醫(yī)院信息數(shù)據(jù)提取的控制與管理制度

醫(yī)院信息數(shù)據(jù)提取控制與質(zhì)量管理醫(yī)院信息系統(tǒng)中保存有門診與住院患者在我院進(jìn)行就診的各種信息，如患者基本資料、家庭地址、醫(yī)囑與病歷、費(fèi)用與報(bào)銷。依照國(guó)家有關(guān)法律及上級(jí)有關(guān)制度要求醫(yī)院必須做好患者的隱私保護(hù)工作，為此，我院特制定本制定。一、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)提取管理組織組長(zhǎng)：xxx（副院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：xxx（信息管理中心副主任）成員：xxx（結(jié)算管理中心主任）、xxx（藥品采購(gòu)中心）、xxx（信息管理中心成員）、xxx（信息管理中心成員）。醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)提取監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)是負(fù)責(zé)制定全院性的數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)提取監(jiān)控制度和措施，協(xié)調(diào)各個(gè)部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織全院性質(zhì)量管理活動(dòng)，負(fù)責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作以及崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作，建立和修訂有關(guān)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，實(shí)施質(zhì)量考核和貫徹落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。關(guān)注日常數(shù)據(jù)質(zhì)量的檢查、監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)工作，監(jiān)督網(wǎng)上系統(tǒng)所有數(shù)據(jù)質(zhì)量管理工作。調(diào)查分析網(wǎng)上系統(tǒng)所有數(shù)據(jù)質(zhì)量發(fā)生缺陷的原因，判斷缺陷的性質(zhì)，制定和改進(jìn)監(jiān)控的措施等。二、數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控主要內(nèi)容：負(fù)責(zé)所有醫(yī)療護(hù)理信息發(fā)生點(diǎn)的質(zhì)量監(jiān)控工作，包括診斷工作質(zhì)量、治療工作質(zhì)量、護(hù)理工作質(zhì)量、醫(yī)技工作質(zhì)量等。負(fù)責(zé)監(jiān)控所有就診、住院病人的基本信息、費(fèi)用費(fèi)別信息等等。包括診斷，入院時(shí)間、入院科室、入科時(shí)間、等級(jí)護(hù)理、病情狀態(tài)等數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，監(jiān)控病人入科轉(zhuǎn)科出院情況，確保流動(dòng)日?qǐng)?bào)準(zhǔn)確．監(jiān)控醫(yī)技科室工作量錄入的準(zhǔn)確性，監(jiān)控手術(shù)例數(shù)與大、中小手術(shù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等。結(jié)算管理中心監(jiān)控內(nèi)容：財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)控門診收費(fèi)處、住院收費(fèi)處規(guī)章制度落實(shí)情況。監(jiān)控價(jià)表項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)表項(xiàng)目的會(huì)計(jì)項(xiàng)目分類、核算項(xiàng)目分類歸類的準(zhǔn)確性。負(fù)責(zé)監(jiān)控收費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)別、身份、體系合同單位及收費(fèi)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。