醫(yī)院臨床部門工作制度

設(shè)置急診科(室),實(shí)行24小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診(二級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診),部門，能為急診患者提供藥房、檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等及時(shí)連貫2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，士，固定人員不少于60%,各臨床科室應(yīng)當(dāng)選派有3年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少于6個(gè)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評(píng)估同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處核4.醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。5.急診科(室)實(shí)行預(yù)檢疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。6.對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房。對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病7.急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，8.急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重患者搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)3天(72小時(shí))。10.對(duì)不能及時(shí)收住危重患者滯留較多的三級(jí)甲等醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置急診科病房、急診ICU,但須由專職醫(yī)11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無(wú)名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門12.急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院1.搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。3.藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。4.每班核對(duì)一次物品，班班交接，做到賬物相符。5.無(wú)菌物品須注明滅菌l3期，超過(guò)一周時(shí)應(yīng)當(dāng)重新滅6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7.搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。8.每次患者搶救完畢后，主持者要及時(shí)做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步總結(jié)，及時(shí)做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)三十七、急診觀察室制度1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，2.急診值班醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情嚴(yán)密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時(shí)書寫3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時(shí)查房。主治醫(yī)師每日查房一次，及時(shí)修訂診療計(jì)劃，指出重點(diǎn)工作。4.急診室值班護(hù)士隨時(shí)主動(dòng)巡視患者，按時(shí)進(jìn)行診療5.急診值班醫(yī)護(hù)人員對(duì)觀察床患者，要按時(shí)詳細(xì)認(rèn)真科主任、副主任應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護(hù)理管理注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實(shí)習(xí)人員及未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)在上級(jí)4.對(duì)疑難危重患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視?？浦魅巍⒑蛯？苹颊?，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。5.門診有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施，對(duì)高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應(yīng)7.加強(qiáng)門診病歷質(zhì)控工作，每日隨機(jī)抽查當(dāng)日門診病8.門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)當(dāng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換9.門診各科與住院處及病房應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及患者情況，有計(jì)劃地接收患者住院治療。11.做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號(hào)，及時(shí)分流患13.門診標(biāo)識(shí)清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)，有飲水設(shè)施15.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)適宜的診療方法，16.對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提17.根據(jù)季節(jié)及衛(wèi)生行政部門的要求，設(shè)置相應(yīng)專門的傳染病門診。1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》,促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)5.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可6.處方內(nèi)容門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具6.3后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及7.處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在8.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用10.一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存蘭年到期登記后由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。11.對(duì)違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)當(dāng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主12藥師對(duì)每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當(dāng)審核(包括對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定等),確13.藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜陛進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包13.1規(guī)定必須做皮試的藥品處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試13.4選用劑型與給藥途徑的合理性：13.6是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；14.藥師能夠?qū)⒁庖娂皶r(shí)向全體醫(yī)師通報(bào)；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。1.醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)簽全名。2.病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)當(dāng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：3.1要簡(jiǎn)明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書3.2間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)當(dāng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初3.3每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷應(yīng)當(dāng)加填時(shí)3.4請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)當(dāng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6門診患者需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。3.7門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：史、個(gè)人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意4.2書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小4.3住院醫(yī)師書寫病歷,主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補(bǔ)充修改，住院4.6患者入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。4.7病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡實(shí)行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4.8科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診者，由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字。4.9手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。4.10凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。4.12各種檢查回報(bào)單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼,各種病情介紹單容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度),由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師4.14死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)當(dāng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當(dāng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合6.對(duì)醫(yī)院自行編制的表格病歷，需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)政1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當(dāng)有住院醫(yī)次，主治醫(yī)師每日查房I次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房2次。2.對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及X4.查房的內(nèi)容：4.2主治醫(yī)生查房,要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定5.院領(lǐng)導(dǎo)以及機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃有目的地進(jìn)行必要的教學(xué)工作。7.由護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論,以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。