無菌術(shù)詳細(xì)版課件

無菌術(shù)

Asepsis

現(xiàn)代外科學(xué)奠基于

三大問題的解決手術(shù)疼痛傷口感染止血、輸血無菌術(shù)的發(fā)展史1846年匈牙利Semmelweis:漂白粉洗手1867年英國Lister:石炭酸沖洗手術(shù)器械和浸濕紗布1887年德國Bergmann對傷口進(jìn)行清潔和包扎；并采用了一列的消毒方法1889年德國Furbringer提出手臂消毒1890年Halsted倡議戴橡皮手套滅菌:清除或殺滅物體上的一切微生物，包括細(xì)菌的芽孢消毒：清除或殺滅物體上除芽孢外的各種病原微生物滅菌的方法物理方法：高熱、紫外線、電離輻射、微波、等離子化學(xué)方法：2%戊二醛、16-20%過氧乙酸、含氯消毒劑、75％乙醇、碘劑、石碳酸、新潔爾滅、洗必太、環(huán)氧乙烷手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備術(shù)前洗澡、更衣等一般性的清潔衛(wèi)生。重視手術(shù)區(qū)皮膚的清潔清潔時(shí)間以接近手術(shù)時(shí)為佳。小兒除頭部以外可不剃毛。手術(shù)區(qū)的消毒范圍一般不應(yīng)小于切口周圍15cm皮膚消毒常用2.5％碘酒涂擦皮膚一遍，略干后再用75％酒精脫碘兩次另一種方法是用碘伏消毒皮膚3遍

手術(shù)區(qū)消毒的注意事項(xiàng)對于面部、肛門、外生殖器和嬰兒皮膚宜用0.1％洗必泰或0.1％新潔爾滅溶液或低濃度的碘伏消毒三遍。皮膚消毒的方法，是以手術(shù)切口為中心，由里向外涂擦，如為肛門或感染傷口，應(yīng)由外向里涂擦。皮膚消毒常用兩把卵圓鉗，第一遍使用一把卵圓鉗，然后改用第二把卵圓鉗作第二、三遍的皮膚消毒。

手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備(3)鋪無菌單：保護(hù)手術(shù)野方法：先鋪四塊小的治療巾，固定，再鋪中單兩塊，最后鋪大單，頭側(cè)應(yīng)蓋過麻醉架，兩邊及足側(cè)應(yīng)超過手術(shù)臺邊緣30cm。如果鋪巾的位置不對，則只可由內(nèi)向外移，而不能由外向內(nèi)移。鋪中單和小單后，應(yīng)再次消毒手臂（浸泡或涂抹消毒液），然后穿手術(shù)衣和戴手套，最后才能鋪大單。

手術(shù)人員的術(shù)前一般準(zhǔn)備有手臂皮膚感染或上呼吸道感染者不應(yīng)參加手術(shù)剪短指甲，清除甲緣的積垢在手術(shù)室的更衣間，換穿清潔的鞋和衣褲，戴帽子、口罩帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩蓋住鼻孔，上衣的下擺放在褲腰內(nèi)手術(shù)當(dāng)天，原則上應(yīng)先參加無菌手術(shù)，其次是污染或感染的手術(shù)，最后給感染傷口換藥手術(shù)人員的術(shù)前洗手法方法較多，主要有兩個(gè)步驟，一是用肥皂進(jìn)行刷洗(反復(fù)刷洗三遍，總計(jì)10分鐘)，二是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂抹。兩側(cè)向上逐段交替刷洗，重點(diǎn)在甲緣、甲溝和指間。②浸泡常用的浸泡液為75％酒精或0.1％新潔爾滅，后者浸泡次數(shù)不能超個(gè)40次，浸泡時(shí)間為5分鐘。浸泡的范圍應(yīng)超過肘上6cm。手術(shù)人員的術(shù)前洗手法可用0.5％～1.0％碘伏涂擦兩遍代替浸泡.滅菌王的刷手法是先清水洗手至肘上10cm，用消毒刷蘸滅菌王3～5ml，按上述方法刷洗3分鐘，流水洗凈，無菌毛巾擦干，滅菌王液涂抹手及前臂，皮膚干后穿手術(shù)衣，戴手套。手術(shù)人員的術(shù)前快速洗手法

