哮喘持續(xù)狀態(tài)的救治

哮喘持續(xù)狀態(tài)的救治1哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘呈急性重度發(fā)作(PEFR<50%預(yù)計(jì)值)對吸入2受體沖動(dòng)劑反響差〔PEFR增加<10%〕持續(xù)時(shí)間長(12小時(shí)以上)病理根底

1.嚴(yán)重的支氣管痙攣2.過度的粘液分泌3.明顯的粘膜水腫4.廣泛的氣道炎癥

扭轉(zhuǎn)這些因素是重癥哮喘成功的關(guān)鍵誘發(fā)因素

1.長期用β受體沖動(dòng)劑，未進(jìn)行抗炎治療2.吸入大量的過敏物質(zhì)3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.強(qiáng)烈理化因子的激發(fā)5.脫水引起氣道分泌物枯燥，痰栓阻塞氣道6.伴有各種并發(fā)癥高危因素曾經(jīng)有嚴(yán)重哮喘發(fā)作，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣在過去1年，曾經(jīng)因哮喘發(fā)作而住院或急癥處理現(xiàn)在正在使用或剛停用口服糖皮質(zhì)激素近期沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素過分依賴于吸入2受體沖動(dòng)劑臨床類型1.突發(fā)起病型在3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作主要為支氣管痙攣，支擴(kuò)藥能迅速緩解粘膜下有大量中性粒細(xì)胞浸潤，氣道分泌物少觸發(fā)因素：暴露高濃度過敏物或刺激物使用受體阻滯劑2.緩慢起病型進(jìn)行性氣道壁炎癥，氣道分泌物聚積，支氣管痙攣有關(guān)未經(jīng)適當(dāng)治療，伴感染、過敏、刺激物吸入臨床表現(xiàn)提示哮喘嚴(yán)重的一些臨床表現(xiàn)1.呼吸時(shí)伴有三凹癥，F(xiàn)EV1或PEF常低于正常50%2.奇脈超過2.93kpa(22mmHg)，PaCO2升高3.呼氣明顯延長,呼氣音低,無哮鳴音肺功能檢查血?dú)夥治鯯tage1氣道阻塞PaO2PaCO2pHStage2V/Q比例失調(diào)PaO2PaCO2pHStage3肺泡通氣下降PaO2PaCO2pHStage4呼吸衰竭PaO2PaCO2pHwood臨床評分標(biāo)準(zhǔn)工程 0分1分 2分

1.PaO2(kPa)或9.3~11.3inair<9.3inair<9.3in40%O2SaO2或93~100%inair<93%inair<93%in40%O2發(fā)紺未發(fā)紺發(fā)紺明顯發(fā)紺 2.呼氣音正常不對稱減弱或消失 3.輔助呼吸運(yùn)動(dòng)無 中度 極度費(fèi)力 4.喘鳴音無 中度 明顯 5.腦功能 正常 嗜睡或煩躁 昏迷 ≥5分為呼吸功能不全;≥7分伴PaCO2>8.7kPa為呼吸衰竭1.噴霧吸入短效受體機(jī)動(dòng)劑，第一小時(shí)每20分鐘吸入1次2.吸氧，保持PaO260mmHg或SaO295%以上3.靜脈用糖皮質(zhì)激素4.禁用鎮(zhèn)靜藥物二.初始治療第1小時(shí)每20分鐘一次，連用3次，然后每小時(shí)一次,根據(jù)喘息，逐漸延長用藥間隔。

保持心率〈180次/分，無室性異位節(jié)律發(fā)生反復(fù)用藥時(shí)要監(jiān)測心血管功能和血鉀；1.吸入2受體沖動(dòng)劑噴射性霧化吸入用藥

藥物藥品名英文名

劑型用法糖皮質(zhì)激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.5~1mg每天二次

受體興奮劑舒喘靈溶液備勞特博利康尼沙丁胺醇非諾特羅特布他林Ventoline

Fenoterol

Terbutaline0.5%溶液

20ml0.5%溶液

20ml

2.5mg/ml

2ml<4歲0.25ml4~8歲0.5ml8~12歲0.75>12歲1ml>6歲0.05~0.2ml/次<4次/日<6歲50

g/kg/次<4次/日>20kg5mg/次<4次/日<20kg2.5mg/次<4次/日抗膽堿能藥愛全樂異丙托溴銨IpratropiumBromide0.025%溶液