1.下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)2.每日查房后醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，4.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，6.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治8.通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格的授1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改2.醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為2.2院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。2.3醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.5各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。3.院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。3.1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。3.2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、4.2對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與5.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行6.質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入7.建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。9.逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷,用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)1.1開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。1.3清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有1.4給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。2.手術(shù)室：2.1擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、患者的知情手術(shù)室護(hù)士與病房醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)。三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共2.5實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。2.6.2手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)2.6.3患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。2.6.4三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。2.7手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。2.8確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑；在手術(shù)室，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)下達(dá)醫(yī)囑，手2.9臨床科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)管理的第一責(zé)任人。2.11《手術(shù)安全核查表》完成后須歸入病案中保存。1、麻醉手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者姓名與年齡正確是口否口手術(shù)方式正確是口否口手術(shù)部位與標(biāo)示正確是口否口手術(shù)知情同意是口否口麻醉知情同意是口否口麻醉方式正確是口否口麻醉安全檢查完成是口否口術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確是口否口靜脈通道建立完成是口否口是否有過(guò)敏史有口無(wú)口術(shù)前是否已備血有口無(wú)口關(guān)節(jié)假體口/體內(nèi)植入物口/影像學(xué)支持口認(rèn)患者姓名與年齡正確是口否口手術(shù)方式正確是口否口手術(shù)部位與標(biāo)示正確是口否口手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量口手術(shù)難度口其他口手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格口儀器設(shè)備口預(yù)防性抗菌藥核對(duì)與使用口其他口需要相關(guān)影像資料有口無(wú)口其他：有口無(wú)口3、患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)實(shí)際手術(shù)名稱確認(rèn)是口否口手術(shù)用物清點(diǎn)正確是口否口手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是口否口患者姓名口病案號(hào)口無(wú)口各種管路：中心靜脈通路口動(dòng)脈通路口氣管插管口傷口其他管路口患者去向：恢復(fù)室口病房口ICU病房口急診口3.藥房：3.1調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)3.2發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。4.輸血科：4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果。4.3血袋包裝核查：血站的名稱及其許可證號(hào)，獻(xiàn)血者的姓名(或條形碼)、血型，血液品種，采血日期及時(shí)期，有效期及時(shí)間，血袋編號(hào)(或條形碼),儲(chǔ)存條件。5.檢驗(yàn)科：5.1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本5.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目,化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。5.4檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6.病理科：6.1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)6.2制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。6.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診6.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7.醫(yī)學(xué)影像科：7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位目的。7.2治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)7.3使用造影劑時(shí)應(yīng)當(dāng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏。7.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8.理療科及針灸室：設(shè)置、時(shí)間、皮膚。8.2低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。8.3高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。8.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查9.供應(yīng)室：9.1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)10.特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等):10.2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。11.其他科室：應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)2人核對(duì)。2.科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。3.急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到，l0分鐘4.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5.院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。6.院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷,陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢8.門診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé),盡可能在當(dāng)日完成(不含多種疾病多科9.護(hù)理會(huì)診：本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問(wèn)題，需其他科請(qǐng)，護(hù)理都負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過(guò)24-48小時(shí)，緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。2.患者轉(zhuǎn)院應(yīng)當(dāng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)當(dāng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后，再行轉(zhuǎn)院。3.危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)當(dāng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送?；颊咿D(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)當(dāng)將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)去?；颊咴谵D(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的患者只帶病歷摘要。4.患者轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主1.5臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)當(dāng)有記錄，建立專門的討論記錄本，可將討論內(nèi)容全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2.出院病例討論：2.1有條件的醫(yī)院(二級(jí)甲等以上醫(yī)院)應(yīng)當(dāng)—2次)舉行出院病例討淪會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審2.2出院病例討論會(huì)可以分科舉行(由主任或主任/副主師主持),經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。2.3出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審3.疑難病例討論會(huì)：4.術(shù)前病例討論會(huì)：醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理4.3訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項(xiàng)等。如術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措5.死亡病例討論會(huì)：殊病例應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)5.2由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)5.3討論目的是分析死亡原因，汲取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)5.4要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確四十八、值班與交接班制度’1.醫(yī)師值班與交接班：1.1各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，需設(shè)有值班醫(yī)師根據(jù)科室的性質(zhì)、大小和床位的多少，單獨(dú)或二線值班。