一例橫結腸造口術后腹部切口裂開病人的個案護理論文

PAGE1一例橫結腸造口術后腹部切口裂開患者的護理腹部切口裂開是指腹部手術后腹壁筋膜層全部或部分裂開，同時伴有或不伴有腸管脫出腹腔外，是腹部手術后的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0．4％～3．5％［1］。這一并發(fā)癥會加重醫(yī)療負擔、延長住院時間且增加病人痛苦。通過傳統(tǒng)換藥方法能夠達到二期愈合，但往往時間較長，如何使患者傷口盡快愈合，以減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟負擔是造口治療師要關注的問題。濕性愈合理論在國外傷口護理中已廣泛應用，近年來這一理論在國內臨床應用中也已被醫(yī)護人員所接受。1、臨床資料1.1一般資料患者，梅先生，男，72歲，已婚，退休，因“腹痛、腹脹伴肛門排氣排便減少3天”入院?；颊?月前查CT、腸鏡等提示直腸癌伴肝轉移，予化療一月后未繼續(xù)治療。入院診斷“腸梗阻、直腸癌廣泛轉移”。于2015年10月14日在全麻下行橫結腸雙腔造瘺術。術后3天時，腹部切口裂開2.5㎝、少量滲液，予以換藥，紗布覆蓋。2015年10月19日醫(yī)生要求造口師會診。2、護理評估2.1全身評估患者高齡；直腸癌晚期，經(jīng)常咳嗽；進食流質飲食，食欲差；白蛋白17.0g/L↓，血紅蛋白108.0g/L↓，總蛋白40.9g/L↓，白細胞總數(shù)13.87×109/L；家庭和睦，家庭支持、經(jīng)濟一般；患者傷口裂開不愈感到焦慮，對抗疾病信心不足。2.2局部評估2.2.1造口評估腹部正中臍上9㎝處，可見6cm×5cm橫結腸雙腔造口，高度2cm，粘膜色澤紅潤，排出物為黃色糊狀便。造口周圍皮膚完好。2.2.2傷口評估：2015年10月19日腹部正中可見10cm縱行手術切口，切口下2.5處裂開；傷口大小2.5*0.6*1.6cm,無潛行；顏色75％黃色組織，25％紅色組織，可見可吸收縫線；少量淡紅色血清樣滲液，無異味；傷口邊緣無內卷；周圍皮膚無浸漬無皮疹疼痛評估：疼痛評估采用面部表情量表來描述，休息和活動時0-2分，換藥時4分，清創(chuàng)時8分。3、護理難點與護理問題3.1護理難點腸瘺合并切口裂開是目前臨床處理較為棘手的難題［2］。本例患者橫結腸雙腔造口與切口裂開距離近，兩者之間表面高低不平；造口持續(xù)排出大量、糊狀糞便，易污染切口，給造口袋的選擇與使用帶來了極大的難度。營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合過程的主要因素之一。白蛋白不足時，傷口愈合過程中的炎性反應期延長，纖維組織增生和張力強度均減退[3]。本例患者白蛋白17.0g/L↓，血紅蛋白108.0g/L↓，總蛋白40.9g/L，是其傷口愈合的主要矛盾。3.2護理問題3.2.1切口不愈：與切口感染和長期慢性咳嗽有關3.2.2疼痛：與手術切口感染有關3.2.3營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與消耗增加和營養(yǎng)攝入不足有關；3.2.4焦慮：對傷口裂開不能愈合的擔心3.2.5知識缺乏：缺乏造口護理和促進傷口愈合的相關知識。