兇險(xiǎn)型前置胎盤合并死胎及致死性胎兒畸形的處理主要內(nèi)容

兇險(xiǎn)型前置胎盤合并死胎及致死性胎兒畸形的處理主要內(nèi)容兇險(xiǎn)型前置胎盤嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全，過去的20年我國(guó)初次剖宮產(chǎn)率非常高，隨著今年我國(guó)實(shí)施“二胎”政策，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也逐年上升。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并死胎或者致死性胎兒畸形的發(fā)生率極低，但由于其對(duì)孕婦生命安全的巨大威脅，給產(chǎn)科醫(yī)生臨床處置帶來極大的挑戰(zhàn)。但令人遺憾的是，國(guó)內(nèi)外只見少量病例報(bào)道，缺乏一致認(rèn)可、成熟的臨床處置規(guī)范，故以下介紹基于專家意見和文獻(xiàn)報(bào)道。1提高產(chǎn)前診斷胎盤植入的能力所謂兇險(xiǎn)型前置胎盤是指胎盤附著于子宮瘢痕處，根據(jù)瘢痕來源不同可分為：⑴剖宮產(chǎn)史：前置胎盤，而且子宮瘢痕全部或部分被胎盤覆蓋。⑵其他子宮手術(shù)（如肌瘤剝除史、子宮整形術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)等）：進(jìn)宮腔的子宮肌瘤剝除史更為常見。根據(jù)胎盤是否植入以及植入深淺，兇險(xiǎn)型前置胎盤分為植入型和非植入型，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤臨床處置非常棘手。如果在兇險(xiǎn)型前置胎盤同時(shí)發(fā)生死胎或胎兒致死性畸形，最重要的要做到以下幾點(diǎn)。1.1明確死胎或致死性畸形的診斷死胎診斷比較簡(jiǎn)單；致死性畸形診斷一定要明確：是否存在畸形，胎兒畸形是否為致死性畸形，致死性畸形是否經(jīng)過完善的產(chǎn)前診斷程序。1.2分娩前診斷是否存在胎盤植入？相對(duì)于非植入型，植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血、周圍器官損傷等不良事件，故分娩前明確是否為植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤非常重要。產(chǎn)前診斷胎盤是否植入主要依賴于超聲和核磁共振檢查，超聲診斷胎盤植入表現(xiàn)為：（1）胎盤內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則和大小不一的“干酪”樣無回聲區(qū)。⑵胎盤后低回聲區(qū)消失或不規(guī)則。⑶膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、中斷。（4）局部同塊突向膀胱。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為：（1）廣泛性或者局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流，血流速度快。⑵胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張。（3）膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管。同時(shí)超聲注意判斷前置胎盤類型，按照英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）標(biāo)準(zhǔn)分為四類，其中IV類前置胎盤為胎盤對(duì)稱性的覆蓋宮頸內(nèi)。對(duì)于大多數(shù)病例灰階超聲結(jié)合多普勒彩色超聲即可進(jìn)行胎盤植入的診斷，但核磁共振更加有利于胎盤植入深度的判斷。2充分、完善的分娩前準(zhǔn)備2.1制定詳盡的分娩計(jì)劃由于兇險(xiǎn)型前置胎盤合并死胎或致死性畸形病情的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性，尚缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該制定多學(xué)科、個(gè)性化和預(yù)見性的治療方案。明確是否為兇險(xiǎn)型前置胎盤，尤其是植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤，是分娩前準(zhǔn)備階段最重要的步驟。另外還需要考慮以下因素：（1）了解瘢痕子宮的來源和愈合情況：剖官產(chǎn)次數(shù)、術(shù)后子宮切縫合方式、恢復(fù)情況、有無感染；肌瘤剝除時(shí)肌瘤大小和數(shù)量、是否進(jìn)宮腔等。（2）生育史：現(xiàn)有的子代情況。（3）糾正貧血，備好充足的血源和急救藥物。（4）除了超聲等影像學(xué)檢查以外，還可以根據(jù)情況進(jìn)行其他檢查如膀胱鏡，充分評(píng)估胎盤植入程度。（5）分娩時(shí)機(jī)、方式、地點(diǎn)等確定，建議在三級(jí)甲等醫(yī)院終止妊娠為好。⑹根據(jù)病情、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況以及孕婦意愿，決定是否在分娩前進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊放置、髂內(nèi)動(dòng)脈球囊放置或栓塞術(shù)，但由于該項(xiàng)技術(shù)效果并不十分明確，所以要做好知情告知。2.2充分知情告知由于疾病本身高風(fēng)險(xiǎn)、高不確定性，還有沒有相對(duì)成熟的處置方案，分娩前、分娩中和產(chǎn)后根據(jù)情況應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化的知情告知:疾病本身風(fēng)險(xiǎn)、分娩方案的選擇和利弊、對(duì)孕婦近遠(yuǎn)期影響，尤其是對(duì)目前尚無子代的孕婦，更要強(qiáng)調(diào)子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。