的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)當(dāng)巡視病房，危重患者和當(dāng)天新入院患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接1.3各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)當(dāng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工作。值班1.4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)隋況的處理；對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。1.5值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)1.6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)當(dāng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。1.7值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。1.8每日晨會(huì)，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師、或上級(jí)醫(yī)師、或科主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情2.護(hù)士值班與交接班：2.1病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作。2.2交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，2.4晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重患者和新2.5早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解患者動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視患者做床前交班。交班者應(yīng)當(dāng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)3.藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對(duì)各級(jí)手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評(píng)價(jià)授權(quán)。2.工作人員管理：性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染的患者需戴雙層口罩后入室。手2.3進(jìn)入手術(shù)室人員未取得醫(yī)院管理部門的許可，任何者,手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。2.5手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)當(dāng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)3.環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，4.手術(shù)部位感染率監(jiān)測(cè)：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度(手術(shù)切口清1.凡需手術(shù)治療的患者,各級(jí)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的患者2.在手術(shù)前,術(shù)者及實(shí)施麻醉的醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：患者病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救患者不能簽字，患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級(jí)主管部門，在病歷中詳細(xì)記錄。3.主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科/處備案。4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)當(dāng)按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科/處備5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6.手術(shù)前患者應(yīng)當(dāng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)1.醫(yī)護(hù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。患者進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺(tái)上與巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員)應(yīng)當(dāng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能意外的對(duì)策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核查的要求執(zhí)行。3.手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)患者負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題，必要時(shí)須請(qǐng)示上級(jí)4.手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)始終監(jiān)護(hù)患者，不得擅自離開患者。5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)識(shí)上的信息及有效期，條形碼應(yīng)當(dāng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)當(dāng)核7.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸時(shí)，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)當(dāng)加用一次。2.麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依照全麻患室),并對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)行術(shù)后24小時(shí)隨訪且有記錄?；颊咚椭敛》亢螅铀碗p方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。時(shí)，手術(shù)者應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看患者。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有I次手術(shù)后24—72小時(shí)停止使用。1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的2.對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五十一、麻醉科工作制度1.麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。2.擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)當(dāng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估(ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估),確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作，并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。3.麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按規(guī)范向患者及家屬進(jìn)行充分的告知與說(shuō)明，簽署麻醉知情同意書，并認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。4.麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。5.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。6.術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。7.術(shù)后72小時(shí)內(nèi)要隨訪患者,檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急1.為確保麻醉恢復(fù)期患者的安全性，對(duì)全身麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)當(dāng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士進(jìn)行管理。3.凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒，但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)當(dāng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)室。4.待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到4分才能離開麻醉恢復(fù)室。5.如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU,以免延6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室,均應(yīng)當(dāng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)病情監(jiān)測(cè)與診治。1.醫(yī)療安全(不良)事件是指在正常診斷與治療過(guò)程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。醫(yī)院通過(guò)患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)護(hù)人員要有獎(jiǎng)勵(lì)的政策和報(bào)析、交流、共享安全信息。6.醫(yī)院與科室能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn),每年至少有2個(gè)典型案例進(jìn)行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進(jìn)分析并制定具體實(shí)施方案。1.醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2.建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。3.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，有確?；颊甙踩姆桨福划?dāng)技術(shù)力設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4.對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5.進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。6.醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的7.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)的需求，為制定適宜于患者的診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)提供依據(jù)和支持。3.對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作是各臨床科室醫(yī)師、護(hù)士的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。4.執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)當(dāng)是在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。5.由醫(yī)院多個(gè)部門聯(lián)合制定患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍，至少應(yīng)當(dāng)包含有住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危重患者評(píng)估、危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院患者再評(píng)估，手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。