關(guān)于護(hù)理查房課件

關(guān)于C8床陳鐵的護(hù)理查房心內(nèi)科zl關(guān)于護(hù)理查房患者基本信息姓名：陳鐵性別：男年齡：56歲住院號：職業(yè)：工人婚姻：已婚入院時(shí)間：2015-04-21入科診斷：1膽囊結(jié)石伴膽囊炎2高血壓轉(zhuǎn)入時(shí)間：2015-04-22轉(zhuǎn)科診斷：1.擴(kuò)張型心肌病2心功能III級3高血壓3級（極高危）

2zl關(guān)于護(hù)理查房現(xiàn)病史患者因“反復(fù)右上腹脹痛兩年余”以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎、高血壓”入住我院普外科，準(zhǔn)備手術(shù)過程中，出現(xiàn)胸悶、腹脹及氣喘癥狀，查心臟彩超示：左房、左室增大（左房內(nèi)徑42mm、左室舒張末內(nèi)徑65mm、舒張末內(nèi)徑53mm），心功能不全，EF36%，中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，中度肺動(dòng)脈高壓（50mmHg），考慮心功能不全轉(zhuǎn)入我科。入科后急查BNP是449pg/ml，考慮心力衰竭，予利尿改善心功能治療。zl關(guān)于護(hù)理查房既往史