負(fù)責(zé)監(jiān)控預(yù)交金錄入的及時(shí)性和病人醫(yī)療過(guò)程中預(yù)交金的使用情況，防止病人欠費(fèi)、逃費(fèi)。監(jiān)控收費(fèi)結(jié)帳人員執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)減免費(fèi)與修改費(fèi)別的審批權(quán)限及減免額度情況。參與門診收費(fèi)、住院收費(fèi)的日結(jié)、月結(jié)工作，監(jiān)控日結(jié)帳與會(huì)計(jì)室現(xiàn)金交接工作，監(jiān)控核對(duì)會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)記帳數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，參與監(jiān)控成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性等與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理有關(guān)的一切活動(dòng)。藥品采供中心監(jiān)控內(nèi)容：負(fù)責(zé)監(jiān)控全院藥品采購(gòu)、記帳入庫(kù)、藥品發(fā)放、出庫(kù)記帳及出入庫(kù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。負(fù)責(zé)監(jiān)控門診藥房，住院藥房與藥庫(kù)規(guī)章制度落實(shí)情況，嚴(yán)格要求門診藥房核對(duì)處方及計(jì)算機(jī)處方信息后方可發(fā)藥，嚴(yán)格要求住院藥房按計(jì)算機(jī)醫(yī)囑擺藥。參與門診藥房、住院藥房、藥庫(kù)的日結(jié)、月結(jié)工作，嚴(yán)格審核匯總數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。每季度憑各月結(jié)報(bào)表庫(kù)存數(shù)進(jìn)行清點(diǎn)庫(kù)存工作，真正做到帳物相符。監(jiān)督藥庫(kù)及各藥房月底盤點(diǎn)工作，要求做到帳物相符，并由科主任經(jīng)常抽查。三、數(shù)據(jù)提取監(jiān)控內(nèi)容（一）信息獲取制度第一條本條例適用于因?yàn)閳?bào)銷和醫(yī)療診治以及其他原因（如公安機(jī)關(guān)的案件調(diào)查、法院的案件審理、患者所在單位的調(diào)查分析等），病人（或非本人）需要調(diào)閱在本院住院期間所產(chǎn)生的電子病歷和其他的信息的行為。第二條非患者本人（患者親屬或患者委托人）獲取患者信息的流程1、非患者本人向醫(yī)院提出提檔請(qǐng)求，并向醫(yī)院告知委托人的姓名、身份證等基本信息。2、由患者書寫《數(shù)據(jù)提取申請(qǐng)表》，上面注明自己住院時(shí)期的住院號(hào)、住院科室以及請(qǐng)求提取的信息種類，并由患者本人簽名（按手?。┘右源_認(rèn)。3、被委托人手持提檔申請(qǐng)，來(lái)到醫(yī)院病案室，將提檔申請(qǐng)上交，在醫(yī)院工作人員進(jìn)行核對(duì)無(wú)誤后，收押委托人的證件，將病人檔案進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印完畢，被委托人需將檔案原件歸還醫(yī)院病案室，病案室將收押證件交還給委托人。4、醫(yī)院病案室應(yīng)將提檔申請(qǐng)妥善保管，防止因個(gè)人疏忽造成的丟失損壞。第三條社會(huì)組織（公檢法以及患者本人單位）獲取患者信息的流程1、由社會(huì)組織向醫(yī)院提出提檔請(qǐng)求，并向醫(yī)院告知患者的姓名、身份證號(hào)等基本信息2、由社會(huì)組織書寫提檔證明，上面注明獲取患者診療信息的原因，患者住院時(shí)期的住院號(hào)、住院科室以及請(qǐng)求提取的信息種類，并由患者本單位加蓋公章，負(fù)責(zé)人簽字并加以確認(rèn)。3、社會(huì)組織工作人員手持提檔證明，來(lái)到醫(yī)院病案室，將提檔證明上交，在醫(yī)院工作人員進(jìn)行核對(duì)無(wú)誤后，將病人檔案進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印完畢，社會(huì)組織工作人員需將檔案原件歸還醫(yī)院病案室。4、社會(huì)組織工作人員手持醫(yī)務(wù)科《數(shù)據(jù)提取申請(qǐng)表》并加蓋公章證明，來(lái)到信息科，在信息科工作人員進(jìn)行核對(duì)無(wú)誤后，才將病人就診記錄信息給予社會(huì)組織工作人員查詢。