6.患者評(píng)估資料是供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士使用,為制定診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)和會(huì)討論提供支持，注意患者隱私保護(hù)，患者評(píng)估記錄文件進(jìn)入評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式8.患者評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為三級(jí)、二級(jí)以及一級(jí)，三個(gè)等級(jí)與醫(yī)院等級(jí)相對(duì)應(yīng)，此等級(jí)分類與醫(yī)師職僅可實(shí)施一級(jí)手術(shù)，禁止實(shí)施二級(jí)及以上等級(jí)手術(shù)。任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)院手術(shù)管理組織。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則,并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份患者等特殊能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與8.對(duì)外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再9.對(duì)于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)(診療技術(shù));必須獲得省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)(醫(yī)院規(guī)定須由主治醫(yī)師執(zhí)行的手術(shù))必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理規(guī)定,手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等ll.各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者(或第一助手)向患者(或委托授權(quán)人)及其家屬針對(duì)患者病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告知，并有簽字認(rèn)可。12.如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí),需要向其親屬(或委托授權(quán)人)交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)患13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者(或第一助手)負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)當(dāng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)五十七、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)險(xiǎn)，為確保診療操作質(zhì)量與患者安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制度，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。2.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作(護(hù)理)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。3.醫(yī)院對(duì)需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目有明確的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)是那些操作危險(xiǎn)性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，全院各臨床科室均應(yīng)當(dāng)遵照?qǐng)?zhí)行。4.由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。4.1由醫(yī)療、護(hù)理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評(píng)組4.2提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。4.3應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其5.診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每2年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)取消其進(jìn)行操作的權(quán)力。5.2對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作6.通常需由醫(yī)師在危重患者診療活動(dòng)中完成的，具有高置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫術(shù)、氣7.可根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及自身技術(shù)狀態(tài)設(shè)置許可授權(quán)項(xiàng)師，須及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查，做出初步診斷與處理，2.診斷為非本科疾患，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者?；颊卟⑼?。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。7.首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。8.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者,須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。9.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。的自主活動(dòng)危及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安家屬同意理解并簽字后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)患者的隱院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。2.上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí),經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診3.對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科4.科室應(yīng)當(dāng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書5.上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。六十一、血液凈化室工作制度(試行)1.血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治危重患者的高危操作，應(yīng)當(dāng)實(shí)施技術(shù)資格準(zhǔn)人與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置有腎臟內(nèi)科專業(yè)或?qū)W組，具備?？漆t(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見疾病的能力。同時(shí)應(yīng)當(dāng)獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能力科室的強(qiáng)力支持。3.透析室應(yīng)當(dāng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)當(dāng)配置有符合規(guī)格的透析機(jī)、水處理裝5.血液透析室應(yīng)當(dāng)至少每月進(jìn)行透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每3個(gè)月進(jìn)行透析液內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)，在達(dá)標(biāo)的前提下方可從事血液透析治療。6.血液透析患者應(yīng)當(dāng)實(shí)行實(shí)名制管理，建立完整的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)向患者及家屬講明操作或治療的目的、可能出現(xiàn)和技師組成，實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制(或由主治及以上醫(yī)師),進(jìn)行查房，監(jiān)督及評(píng)估患者的透析質(zhì)量。8.血液透析室由副高以上職稱(含副高職)、有豐富透析專業(yè)知識(shí)和腎內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安排醫(yī)療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核及解決臨床疑難問(wèn)題。9.教育培訓(xùn)血液透析室全體員工，熟知與掌握常見突發(fā)不良事件的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，如：透析管路脫落破損、供水異常、透析設(shè)備故障、血液透析過(guò)程中誤操作所致(出凝血、空氣的混入)事件、透析器破膜、管路脫落、藥物錯(cuò)誤、異常脫水、醫(yī)院感染、血管通路、內(nèi)外科并發(fā)癥、停水、停六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求(試行)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》規(guī)定，基本要2.1要求人院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2.4現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符：能反映本次疾病起2.6體格檢查項(xiàng)目齊全：要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。3.病程記錄：3.1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療3.2日常病程記錄時(shí)限要求：3.2.1對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗?次病程記錄。3.2.2對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄。3.2.3對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次病程記錄。3.3病程記錄內(nèi)容要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處3.4要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3.5輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。4.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者人院鐫小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒5.1病危患者每天、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患5.2對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。6.2術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。6.3中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下6.4手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)當(dāng)于術(shù)后6.6術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者7.1住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。7.3對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)當(dāng)在收到報(bào)告8.1字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。10.2與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。11.討論記錄：11.1疑難病例討