紅細(xì)胞IgG性質(zhì)的血型抗體，引起同種被動(dòng)免疫性疾?。ú灰?guī)則抗體引起溶血反應(yīng)）。4引起新生兒溶血病抗體的種類ABO-HDNIgG抗-A,IgG抗-B,IgG抗-A,BRh-HDN抗-D,抗-E,抗-C,抗-e,抗-c其它抗-M,抗-Fya,抗-Jka5ABO血型抗體的產(chǎn)生

ABO血型系統(tǒng)抗體為天然抗體，由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質(zhì)，如寄生蟲(chóng)感染、預(yù)防接種等都可以使人體出生時(shí)就產(chǎn)生抗A及抗B抗體，所以ABO血型系統(tǒng)新生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病。6Rh血型抗體的產(chǎn)生

Rh血型抗體只能由人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起同種免疫作用而產(chǎn)生，所以Rh陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)生是因?yàn)椋菏躌h血型不同的胎兒紅細(xì)胞刺激接受過(guò)Rh血型不合的輸血7ABO新生兒溶血病

ABO系HDN是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經(jīng)過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細(xì)胞所引起。此病多見(jiàn)于O型母親所生的A型或B型嬰兒，與O型母親含有較多IgG抗A（B）抗體有關(guān)。A（B）型母親所生的B、A、（AB）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病8影響ABO新生兒溶血病發(fā)病的因素IgG抗A（B）抗體量紅細(xì)胞上A、B抗原表達(dá)的強(qiáng)弱血型物質(zhì)的含量胎盤的屏障作用IgG亞類的不同（IgG3、IgG1）9

孕婦存在與其胎兒不配合的ABO血型抗體是否都會(huì)引起新生兒溶血病？其原因是什么？

在ABO新生兒溶血病的家庭中，可見(jiàn)到一個(gè)得病嬰兒之后又是ABO不配合的妊娠，但娩出的嬰兒可不發(fā)病。同樣是高效價(jià)抗A（B）的母親，有的嬰兒發(fā)病，有的嬰兒不發(fā)病，其原因與新生兒A（B）抗原強(qiáng)度、血漿中A、B物質(zhì)的存在有關(guān)。一般認(rèn)為，由于血型物質(zhì)與胎兒紅細(xì)胞爭(zhēng)奪抗體而保護(hù)了嬰兒，以及胎盤的屏障作用和IgG亞類不同等。10Rh新生兒溶血病

Rh系統(tǒng)HDN是由于母嬰Rh血型不合所致的Rh免疫抗體作用于胎兒紅細(xì)胞造成的高膽紅素血癥。此病一般影響第二胎以后的胎兒，而第一胎常常不受影響11帶有Rh抗體母親再次妊娠時(shí)發(fā)生的情況當(dāng)經(jīng)產(chǎn)或因輸血而產(chǎn)生抗體的婦女，在以后妊娠Rh陽(yáng)性胎兒時(shí)，大約在24周開(kāi)始有少量的胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤進(jìn)入母體。由于這是第二次免疫，使孕婦記憶細(xì)胞產(chǎn)生回憶，因此可使孕婦抗體的效價(jià)迅速增高12ABO血型不合對(duì)Rh免疫作用的影響當(dāng)胎兒ABO血型與孕婦不合時(shí)，可以減少Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕婦體循環(huán)后，因?yàn)锳BO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用13新生兒溶血病血清學(xué)檢查目的：母嬰血型是否不合、母親血清是否存在與患兒紅細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的IgG性質(zhì)的抗體、患兒紅細(xì)胞是否被來(lái)自母親的IgG抗體所致敏，從而對(duì)新生兒溶血病進(jìn)行診斷和治療。