（二）信息修改制度第五條醫(yī)院患者信息包括患者的姓名、年齡性別、住址基本信息。包括患者的診斷、病歷、病程、醫(yī)囑、知情同意書等診療信息。第六條患者信息的修改方法分為前臺(tái)軟件修改和后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)修改修改，前者由醫(yī)院分管職能部門進(jìn)行修改，后者由醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)進(jìn)行。原則上，盡量用前臺(tái)軟件進(jìn)行修改。第七條為保障患者醫(yī)療安全，維護(hù)患者的合法權(quán)益，門診和住院登記收費(fèi)處在患者入院登記時(shí)，提醒患者核對(duì)其個(gè)人信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤，并由患者簽字確認(rèn)，從源頭上杜絕錯(cuò)誤信息的產(chǎn)生。由患者原因所造成的信息錯(cuò)誤，原則上不予修改。第八條因醫(yī)院原因?qū)е禄颊咝畔㈠e(cuò)誤的，院方應(yīng)申請(qǐng)對(duì)個(gè)人信息進(jìn)行更正。第九條患者信息特別是診療信息是患者住院期間最敏感的信息，修改患者信息應(yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)則規(guī)定的程序辦理。第十條應(yīng)職工報(bào)銷或醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的需要，患者可能需要修改本人的基本信息，應(yīng)按照一下流程：1、由患者本人填寫《數(shù)據(jù)修改申請(qǐng)表》。簽字確認(rèn)。2、病人所在科室審核病人的身份證、戶口本、醫(yī)?？ǎ诖_認(rèn)該病人申請(qǐng)無(wú)誤后，所在科室主治醫(yī)師和科主任簽字確認(rèn)，一下分為兩種情況：（一）該病人的信息可在前臺(tái)軟件進(jìn)行修改：（1）患者將簽字確認(rèn)的修改申請(qǐng)表提交交給住院科室進(jìn)行修改（2）住院科室根據(jù)申請(qǐng)表，對(duì)患者本人的信息加以修改（3）住院科室部門將《數(shù)據(jù)修改申請(qǐng)表》歸檔并妥善保管（二）該病人的信息不能在前臺(tái)軟件進(jìn)行修改必須在后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行修改：（1）本院醫(yī)護(hù)人員需將簽字確認(rèn)的申請(qǐng)表提交給信息科部門（2）信息科部門根據(jù)申請(qǐng)表，打開數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)出該患者的基本資料，使用數(shù)據(jù)庫(kù)修改語(yǔ)句進(jìn)行修改。（3）修改無(wú)誤，信息科將申請(qǐng)表歸檔并妥善保管。第十一條因本院醫(yī)護(hù)人員的疏忽或病人病情急劇變化，需要修改醫(yī)囑、診斷等敏感信息的情形，應(yīng)按照以下流程：1、由當(dāng)事醫(yī)生填寫《數(shù)據(jù)修改申請(qǐng)表》，在申請(qǐng)表中注明需要修改的住院號(hào)、患者姓名、舊醫(yī)囑名稱、執(zhí)行時(shí)間并注明修改的理由，由本人簽字，并提交本科室主任審閱并簽字確認(rèn)。2、本科室主任在審閱簽字確認(rèn)無(wú)誤后，由當(dāng)事人將《數(shù)據(jù)修改申請(qǐng)表》提交給信息科，由信息科主任進(jìn)行審閱并同意。3、在完成上述步驟后，當(dāng)事人應(yīng)將《數(shù)據(jù)修改申請(qǐng)表》提交給信息科部門，由專業(yè)人員打開數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)取病人的醫(yī)囑信息進(jìn)行修改。4、修改完畢，信息科部門應(yīng)將《數(shù)據(jù)修改申請(qǐng)表》歸檔并進(jìn)行妥善保管，防止醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。第十二條條擬更正的個(gè)人信息與原信息有顯著差異的，必須由患者戶口所在地公安機(jī)關(guān)出示相關(guān)證明后方可修改。附件Xxx2023年2月16日附件1質(zhì)量管理數(shù)據(jù)調(diào)取申請(qǐng)表申請(qǐng)人申請(qǐng)日期科室需求數(shù)據(jù)調(diào)取數(shù)據(jù)目的獲得數(shù)據(jù)方式□電子□紙質(zhì)電子郵箱科主任意見