有高血壓病史，有吸煙史數(shù)十年，一月前行經(jīng)皮腎碎石術(shù)過敏史無藥物及食物過敏史家族史

無高血壓糖尿病家族史zl關(guān)于護(hù)理查房五方面飲食：飲食好，葷素搭配合理休息與睡眠：睡眠差，約4小時(shí)排泄：大小便正常

自理保健:平時(shí)生活能自理，自我保健意識差不良嗜好:吸煙數(shù)十年無嗜酒史zl關(guān)于護(hù)理查房治療經(jīng)過簡介22/4患者由普外科轉(zhuǎn)入后急查BNP示：499pg/ml,有胸悶、氣喘、腹脹的癥狀，予利尿、改善心功能等治療23/4患者無明顯胸悶、胸痛，無心悸氣促，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，食鈉及睡眠可，血壓118/76mmHg，心率68次/分，予阿斯匹林抗血小板、ACEI+B-blocke負(fù)荷r降壓，聯(lián)合螺內(nèi)酯減輕心室重構(gòu)、改善預(yù)后，呋塞米利尿、減輕心臟負(fù)荷及補(bǔ)鉀治療zl關(guān)于護(hù)理查房24/4患者訴胸悶氣促癥狀好轉(zhuǎn)，夜間睡眠尚可，夜間可平臥，測血壓110/68mmHg，查體，心率欠齊，心率在60次/分左右，聞及早搏約3次/分左右，查動(dòng)態(tài)心電圖示：平均心率87bpm，最慢69bpm，最快157bpm，室早25000次，可及818次成對室早，1307次短陣室速，最長室速171次?；颊哂诮袢障挛缧泄诿}造影術(shù)，造影示：LM無明顯狹窄，LAD內(nèi)膜不光滑，近端起長病變，最重中段次全閉塞，D1近段70%狹窄，中段80%狹窄，間隔支與右冠遠(yuǎn)端形成側(cè)枝循環(huán)；回旋支近段起長病變，病情重。建議冠脈搭橋或PCI術(shù)血運(yùn)重建，患者家屬暫未決定。術(shù)后送CCU監(jiān)護(hù)，仍可見頻發(fā)室早，短陣室速，患者目前缺血性心肌病，室早，室速，心功能III級，診斷明確。予靜脈使用可達(dá)龍抗心律失常，密切監(jiān)護(hù)心率、心律情況，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?，F(xiàn)患者心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，頻發(fā)室早室速，心率78次|分，血壓140|70mmHg,氧飽和度98%。25/4zl關(guān)于護(hù)理查房25/4患者術(shù)后第一天，無發(fā)作性胸悶胸痛及心悸，心電檢測示：竇性心律，頻發(fā)室早，短陣室速，心率80次|分，氧飽和度96%，血壓108|62mmHg,復(fù)查血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：81.2%，血小板計(jì)數(shù)：32X10^9/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.3X10^9/L,較入院時(shí)，血小板計(jì)數(shù)顯著下降，必要時(shí)血液科會(huì)診及骨髓穿刺術(shù)明確及輸注血小板治療?；颊呤褂冒返馔闆r下床邊心電監(jiān)護(hù)仍可見頻發(fā)室早，短陣室速，1:00左右突發(fā)意識不清，心電監(jiān)測示：室顫，予以200J電除顫一次轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，神志轉(zhuǎn)清，但心電監(jiān)測仍可見頻發(fā)短陣室速、室顫，予以酒石酸美托洛爾2mg靜脈注射及補(bǔ)充鉀鎂。密切監(jiān)測心律失常心率轉(zhuǎn)化。11:06復(fù)查心梗三項(xiàng)正常，BNP780pg/ml。11:28搶救記錄患者頻繁發(fā)作短陣室速，最長持續(xù)30秒左右，伴兩眼上翻，無抽搐，可自行終止。給予倍他樂克5mg靜脈注射后，仍有室速反復(fù)發(fā)作，后給利多卡因100mg靜脈注射，生理鹽水50ml+利多卡因300mg靜脈泵入，2-3mg/min,地西泮10mg靜脈注射，室速發(fā)作明顯減少，但心電監(jiān)護(hù)示室早二聯(lián)律。zl關(guān)于護(hù)理查房（25-30）/4、（5、8、16、17、26、27、28）/5每天多次搶救，分別予倍他樂克2mg靜推，靜脈使用可達(dá)龍抗心律失常，利多卡因100mg靜脈注射，生理鹽水50ml+利多卡因300mg靜脈泵入，2-3mg/min，地西泮10mg靜脈注射，予100J同步直流電復(fù)律25%硫酸鎂10ml靜脈注射抗心律失常治療?；颊呱詿┰?，予地西泮0.6ml靜脈注射并隨即給予生理鹽水50ml+右美托米啶靜脈泵入鎮(zhèn)靜等治療?；颊呤臣{欠佳、尿量較少，予5%葡萄糖氯化鈉注射液50ml+25%硫酸鎂10ml補(bǔ)液等治療，繼續(xù)利多卡因靜脈泵入抗心律失常及多巴胺升壓等治療。搶救記錄zl關(guān)于護(hù)理查房2015-04-2708:32

進(jìn)行了

危重病例討論記錄

2015-04-271４:18行ＰＣＩ術(shù)成功穿刺右股動(dòng)脈，置入IABP球囊導(dǎo)管，大小40cc，心電模式，反搏比1：1。予LAD遠(yuǎn)端，予前降支中段分別植入支架各一枚予LCX中段植入支架一枚04-30、05-01、

05-02、

05-06分別輸血漿200Ml，無不適zl關(guān)于護(hù)理查房28/4患者行左冠PCI術(shù)后第一天，無明顯心悸、胸痛不適，胸悶癥狀較前好轉(zhuǎn)，無明顯呼吸困難，食納尚可，夜間睡眠尚可。心電監(jiān)測示竇性心律，心率70次/分，仍可見室早二聯(lián)律，血壓