14新生兒溶血病血清學(xué)檢查“溶血三項(xiàng)試驗(yàn)”：直抗試驗(yàn)、游離試驗(yàn)和釋放試驗(yàn)。游離膽紅素和血紅蛋白作為有價(jià)值參考試驗(yàn)直抗試驗(yàn)是用直接抗球蛋白試驗(yàn)的方法，檢測(cè)新生兒紅細(xì)胞上是否存在免疫抗體（紅細(xì)胞是否致敏）。直抗陽(yáng)性是診斷新生兒溶血病的有力證據(jù)。15游離試驗(yàn)原理：檢測(cè)新生兒血清中的血型抗體結(jié)果判斷：如果檢出抗體能夠和新生兒紅細(xì)胞反應(yīng)，則為陽(yáng)性。例如：在A型的新生兒血清中檢測(cè)到了IgG抗-A，則游離試驗(yàn)為陽(yáng)性。16釋放試驗(yàn)原理：釋放試驗(yàn)和直抗試驗(yàn)相同，檢測(cè)新生兒紅細(xì)胞上致敏的血型抗體。方法：①將致敏在新生兒紅細(xì)胞上的抗體放散下來(lái)，②用相應(yīng)的細(xì)胞檢測(cè)放散液中的抗體。③放散下來(lái)的抗體針對(duì)新生兒的紅細(xì)胞，才有臨床意義。只有當(dāng)放散液中檢出抗體，同時(shí)新生兒紅細(xì)胞上又存在相應(yīng)抗原時(shí)才認(rèn)為釋放試驗(yàn)是陽(yáng)性。17舉例例如：放散液中存在抗-A，只有當(dāng)新生兒是A型或AB型時(shí)，才能證明新生兒患有溶血病。如果新生兒紅細(xì)胞上沒(méi)有A抗原，視為陰性。18溶血三項(xiàng)試驗(yàn)直抗試驗(yàn)和釋放試驗(yàn)都是檢測(cè)紅細(xì)胞上致敏的血型抗體通過(guò)直抗試驗(yàn)，區(qū)分ABO-HDN和其他血型系統(tǒng)引起的新生兒溶血病。ABO-HDN的直抗都很弱，一般不會(huì)超過(guò)“1+”，而其他血型系統(tǒng)引起的溶血病，特別是Rh-HDN，其直抗強(qiáng)度通常都超過(guò)“1+”釋放試驗(yàn)是“三項(xiàng)試驗(yàn)”中敏感度最高的一項(xiàng)試驗(yàn)，陽(yáng)性可確診新生兒溶血病直抗試驗(yàn)、游離試驗(yàn)陽(yáng)性不能證實(shí)新生兒溶血病，在新生兒溶血病檢測(cè)中僅起到輔助診斷作用19ABO-HDN患兒血樣本檢查ABO血型定型直抗弱陽(yáng)性或陰性如果新生兒紅細(xì)胞被IgG抗A(B)所致敏，直接抗球蛋白試驗(yàn)?zāi)艿玫疥?yáng)性結(jié)果。由于新生兒的A(B)抗原密度比成人低，所以被結(jié)合的抗體亦很少，呈弱陽(yáng)性的混合視野外觀。區(qū)別于其它血型系統(tǒng)的新生兒溶血病20

ABO-HDN患兒血樣本檢查游離試驗(yàn)用間接抗球蛋白試驗(yàn)方法檢測(cè)新生兒血清與A、B、O試劑紅細(xì)胞的反應(yīng)陰性結(jié)果不能否定診斷，陽(yáng)性不能證實(shí)新生兒溶血病21ABO-HDN患兒血樣本檢查

抗體釋放試驗(yàn)

用熱放散法將致敏于紅細(xì)胞表面的抗體放散于鹽水溶液中，然后加入A、B、O紅細(xì)胞，作間接抗球蛋白試驗(yàn)，此法甚為敏感，一旦本試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，即可明確診斷。本試驗(yàn)是新生兒溶血病三項(xiàng)試驗(yàn)中最具價(jià)值的一項(xiàng)試驗(yàn)。22在放散試驗(yàn)的結(jié)果觀察中，會(huì)遇到一種交叉反應(yīng)性抗-AB抗體，它針對(duì)的特異性是A和B抗原所共有的，因而它能凝集A型和B型紅細(xì)胞，抗-AB同樣可引起ABO溶血病。ABO-HDN檢查特殊說(shuō)明23ABO-HDN游離、釋放試驗(yàn)陽(yáng)性和陰性的判定，以出現(xiàn)可以致敏新生兒紅細(xì)胞的血型抗體為陽(yáng)性。如：24通過(guò)直抗、游離、釋放試驗(yàn)確定ABO-HDN：25Rh-HDN患兒的血樣本檢查直接抗球蛋白試驗(yàn)