在緊急的情況下，可用2.5％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用75％酒精脫碘。先戴無菌手套，再穿手術(shù)衣。

穿手術(shù)衣和戴手套的方法兩手插人衣袖內(nèi)，兩臂前伸，不要上抬超過雙肩戴無菌手套的原則是未戴手套的手，只允許接觸手套的里面，已經(jīng)戴手套的手只能接觸手套的外面。術(shù)中無菌原則和操作規(guī)則①肩以上、臍水平以下、背部、手術(shù)臺邊緣以下均是有菌地帶。②發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應(yīng)立即更換；衣袖被污染時(shí)需加戴無菌套袖或更換手術(shù)衣術(shù)中無菌原則和操作規(guī)則③出汗較多時(shí)，將頭偏向一側(cè)，由他人協(xié)助擦去，以免汗滴落人術(shù)野④術(shù)中需要更換位置時(shí)，一人后退一步，轉(zhuǎn)過身背對背地交換。術(shù)中無菌原則和操作規(guī)則⑤切開空腔臟器前，先用紗布保護(hù)周圍組織，防止污染。⑥縫合胸、腹腔切口前，認(rèn)真核對器械和敷料，以防遺留在體內(nèi)造成嚴(yán)重后果。⑦切開或縫合皮膚之前，均需要再一次消毒皮膚。術(shù)中無菌原則和操作規(guī)則⑧不可在手術(shù)者的背后傳遞器械和物品，墜落的物品不可檢回。⑨手術(shù)室應(yīng)用良好的通風(fēng)裝置。⑩參觀的人不可太靠近手術(shù)人員，不能站得太高和過多走動。手術(shù)室的無菌管理凡進(jìn)人手術(shù)室的人員，必須換上手術(shù)室專用的衣、褲、鞋、帽和口罩。無關(guān)人員禁止人內(nèi)。限制參觀手術(shù)的人數(shù)（2人/臺）?；加猩虾粑栏腥竞推渌毙愿腥菊?，不許人手術(shù)室。手術(shù)室的無菌管理同一手術(shù)室在一天內(nèi)，應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。每次手術(shù)后或工作結(jié)束時(shí)，都應(yīng)及時(shí)清除污物，徹底洗刷地面。HbsAg陽性的病人手術(shù)后，以0.1％次氯酸鈉水溶液噴撒手術(shù)臺和地面。手術(shù)室內(nèi)物品清潔整理時(shí)，可用0.1％新潔爾滅或0.05％洗必泰擦洗。手術(shù)室的無菌管理每周應(yīng)徹底大掃除一次，手術(shù)室內(nèi)的空氣消毒包括紫外線消毒，空氣過濾除菌和化學(xué)藥品蒸薰等方法。乳酸消毒法是在一般清潔工作后，開窗通風(fēng)1小時(shí)，每100cm3空間用80％乳酸12m倒人鍋內(nèi)，再加等量的水，放在三角架上，架下點(diǎn)一酒精燈，蒸發(fā)完后將燈熄滅，密閉30分鐘后再打開門窗通風(fēng)。甲醛消毒法用于破傷風(fēng)，氣性壞疽手術(shù)之后。

