胎心監(jiān)測課件

胎兒窘迫

FetalDistress胎兒窘迫的概念胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀，發(fā)病率為2.7%-38.5%。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。臨床表現(xiàn)及監(jiān)測方法主要表現(xiàn)為胎心音改變、胎動異常及羊水胎糞污染。胎心率的改變是最早期的表現(xiàn)，先快后慢，不規(guī)則直至消失

(初期＞160-180bpm,危險＜100-120bpm

)。

胎動改變頻繁—減少—消失—死亡

（12h胎動計數(shù)＜10次）胎動消失一般先于胎心24h消失

臨床表現(xiàn)及監(jiān)測方法羊水改變胎糞污染羊水分度

I度：羊水呈淺綠色，稀薄(慢性)Ⅱ度：羊水呈黃綠色，質(zhì)較厚(急性)Ⅲ度：羊水呈棕黃色，質(zhì)稠呈糊狀(嚴重)胎心監(jiān)護多發(fā)晚期減速、重度變異減速，基線變異＜5bpm胎兒監(jiān)護試驗定義：利用電子胎心監(jiān)護儀，觀察胎動、宮縮對胎心率的影響以了解胎兒宮內(nèi)儲備能力。NST的假陽性率80%；OCT的假陽性率20%。胎兒監(jiān)護試驗無應激試驗

（non-stresstest,NST）

——觀察無宮縮、無外界負荷刺激情況下FHR的變化和胎動后的反應。

宮縮應激試驗

（contractionstresstest,CST）

——觀察子宮收縮時胎心率的變化?？s宮素激惹試驗（OCT，oxytocinchallengetest）：縮宮素誘導宮縮并記錄胎心率的變化，了解胎兒對宮縮時一過性缺氧的反應情況，估計胎兒儲備能力。無應激試驗（NST）可有胎心率變化、基線擺動及加速等變化，可分為：有反應型（reactionpattern）:20分鐘內(nèi)至少有2次伴有或不伴有胎動的胎心率增加l0-25次/分，持續(xù)時間>15秒;表示胎兒儲備能力良好，可一周后再復查。無反應型（nonreactionpattern):達不到上述標準者，可延長試驗時間至40分鐘，如仍為無反應型，提示胎兒儲備能力差、有窘迫，無反應型NST約有20％的胎兒預后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。

正常NSTNST無反應宮縮應激試驗（OCT）OCT陽性：50%或以上的宮縮后伴有晚期減速，提示胎盤功能減退。OCT可疑陽性：包括宮縮時有間斷的晚期減速或明顯的變異減速、可疑過度應激（縮宮素、乳頭刺激等誘發(fā)宮縮頻率>1次/2分鐘或每次宮縮持續(xù)時間>90秒時出現(xiàn)胎心減速）以及圖形不滿意（10分鐘內(nèi)宮縮少于3次或不能判讀的曲線）。OCT陰性：胎心率基線有變異或胎動后FHR加速，無晚期減速和明顯的變異減速。提示胎盤功能良好，胎兒一周內(nèi)多無死亡危險。減速的分類早期減速（ED）變異減速（VD）晚期減速（LD）延長減速（PD）終末減速減速的分類早期減速（ED）從減速開始至最低點的時間≥30s，下降幅度<50次/分；從宮縮高峰至胎心率最低點的時間短（<15s），從宮縮消失到胎心率恢復到基線的時間短（<15s）。與胎頭受壓，腦血流量一過性減少有關(guān)。

早期減速ED減速的分類變異減速（VD）：

從減速開始至最低點的時間<30s，下降幅度>70次/分，持續(xù)時間長短不一，恢復快，波形常呈U型、V型或W型?？赡芘c宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)有關(guān)。變異減速（VD）VD減速的分類晚期減速（LD）：