Rh新生兒溶血病的直抗比較強(qiáng)，一般≥2+，因此新生兒直抗強(qiáng)弱是區(qū)別ABO和Rh溶血病的主要標(biāo)志。游離試驗(yàn)

Rh溶血病的游離試驗(yàn)要求最好用母親的血清代替嬰兒血清做一組譜細(xì)胞,該試驗(yàn)陽(yáng)性不能證實(shí)新生兒溶血病，只能確定嬰兒血清中可能存在的不規(guī)則抗體。26Rh-HDN患兒的血樣本檢查釋放試驗(yàn)用乙醚放散，放散液與譜細(xì)胞反應(yīng)。排除合并ABO-HDN時(shí)，加相應(yīng)的A、B紅細(xì)胞排除ABO新生兒溶血病（缺乏該Rh抗體相應(yīng)抗原的A(B)紅細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)證實(shí)）。27新生兒溶血病的治療換血療法主要用于重癥母嬰血型不合引起的新生兒溶血病，是治療高膽紅素血癥的最迅速有效的方法。28換血的目的

降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜霞t細(xì)胞代替處于加速破壞階段已被致敏的紅細(xì)胞，糾正貧血，防止嚴(yán)重缺氧以及心力衰竭。去除嬰兒已致敏的紅細(xì)胞，因?yàn)楫?dāng)這些紅細(xì)胞破壞時(shí)會(huì)增加膽紅素的量。減少嬰兒體內(nèi)不相容抗體的量。29新生兒換血治療對(duì)血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞：為了使紅細(xì)胞立即有供氧能力，一般選用5天以內(nèi)的新鮮紅細(xì)胞。

30新生兒換血時(shí)如何選擇合適的血液選擇血液的血型視不同情況有不同的要求ABO溶血 用O型紅細(xì)胞加AB型血漿。Rh溶血

Rh血型同母親，ABO血型同嬰兒。Rh合并ABO溶血

用Rh血型同母親的新鮮O型細(xì)胞加AB血漿31病理生理◆

Rh溶血◆ABO溶血胎兒紅細(xì)胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素↑新生兒黃疸母親肝臟胎盤娩出時(shí)黃疸不明顯新生兒處理膽紅素↓血清UCB過(guò)高膽紅素腦病

血腦屏障胎兒紅細(xì)胞溶血輕32臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)ABO溶血病Rh溶血病發(fā)生頻率常見(jiàn)不常見(jiàn)發(fā)生的母子血型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型母缺少任一Rh抗原胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)）一般發(fā)生在第二胎；第一胎也可發(fā)病下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴(yán)重臨床表現(xiàn)較輕較重，嚴(yán)重者甚至死胎黃疸生后第2～3天出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重貧血輕可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭肝脾大很少發(fā)生多有不同程度的肝脾增大晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后3～6周33實(shí)驗(yàn)室檢查

血型檢查母子ABO和Rh血型溶血檢查溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細(xì)血管血血紅蛋白<145g/L可診斷為貧血;網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（第一天>6%）;血涂片有核紅細(xì)胞增多（>10/100個(gè)白細(xì)胞）;血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加;致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定34產(chǎn)前診斷

既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查。Rh血型不合者孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測(cè)一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。28周后監(jiān)測(cè)羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。B超胎兒水腫35生后診斷母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血?。焊牧糃oombs（+）改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）36產(chǎn)前治療血漿置換目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者37產(chǎn)前治療酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸提前分娩既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟38光療降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用※

見(jiàn)新生兒黃疸39藥物治療

白蛋白糾正代謝性酸中毒肝酶誘導(dǎo)劑靜脈用免疫球蛋白※

見(jiàn)新生兒黃疸40換血療法

作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。

41指征產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）者?？偰懠t素已達(dá)到342μmol/L（20mg/dl）者。不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