圍手術(shù)期處理

Perioperativemanagement

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科靖昌慶圍手術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)分類急癥手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備擇期手術(shù)：應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備營養(yǎng)不良腦血管病肺功能障礙心血管病腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓心理準(zhǔn)備向患者解釋病情、實(shí)施手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后以及清醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)因體位造成的不適向家屬解釋疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)術(shù)前預(yù)防感染措施及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶病人在手術(shù)前不與患感染者接觸嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要置入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù)胃腸道準(zhǔn)備成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始進(jìn)流食，對幽門梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會營養(yǎng)不良低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染如果血漿清蛋白測定值在30~35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥高血壓病人血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準(zhǔn)備血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)對于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)心臟病的種類與手術(shù)耐受力非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢-----良好冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導(dǎo)阻滯----較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)心臟病注意事項(xiàng)長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)心臟病注意事項(xiàng)急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實(shí)行手術(shù)呼吸功能障礙呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動后就出現(xiàn)呼吸困難哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見的慢性阻塞性肺功能不全疾病凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查呼吸疾病注意事項(xiàng)停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫呼吸疾病注意事項(xiàng)痰液稠厚的病人，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪耍g(shù)前3--5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難呼吸疾病注意事項(xiàng)重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1--2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉腎功能損害程度的評價(jià)測定法輕度中度重度24小時(shí)肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7腎功能損害術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當(dāng)療法處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù)糖尿?。ㄐg(shù)前）控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制血糖在5.6---11.2mmol/L如果病人應(yīng)用長效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4--6小時(shí)一次糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒取血作空腹血糖測定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3--2/3作皮下注射術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4--6小時(shí)尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量糖尿病根據(jù)每4~6小時(shí)尿糖測定結(jié)果，確定胰島素用量尿糖為++++，用12U；+++給8U；++給4U；+不用胰島素如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀手術(shù)完成術(shù)后處理常規(guī)處理臥位各種不適處理活動飲食縫線拆除常規(guī)處理

1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測方法和治療措施。

例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口

護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧。2.監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測生命體征（T、P、BP、R、每小時(shí)尿量），出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測CVP，肺動脈楔壓。常規(guī)處理3.靜脈輸液：⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、

器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對

休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置⑵檢查引流管的通暢和注意引流物性狀⑶決定何時(shí)拔除引流引流物處理乳膠片引流胸腔閉式引流腹腔引流胃腸減壓引流留置尿管引流腸瘺病人之引流管臥位全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式臥位顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15—30度頭高足低斜坡臥位頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流各種不適的處理疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留活動與起床----早期活動優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術(shù)病人飲食與輸液---非腹部手術(shù)一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待2—4日后方可進(jìn)食局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后3—6小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食全身麻醉者，應(yīng)待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后進(jìn)食飲食與輸液---腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24—48小時(shí)，待腸道蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第5—6天開始進(jìn)半流食，第7—9日恢復(fù)普通飲食禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長，給高價(jià)靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗縫線拆除時(shí)間頭、面、頸部在4—5天拆線下腹部、會陰部6—7天胸部、上腹部、背部、臀部7—9日四肢10—12日減張縫線14日青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線切口種類清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口切口愈合甲級愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理術(shù)后并發(fā)癥的防治術(shù)后出血發(fā)熱與低體溫術(shù)后感染切口裂開術(shù)后出血的原因、預(yù)防及治療原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠，切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)治療：再次手術(shù)止血術(shù)后出血部位手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)胸腔----引流管出血超過100ml/h術(shù)后出血指征病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時(shí)尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者術(shù)后發(fā)熱與低體溫1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染非感染性感染性發(fā)生時(shí)間術(shù)后1-4日術(shù)后2-7日危險(xiǎn)因素體弱、高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差、糖尿病、吸煙、肥胖、免疫抑制藥物、原有感染灶、止血不嚴(yán)密，殘留死腔，組織創(chuàng)傷未用預(yù)防性抗生素

原因手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)輸血，藥物過敏，廣泛組織損傷傷口，深部組織感染，肺炎，尿路感染，化膿或非化膿性靜脈炎處置＜38℃不予處理＞38.5℃物理降溫，對癥觀察抗生素低體溫

原因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程，