動物實(shí)驗(yàn)倫理審查申請書

江西農(nóng)業(yè)大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)倫理審查申請書(=1受理編號（受理部門填寫）： 申請日期：年月日申請人姓名單位聯(lián)系電話項(xiàng)目/論文名稱申請倫理書用途口申報項(xiàng)目 口申請動物實(shí)驗(yàn) □發(fā)表論文 □其他（須附件說明）項(xiàng)目來源實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)來源口項(xiàng)目撥款□合作方資助口自籌□其他計劃使用經(jīng)費(fèi) 萬元使用動物品種口小鼠口大鼠口雞口兔口犬口豬口其他動物（ ）使用動物級別□SPF級□清潔級□普通級動物飼養(yǎng)設(shè)施口屏障環(huán)境□開放環(huán)境使用動物來源□代購口自購口自育□饋贈動物生產(chǎn)地□本市□外地□進(jìn)口動物生產(chǎn)單位動物合格證號使用動物情況數(shù)量/1只年齡/重量性別□8□早數(shù)量/2只年齡/重量性別□8□早實(shí)驗(yàn)起止時間開始時間： 年月日結(jié)束時間： 年月日動物實(shí)驗(yàn)主要目的概述動物模型主要技術(shù)方案動物麻醉及安樂死方法動物麻醉劑麻醉方式安樂死方法口過量麻醉口二氧化碳吸入口頸椎脫臼口麻醉失血動物實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)設(shè)施許可證號申請人必要承諾：1、 以上所有填寫資料和動物實(shí)驗(yàn)計劃真實(shí)有效。2、 申請人及動物實(shí)驗(yàn)參與人員均有接受實(shí)驗(yàn)動物福利、倫理課程或動物實(shí)驗(yàn)操作規(guī)范培訓(xùn)。3、 申請人、動物實(shí)驗(yàn)參與人員保證善待實(shí)驗(yàn)動物，遵守動物福利、倫理行為準(zhǔn)則，保證在動物飼養(yǎng)、動物實(shí)驗(yàn)手術(shù)和其他實(shí)驗(yàn)操作時盡一切可能減少動物痛苦，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)計劃，減少實(shí)驗(yàn)動物使用用量，摒棄目標(biāo)不清、計劃不周或缺少科學(xué)意義的動物實(shí)驗(yàn)。。4、 動物實(shí)驗(yàn)計劃或?qū)嶒?yàn)技術(shù)方案需要重大修改或使用實(shí)驗(yàn)動物品種需要調(diào)整時，申請人必須及時提請動物福利倫理委員會，復(fù)審并經(jīng)書面同意后方能變更原計劃。5、 因?qū)嶒?yàn)動物設(shè)施條件變化，或因動物疫情或生物安全管理需要必須暫停動物實(shí)驗(yàn)時，申請人及實(shí)驗(yàn)參與人員應(yīng)服從相應(yīng)管理。6、 此前已申請相同項(xiàng)目名稱并登記編號的，因用途不同再次提出申請的應(yīng)在本次申請書的需要說明欄中說明。7、 申請人自覺遵守實(shí)驗(yàn)動物福利倫理原則，隨時接受委員會的監(jiān)督與檢查，如違反規(guī)定，自愿接受處罰。申請人簽名：年月日本項(xiàng)目是否與已通過審查的項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)？如果有請說明：審核意見：1、 申請理由成立，項(xiàng)目計劃可行，同意批準(zhǔn)：口2、 申請理由成立，項(xiàng)目信息、計劃需要補(bǔ)充完善，暫緩批準(zhǔn)：口3、 申請理由不成立，不予批準(zhǔn)：口江西農(nóng)業(yè)大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)福利倫理委員會（蓋章）年月日填寫須知:申請者擬進(jìn)行的動物實(shí)驗(yàn)設(shè)計方案必須基于以下方面考慮開展動物福利倫理：1、 該項(xiàng)目是否必須用實(shí)驗(yàn)動物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，即能否用計算機(jī)模擬、細(xì)胞培養(yǎng)等非生命方法替代動物或用低等動物替代高等動物進(jìn)行實(shí)驗(yàn)？2、 申請人資格和所用動物的品種品系、質(zhì)量等級、規(guī)格是否合適，能否通過改良設(shè)計方案或用高質(zhì)量的動物來減少所用動物的數(shù)量？3、 能否通過改進(jìn)