下降幅度<50次/分（與宮縮強度、胎兒缺氧程度成正比），下降緩慢，持續(xù)時間長，恢復緩慢。

一般認為是胎盤功能不良、胎兒窘迫的表現(xiàn)晚期減速（LD）LD復合減速圖形產(chǎn)科條件是多種多樣的，且產(chǎn)程中的變化迅速而復雜。故往往并非單一因素致某單一圖形，而有可能是兩種以上的因素同時起作用。可想而知，這就有若干圖形重合為一的減速，即謂復合減速。復合減速圖形延長減速凡減速時間超過90秒以上，10min之內(nèi)的減速均可稱延長減速(PD)，長于10min為心動過緩。仰臥位低血壓綜合征胎兒缺氧胎兒先天心如分娩期，注意強直性宮縮，胎頭下降過快，臍帶脫垂。延長減速改變體位終末減速或終末心動過緩終末減速或終末心動過緩：是指胎兒娩出前，正常FHR急速下降，并持續(xù)在低水平，而且波動較小的圖形。如在數(shù)分鐘內(nèi)（不超過10min）分娩結(jié)束，便稱終末減速，這種情況，對胎兒得分影響不大。如減速時間超過10min，則為終末心動過緩，是胎兒危機的表現(xiàn)。究其原因，大多是臍帶受壓。終末心動過緩正弦型胎心胎心率基線在正常范圍內(nèi)，非常有規(guī)律的、周期性的正弦波形上下擺動。胎兒瀕危的信號，提示胎兒有嚴重的貧血或缺氧。正弦出現(xiàn)以下情況需高度警惕胎心率過快，達到170-180bpm，持續(xù)一小時以上。連續(xù)兩小時胎動后無加速反應，變異減速反復出現(xiàn)，并出現(xiàn)晚減。胎兒心動過緩，持續(xù)胎心率低于120bpm，無加速反應，提示胎兒窘迫。晚期減速，最危險的圖形是基線平直同時每次宮縮后均有小的減速。出現(xiàn)以下情況就延長監(jiān)護時間產(chǎn)程早期出現(xiàn)晚期減速胎心基線在160以上或120以下波動出現(xiàn)晚減，但孕婦吸氧或改變體位可以消失宮縮過頻或過強出現(xiàn)晚減急性胎兒窘迫處理

吸氧面罩間歇性吸高濃度氧（10L/min，30min/次，間隔5min）改變體位左側(cè)臥位，臍帶受壓者向受壓對側(cè)臥位

緩解宮縮停用縮宮素，抑制宮縮選擇分娩方式陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)CST/OST的評估及處理分級定義評價處理Ⅰ同時滿足以下條件：

基線：110-~160bpm

基線變異：中度

晚期或變異減速：無

早期減速：有或無

加速：有或無正常定期監(jiān)護CST/OST的評估及處理分級定義評價處理Ⅱ

胎心監(jiān)護未達Ⅰ和Ⅲ級標準，如基線：胎心過緩但不伴變異缺失

胎心過速基線變異：微小變異

變異缺失不伴反復出現(xiàn)的晚期減速

顯著變異加速：刺激胎兒后仍缺失周期性減速：反復出現(xiàn)的變異減速伴微小變異或中度變異延長減速（>2min但<10min）反復出現(xiàn)的晚期減速伴基線中度變異