4、護理目標4.1清創(chuàng)、管理滲液、促進肉芽生長，為Ⅱ期縫合準備好傷口床4.2緩解疼痛4.3改善營養(yǎng)狀況4.4減輕焦慮心理4.5了解造口護理及促進傷口愈合相關知識，積極配合治療護理5、護理措施5.1傷口護理：每一次換藥時，要先進行傷口評估，以判定傷口愈合進展情況，再選用合適的敷料。沒有一種敷料是具備全部優(yōu)點并適用于一個創(chuàng)面的各個階段的理想敷料。10月19日，先用生理鹽水擦洗傷口，然后用剪刀清除傷口黃色腐肉，再用銀離子藻酸鹽敷料充填傷口內，外用水膠體敷料覆蓋后，貼好造口袋，使用腹帶減輕腹部張力。10月20日夜間醫(yī)生拆除傷口深部縫線，10月21日晨見傷口大量淡紅色血清樣滲液，無異味；十二點方向潛行至造口。請主管醫(yī)生查看傷口，予拆除部分皮釘。傷口大小為6.5*2*2.5cm,周圍潛行2.5㎝，顏色為＞75％黃色組織，＜25％紅色組織，可見縫線。用生理鹽水清洗傷后，先用攝子將軟化的黃色腐肉清除，用銀離子藻酸鹽敷料充填傷口，外用泡沫敷料覆蓋固定后，造口與傷口之間用水膠體敷料覆蓋，貼造口袋，使用腹帶減輕腹部張力。21日下午傷口大量滲液，予更換造口袋收集滲液，病人拒絕拍照。10月22日，傷口大小6.0*3.0*1.5cm,周圍潛行2.7cm，顏色為75％黃色組織，25％紅色組織，大量淡紅色血清樣滲液，無異味。先用生理鹽水對該傷口進行清洗，清除潛行處的壞死組織，擦凈傷口床，傷口周圍涂抹皮膚保護膜，保護傷口周圍皮膚；將傷口內平鋪一層銀離子藻酸鹽，注意勿塞緊；選取一次性吸痰管一根，自頂端起逐漸向下剪幾個側孔，取濕生理鹽水紗布半塊，自吸痰管頂端開始包裹，將包裹好的吸痰管放于傷口床內，再以透明薄膜覆蓋固定，注意一定將傷口處敷料覆蓋緊，避免漏氣現(xiàn)象。連接吸引裝置，將壓力調至-80—-125mmHg；使敷料在負壓作用下收縮緊密貼敷創(chuàng)面，觸之堅硬，予以持續(xù)負壓治療，觀察患者引流液的情況，生命體征情況等。10月26日和10月29日更換負壓，傷口顏色紅色組織所占比例逐漸增多，傷口滲液量逐漸減少。11月02日，傷口大小5.5*2.3.*1.3cm；7點—4點方向有潛行，最深2點方向2.7cm；傷口顏色為＜25％黃色組織，＞75％紅色組織；有少到中量淡紅色血清樣滲液，無異味；患者未訴疼痛。醫(yī)生查看傷口情況，傷口床準備良好，于11月3日縫合。5.2疼痛管理：疼痛刺激會伴發(fā)炎癥介質釋放，抑制內皮細胞再生，緩解膠原合成，可損傷組織修復和再生。因此換藥時注意減輕疼痛刺激，選擇溫和無刺激的沖洗液，換藥前遵醫(yī)囑口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥一粒（樂松）。5.3健康指導：營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合過程的主要因素之一。白蛋白不足時，傷口愈合過程中的炎性反應期延長，纖維組織增生和張力強度均減退[4]。梅先生白蛋白17.0g/L，血紅蛋白108.0g/L，總蛋白40.9g/L，低于正常值。向梅先生講述營養(yǎng)對傷口愈合的影響，鼓勵患者進食高蛋白高維生素高熱量飲食，適量增加瘦肉、蛋、奶和蔬菜、水果的攝入[5]，如：蔬菜粥、蛋羹、瘦肉粥等，忌食辛辣刺激食物。進食時宜細嚼慢咽，少量多次。注意飲食衛(wèi)生，防止因飲食不潔而導致腹瀉。告知患者適當下床活動，能促進全身血液循環(huán)，增加局部血流量，提高機體免疫力；注意翻身、坐起、行走時動作要輕，以免牽拉傷口，延長愈合時間；指導患者每日觀察傷口，如有滲液浸透敷料告知醫(yī)務人員及時處理；告知患者正確的護理造口知識和技能，造口袋內糞便及時清理，防止糞便滲漏至傷口影響傷口的愈合。