110/70mmHg，氧飽和度98%。患者昨日行左冠PCI術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后訴有胸悶不適癥狀，并有出汗，結(jié)合BNP結(jié)果，考慮仍存在心力衰竭，術(shù)后予利尿治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)04-29上海長征醫(yī)院廖德寧主任醫(yī)師查房：關(guān)于治療有以下幾點(diǎn)建議：1、消融指征不強(qiáng)，且可能效果不佳，可待病情穩(wěn)定后擇期進(jìn)行。2、β-受體阻滯劑：今已予倍他樂克注射液10mg靜脈注射，似乎發(fā)作減少，可予中效β-受體阻滯倍他樂克50mgbid口服，嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率情況。3、鎮(zhèn)靜措施，在現(xiàn)有鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)上，可間斷給予嗎啡2-3mg靜推，讓患者產(chǎn)生欣快感有助緩解恐懼情緒。4、電解質(zhì)：密切監(jiān)測電解質(zhì)情況，充分補(bǔ)鉀，維持酸堿平衡。5、要有足夠的能量補(bǔ)充，每天的糖入量不少于50g，可給予GIK液靜脈滴注。6、目前的抗心律失常藥物全部撤掉，若β-受體阻滯劑不能控制發(fā)作，可予靜脈使用胺碘酮，給予負(fù)荷量150mg-300mg后1mg/min維持，總量達(dá)5g左右可改口服。7、患者現(xiàn)室速頻繁發(fā)作為ICD植入禁忌，患者病情穩(wěn)定后可擇期植入ICD二級預(yù)防。zl關(guān)于護(hù)理查房2015-04-30患者于左鎖骨下靜脈置入深靜脈置管

2015-05-12辦理周轉(zhuǎn)05-20復(fù)查心超示左房左室增大（左房內(nèi)徑48mm、左室舒張末66mm），EF39%，中重度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，輕度肺動(dòng)脈高壓。

05-25患者近日訴排便困難，已予通便治療，加用雙歧桿菌口服調(diào)節(jié)腸道功能。zl關(guān)于護(hù)理查房05-27復(fù)查BNP873pg/ml，提示心功能較前惡化，考慮與反復(fù)室速發(fā)作及電律有關(guān)；腎功能受損考慮與低血壓、容量不足致腎臟低灌注有關(guān)，已予適當(dāng)補(bǔ)液，繼多巴胺靜脈泵入維持血壓穩(wěn)定，監(jiān)測尿量情況?；颊哂柽溥_(dá)唑侖、右美托嘧啶靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療后室速發(fā)作明顯減少，密觀心率、心律情況，監(jiān)測生命體征，反復(fù)向家屬交代病情，預(yù)后不佳。05-28患者現(xiàn)嗜睡，呼喊后能蘇醒，應(yīng)答切題，入量在2600ml,尿量在1100ml?，F(xiàn)心電監(jiān)測示：竇性心律，心率64次/分。昨日請五院精神科會(huì)診后，證實(shí)患者原處于焦慮狀態(tài)，目前急需靜脈使用咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜、催眠等治療?？紤]患者目前入量嚴(yán)重不足，建議積極補(bǔ)液治療，補(bǔ)充膠體，維持有效循環(huán)血容量。05-29

患者目前處于嚴(yán)重焦慮狀態(tài)，并出現(xiàn)頻發(fā)性室性心律失常，故目前繼續(xù)鎮(zhèn)靜、催眠劑艾司洛爾、倍他樂克等協(xié)同抗心律失常藥物治療。另患者近期一直服用胺碘酮抗心律失常治療，為減少其至心律失常作用，已停用。目前患者生命體征平穩(wěn)，改為病重。zl關(guān)于護(hù)理查房05-30

患者行深靜脈置管。06-02

生命體征平穩(wěn)，予停病重，心電監(jiān)護(hù)示：仍可見頻發(fā)室早06-03

患者近期未再發(fā)作室性心律失常，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，今減少咪達(dá)唑侖、艾司洛爾的劑量，給予曲美他嗪改善心肌代謝06-05

患者今晨解大便時(shí)有頻發(fā)室早及短陣室速，予停用咪達(dá)唑侖，加用草酸艾斯西酞普蘭抗焦慮06-08患者近期無胸痛、胸悶、心悸癥狀，心電監(jiān)護(hù)示：室早，偶可見短陣室速。予停用艾司洛爾zl關(guān)于護(hù)理查房06-11