2.5ml

<2歲0.5ml，<4次/日>2歲1ml，<4次/日2.吸氧30~50%氧濃度，濕化維持PaO260mmHg，SaO2>95%甲基強(qiáng)的松龍第一次劑量2mg/kg，然后每6小時(shí)1次，每次1mg/kg；氫化可的松每次4~8mg/kg,每6~8小時(shí)1次地塞米松每次0.2~0.3mg/kg,每6~8小時(shí)1次。病情緩解后靜脈用糖皮質(zhì)激素應(yīng)逐漸減量，繼而改用吸入普米克令舒每天0.5~1mg3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4.其它1).保持呼吸道濕潤補(bǔ)液,生理維持量1~1.5倍防止環(huán)境過分枯燥2).控制感染氣道分泌物增加、環(huán)境條件差支原體、衣原體感染誘發(fā)哮喘大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用用抗菌素有一定的合理性3).禁用鎮(zhèn)靜藥物1.中度哮喘發(fā)作PEF60－80％體檢：中度病癥，有輔助呼吸肌活動(dòng)每小時(shí)吸入受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物吸入或靜脈用糖皮質(zhì)激素如果病情緩解，持續(xù)治療1－3小時(shí)2.重度哮喘發(fā)作PEF<60%體檢：重度病癥(安靜下)，伴三凹征病史：高危患兒初次治療無反響每小時(shí)吸入受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物吸氧靜脈用糖皮質(zhì)激素考慮皮下、肌肉或靜脈給予受體沖動(dòng)劑考慮靜脈給予茶堿類藥物考慮靜脈給予硫酸鎂制劑1.1小時(shí)內(nèi)反響良好最后1次吸入后病癥持續(xù)緩解1小時(shí)以上臨床表現(xiàn)正常PEF>70%回家處理1.繼續(xù)吸入受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，每日2－4次2.霧化吸入糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)3.考慮口服糖皮質(zhì)激素處理：觀察與隨訪：病人教育如何觀察病情，正確用藥隨訪方案制定長期治療方案最后1次吸入后病癥不能完全緩解或1小時(shí)內(nèi)反復(fù)臨床表現(xiàn)輕到中度病癥PEF<70%,但PEF>50％高?；純?.1小時(shí)反響不完全處理：住院治療吸入受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物靜脈用糖皮質(zhì)激素吸氧考慮靜脈滴注氨茶堿進(jìn)一步觀察與處理：如病癥緩解，PEF>70%,可以回家處理如6－12小時(shí)內(nèi)病癥無改善，轉(zhuǎn)ICU病房3.1小時(shí)內(nèi)反響不好1小時(shí)內(nèi)病情無改善或惡化臨床表現(xiàn)重度病癥、嗜睡、意識(shí)模糊PEF<30％高?；純篜aCO2<8kPa,PaCO2>6kPa處理：吸入受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物霧化吸入糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)靜脈用糖皮質(zhì)激素吸氧靜脈滴注氨茶堿必要時(shí)可選用皮下、肌肉或靜脈給予受體沖動(dòng)劑必要時(shí)可選用硫酸鎂制劑必要時(shí)可氣管插管，機(jī)械通氣用于吸入無效的危重患兒，副作用大，現(xiàn)已少用特布他林：負(fù)荷量10

g/kg維持量0.1

g/kg.min直至出現(xiàn)療效或副作用異丙腎上腺素：首劑0.1

g/kg以0.1

g/kg.min為單位逐漸加量調(diào)整至出現(xiàn)療效或副作用最大量1

g/kg.min靜脈用受體沖動(dòng)劑

靜注：每次2~4mg/kg+25%GS靜脈推注Q6~8h，速度<0.2mg/kg/min靜滴：負(fù)荷量6~8mg/kg，30分鐘內(nèi)滴入維持量每小時(shí)0.5~1mg/kg.靜滴茶堿類藥物抑制鈣離子介導(dǎo)的平滑肌收縮，擴(kuò)張支氣管用于6歲以上，對其他平喘治療無效的患兒MgSO4：每次25mg/kg+NS100mlIvgtt20~30分鐘可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、面色潮紅等副作用硫酸鎂機(jī)械通氣指征：1.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難，哮鳴音和呼吸音明顯減弱2.呼吸肌極度疲勞3.血?dú)夥治觯篜aO2<8kPa(60mmHg)100%O2PaCO2>6.65kPa(50mmHg)4.有并發(fā)征：氣胸，縱膈氣腫等機(jī)械通氣1.血?dú)夥治鯬aCO2低:有代償能力PaCO2正?；蛟黾?已無代償能力2.血電介質(zhì)要注意低鉀血癥3.胸片治療效果不明顯或病情惡化患兒，要觀察是否伴有肺不張、氣胸、氣道異物等密切觀察和監(jiān)護(hù)嬰兒難治性喘息的處理32嬰兒喘息反復(fù)發(fā)作的常見原因1.RSV等病毒感染2.存在根底疾病胃食道反流病肺功能受損或發(fā)育不良早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良慢性肺部感染(CMV、細(xì)菌)先天性心臟病急性發(fā)作處理吸入受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物霧化吸入糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)短期靜脈用糖皮質(zhì)激素靜脈用抗生素吸氧噴射性霧化吸入用藥

藥物藥品名英文名

劑型用法糖皮質(zhì)激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.5~1mg每天二次

受體興奮劑舒喘靈溶液備勞特博利康尼沙丁胺醇非諾特羅特布他林Ventoline

Fenoterol

Terbutaline0.5%溶液

20ml0.5%溶液

20ml

2.5mg/ml

2ml<4歲0.25ml4~8歲0.5ml8~12歲0.75>12歲1ml>6歲0.05~0.2ml/次<4次/日<6歲50

g/kg/次<4次/日>20