5.4心理護理：針對患者焦慮心理，向他將解影響傷口愈合的因素，讓他了解傷口愈合需要一個過程，不要著急，要有耐心，只要你樹立信心，配合治療，傷口會慢慢好轉。每次換藥時，耐心傾聽他的主訴，多關心、安慰患者。每次清洗完傷口，讓他看一看傷口，增加對傷口愈合的信心，換好藥，協(xié)助整理好衣物。請恢復較好的造口患者現(xiàn)身說法。6、評價患者焦慮減輕，漢密爾頓焦慮評分10分，積極配合治療護理；傷口床紅色組織從<25%生長至>75%，4點—7點潛行消失，傷口由6.5cm*2.0cm*2.5cm縮小至5.5cm*2.3cm*1.3cm。主管醫(yī)生縫合傷口；疼痛減輕，換藥時訴輕度疼痛，面部表情量表評分4分；低蛋白改善，患者依從性良好，已增加營養(yǎng)，家屬能參與到護理工作中。7、小結7.1本個案是一個為二期縫合準備傷口床的過程。針對該患者的特點，我們與主管醫(yī)生共同制定了整體的護理方案。處理傷口的過程中，運用了濕性愈合理論，應用各種敷料，清除壞死組織、管理滲液、促進肉芽生長；應用簡易持續(xù)負壓吸引技術對傷口愈合起到了非常重要的作用。7.2銀離子藻酸鹽敷料具有殺菌、高吸收滲液、促進字體清創(chuàng)及無創(chuàng)性取出的特點，填充時要注意宜松散，勿過緊，以免影響肉芽組織的血液循環(huán)及正常生長；水膠體敷料可吸收少到中量滲液，為傷口提供濕性愈合的環(huán)境，促進自溶性清創(chuàng)，并能防止細菌入侵。本例病人第一次換藥時滲液量少，故選用此產品。泡沫敷料具有快速而強大的滲液吸收能力，減少傷口浸漬，保持創(chuàng)面濕潤，表面半透膜阻隔功能，防止環(huán)境中如灰塵和微生物的侵入，具有保溫功能，適用中至大量滲液的傷口。本例病人第二次換藥傷口大量滲液，故選用此敷料。透明薄膜保持傷口濕性環(huán)境，透氣，防水，透明，便于觀察。采用半透膜加覆可預防密閉式負壓引流創(chuàng)口漏氣，既能提高吸引治療效果又便于對滲出液的觀察。一件式透明造口袋底板柔軟，不會對造口和腹壁額外增加壓力，應用透明造口袋方便觀察造口。7.3本病例傷口處理中應用了簡易持續(xù)負壓吸引技術，該方法能夠加速創(chuàng)面部位的血液循環(huán)，促進新生血管進入創(chuàng)面，刺激肉芽組織的生長，并充分的引流，減少污染，抑制細菌生長，直接加快創(chuàng)面愈合[7]。7.4通過本例護理，認為傷口愈合是一系列連續(xù)綜合的臨床過程，受到很多因素的影響。每次處理傷口需要全面正確的評估，根據(jù)評估的結果選擇合適的清創(chuàng)換藥的方法和與之相適宜的敷料，注意加強團隊合作，配合必要的輔助治療和心理支持，提供一個良好的愈合環(huán)境，才能促進傷口的愈合，最大限度減輕患者的痛苦。參考文獻[1]朱化剛，耿小平．減少腹部手術切口裂開的對策［J］.腹部外科，2012,25（6）：327-328[2]查全萍，付琴香等.腸瘺合并切口裂開患者的封閉式負壓沖吸治療及護理[J].福建中醫(yī)藥，2009，40（2）：60.[3]胡錦秀，騰貴芳.腹部手術后患者切口裂開的原因分析及護理［J］．中國實用護理雜志,2008,28（12）：16-17[4]譚文惠，何東紅，周麗華，等改良封閉式負壓引流技術在嚴重壓瘡患者中的