如果可能，知情告知時(shí)也要多學(xué)科一起參與。根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所有兇險(xiǎn)型前置胎盤患者都要進(jìn)行行政談話以降低醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。2.3多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作根據(jù)加拿大和美國(guó)有關(guān)研究，多學(xué)科合作以及模擬培訓(xùn)能明顯降低兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生，改善母兒結(jié)局，故分娩前應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)科、婦科、麻醉科、輸血科.ICU等多學(xué)科一起參與的病例分析、討論、職責(zé)分工。搶救時(shí)忙亂、職責(zé)不清、缺乏統(tǒng)一指揮者，將直接影響救治效果，故除了制定指南和流程以外，還要制定管理規(guī)范：比如手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生職責(zé)、麻醉醫(yī)生職責(zé)、記錄生命體征負(fù)責(zé)人、估計(jì)出血量負(fù)責(zé)人、聯(lián)系和確認(rèn)血源負(fù)責(zé)人、家屬溝通負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)第一指揮者，從而使整個(gè)救治過程有序、有效。3分娩方式選擇由于有計(jì)劃性和相對(duì)可控性，剖宮產(chǎn)或剖官取胎是比較常見的分娩方式，但具體要根據(jù)孕周、胎盤是否存在植入和程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救能力和急診血源情況、孕婦及其家庭等因素個(gè)性化綜合決定：（1）經(jīng)過多種手段診斷胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)高尤其是胎盤累及膀胱等周圍器官，無論孕周如何均需擇期剖官術(shù)或剖宮取胎。（2）雖產(chǎn)前檢查胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)不高，根據(jù)RCOG分類為IV類中央型前置胎盤，以擇期剖宮術(shù)或剖官取胎為宜；但若近孕20周（具體沒有明確的孕周分界線），在充分知情告知、充分應(yīng)急準(zhǔn)備和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可以嘗試引產(chǎn)和陰道分娩。（3）如果產(chǎn)前檢查胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)不高，根據(jù)RCOG分類為I類、II類和III類前置胎盤，在充分知情告知、充分應(yīng)急準(zhǔn)備（有充分應(yīng)急血源、足夠的急診手術(shù)能力）情況下可嘗試引產(chǎn)和陰道分娩；同時(shí)制定分娩計(jì)劃和應(yīng)急預(yù)案。充分評(píng)估、知情告知后選擇陰道分娩，還要選擇合適的、相對(duì)安全的引產(chǎn)方式。引產(chǎn)方式可以選用：米索前列醇、利凡諾、天花粉。需要說明的是：米索前列醇能明顯增加瘢痕子宮孕28周后引產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，故僅僅局限于孕28周之前的引產(chǎn)；利凡諾是瘢痕子宮引產(chǎn)相對(duì)禁忌證，在使用前應(yīng)該做好評(píng)估和知情告知。如果需要促宮頸成熟，可以考慮米非司酮，但禁用球囊等機(jī)械方法來促宮頸成熟。有較多文獻(xiàn)報(bào)道，引產(chǎn)前進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞能減少陰道分娩過程中的出血風(fēng)險(xiǎn)，陰道分娩引產(chǎn)患者推薦使用。由于產(chǎn)時(shí)出血會(huì)非常嚴(yán)重，在剖宮產(chǎn)、剖宮取胎前需要放置中心靜脈通道；即使選擇引產(chǎn)和陰道分娩，在引產(chǎn)前也應(yīng)該建立中心靜脈通道。對(duì)于選擇引產(chǎn)和陰道分娩的孕婦，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)陰道出血量和產(chǎn)程進(jìn)展，如果出血多而沒有臨產(chǎn)或產(chǎn)程進(jìn)展不順利，則應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷改為剖宮產(chǎn)、剖官取胎術(shù)。手術(shù)腹部切選擇應(yīng)選腹部縱行切，方便發(fā)生大出血時(shí)搶救。4產(chǎn)時(shí)出血處置除了兇險(xiǎn)型前置胎盤本身造成的出血以外，若死胎時(shí)間長(zhǎng)也會(huì)引起或加重出血，故有效、快速、便捷地控制產(chǎn)時(shí)出血非常重要。首先要選派年資高、手術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)生擔(dān)任主刀，配置合作熟練的人員擔(dān)任助手，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)手術(shù)臺(tái)旁待命。如果術(shù)前已經(jīng)放置腹主