非特異性的變異減速

可疑

需進行評估，持續(xù)監(jiān)護和再評估，必要時行其它輔助檢查以確定胎兒情況及實施宮內(nèi)復蘇

CST/OST的評估及處理分級定義評價處理

Ⅲ

滿足以下條件之一：胎心基線變異缺失伴下列情況之一：反復出現(xiàn)的晚期減速反復出現(xiàn)的變異減速

胎心過緩正弦曲線

異常

立即評估，迅速采取措施如吸氧、側(cè)臥、停止刺激、處理孕婦低血壓以及宮縮過頻引起的胎心改變；如上述措施均無效，應立即終止妊娠

早期減速，時間關(guān)系一致晚期減速，時間關(guān)系不一致，減速發(fā)生在宮縮之后變異減速，時間關(guān)系不一致三種減速的比較LDOCT宮縮過強睡-醒，非周期加速晚期減速OCT陰性胎兒睡眠，假無反應型重度變異減速輕度變異減速輕度變異減速頻發(fā)的早期減速臍帶受壓正弦形變異減速（輕度）變異減速（重度）變異減少的晚期減速NST減速OCT可疑胎監(jiān)LDVD查房的目的加強對臨產(chǎn)產(chǎn)婦護理及產(chǎn)程觀察提高在產(chǎn)程中對胎兒窘迫的認識及處理加強對胎監(jiān)的認識病歷簡介產(chǎn)婦廖某，23歲，因“停經(jīng)39+4周，發(fā)現(xiàn)羊水過少半天”于2013-9-15-11：30步行入院。入院查體：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP113/70mmHg，骨盆外測量25-27-20-9cm，宮高34cm，腹圍95cm，羊水指數(shù)6.8cm。診斷：1、羊水過少2、乙肝病毒攜帶者3、孕1產(chǎn)0孕39+4周LOA。9-16及9-17各靜滴縮宮素1U促宮頸成熟，過程順利，效果欠佳。9-18-11：45醫(yī)生再予米索前列醇0.025mg促宮頸成熟。護理診斷知識缺乏：與缺乏分娩相關(guān)知識有關(guān)。急性疼痛：與強烈宮縮及會陰被動伸展、擴張及裂傷有關(guān)。焦慮：與產(chǎn)程較長、擔心母嬰安危有關(guān)。有受傷的危險：與分娩時產(chǎn)傷有關(guān)。有父母不稱職的危險：與新生兒性別不符合期望有關(guān)。入院宣教產(chǎn)婦入院第1天，向產(chǎn)婦及家屬介紹自己，介紹環(huán)境包括其他工作人員。負責產(chǎn)婦的心理及身體因素的評估，了解其存在的心理問題并參與每天的查房工作，真誠對待產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦的信任，掌握產(chǎn)婦微小的心理變化并及時采取措施。提供分娩前的準備指導，進行產(chǎn)前教育，提供分娩期間身體、心理上變化的相關(guān)資料，介紹宮縮及其疼痛情況、放松技巧和每次檢查、治療、護理的目的和結(jié)果，安慰產(chǎn)婦，耐心講解分娩是生理過程，調(diào)動產(chǎn)婦與助產(chǎn)人員配合的積極性，若產(chǎn)婦精神過度緊張時應緩解產(chǎn)婦恐懼和緊張心理，使之感到具有控制感和對分娩充滿信心。

產(chǎn)程16：05開始有規(guī)律宮縮9-19-1：35宮口開1+cm，S-3，醫(yī)生行人工破膜術(shù)，羊水清。2：00靜推間苯三酚80mg軟化宮頸2：45進入活躍期，宮口開4cm，S＝04：00宮口開全，S+1，醫(yī)生在場指導用力。4：40胎心85-146次/分，遵囑協(xié)助產(chǎn)婦取膝胸位4：50醫(yī)生行陰檢，S+3，建議行胎頭吸引術(shù)4：52產(chǎn)婦仰臥，會陰消毒鋪巾，導尿一次，做好吸收產(chǎn)準備，通知新生兒科醫(yī)生到場做好新生兒復蘇準備。出胎前胎心維持在70-140次/分5：16吸引產(chǎn)一活男嬰，體重3090g。第一產(chǎn)程的護理疼痛往往為正常宮縮引起的腹痛和每次宮縮時引起的腰骶部暫時性和持續(xù)性疼痛。給予精神上的鼓勵和支持，安慰產(chǎn)婦，當不能留在患者身邊時應向患者說明去向，離開時間不要太長，將呼叫器放在產(chǎn)婦能拿到的地方。腰骶部疼痛時按摩腰部以減輕癥狀，同時嚴密觀察產(chǎn)婦及胎兒的反應，及時發(fā)現(xiàn)情況，了解產(chǎn)程進程，增加安全感。給予產(chǎn)婦關(guān)愛和關(guān)心，教會產(chǎn)婦一些放松的方法，如深呼吸、聽音樂等。在活躍期后，除指導婦做深呼吸外，由醫(yī)護人員按壓腰骶部的酸脹處或按摩子宮下部，以減輕產(chǎn)婦的痛感。在臨產(chǎn)后，助產(chǎn)士陪伴在旁，指導產(chǎn)婦的呼吸和放松運動，產(chǎn)婦在指導下進行吸氣、呼氣、屏氣等動作。在宮縮間歇期，指導產(chǎn)婦放松休息，恢復體力，減輕疼痛。鼓勵產(chǎn)婦多次少量進食，攝入充足的水分，鼓勵其1次/2h排尿，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。胎心監(jiān)測子宮收縮宮頸擴張和胎頭下降程度破膜及羊水的觀察第二產(chǎn)程護理1、

心理護理：第二產(chǎn)程期間助產(chǎn)士應陪伴在旁，給予產(chǎn)婦安慰和支持，緩解、消除其緊張和恐懼，出汗多時及時用濕手