患者心電監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室早、成對室早及短陣室速，復(fù)查腎功能及電解質(zhì)正常，，準(zhǔn)備擇期行射頻消融及ICD06-14

患者目前一般情況可，無明顯胸悶、胸痛等不適主訴，夜間睡眠好，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，可見室早及成對室早，HR80次/分，今日行射頻消融術(shù)及ICD治療,已完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后患者病情穩(wěn)定，敷料清潔干燥06/15

患者術(shù)后第一天，無胸痛、胸悶、心悸癥狀，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，偶見室早06/16

患者今仍有頻發(fā)室早、短陣室速，患者無明顯不適主訴2024/3/13zl關(guān)于護(hù)理查房B超：脂肪肝，膽囊炎并膽囊結(jié)石。（2015-03-28，江濱醫(yī)院）胸片示兩肺肺紋理增大，心影增大心超示左房、左室增大（左房內(nèi)徑42mm、左室舒張末內(nèi)徑65mm、舒張末內(nèi)徑53mm），心功能不全，EF36%，中度二尖瓣反流，輕度三尖瓣反流，中度肺動(dòng)脈高壓（50mmHg）動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率87bpm，最慢69bpm，最快157bpm，室早25000次，可及818次成對室早，1307次短陣室速，最長室速171次輔助檢查24日行冠脈造影示LM無明顯狹窄，LAD內(nèi)膜不光滑，近段起長病變，最重中段次全閉塞，D1近段70%狹窄，中段80%狹窄，間隔支與右冠遠(yuǎn)段形成側(cè)枝循環(huán)；回旋支近段起長病變，中段完全閉塞；右冠近段70%狹窄，近中段80%狹窄，中段完全閉塞。zl關(guān)于護(hù)理查房實(shí)驗(yàn)室檢查zl關(guān)于護(hù)理查房

血小板計(jì)數(shù)時(shí)間血漿凝血酶原D-一二聚體白蛋白甘油三脂4月24日63

4月25日116/32

4月27日72/87

0.63

4月28日62

4月29日60

4月30日

39.6

5月1日82

37

5月2日

5月3日65

5月5日

35.3

5月6日60

32.9

5月8日

5月9日107

5月14日

31.2

5月19日85

5月22日86

37.5

5月25日76

5月27日101

5月28日

30.5

5月31日60

6月5日89

33.4

6月15日100

zl關(guān)于護(hù)理查房zl關(guān)于護(hù)理查房

葡萄糖鉀鈉氯白細(xì)胞計(jì)數(shù)PH值（動(dòng)脈血）4月25日30.24（3.89-6.11）6.99（3.5-5.3）123.9（）123.9（137-147）96.7（99-110）11.5（3.5-9.5*10^9）

4月26日13.46

4月27日7.11/6.83

10.57.33（7.35-7.45）4月28日9.98

136

9.6

4月29日7.12

136.6

10.3

4月30日

7.325月1日8.2

134.5

11.37.345月2日7.31

135.3

5月3日7.8

133.8

12.4

5月5日6.83/10.55.34/6.24133.8

7.275月6日

136.2

9.8

5月8日6.69

111.9

5月9日8.9

9.9

5月14日

11.8

5月15日

10.9

5月17日9.473.47

10.4

5月19日6.94

10.4

5月25日6.35

135.2

11.7

5月27日8.935.95/5.31135.1

7.23/7.325月28日8.67

7.345月31日6.8

135.3

6月5日6.64

10.1

6月7日8.94

10.5

6月12日7.2

6月15日

9.7

zl關(guān)于護(hù)理查房zl關(guān)于護(hù)理查房BNP數(shù)值變化zl關(guān)于護(hù)理查房護(hù)理診斷zl關(guān)于護(hù)理查房1、潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心源性休克2、潛在并發(fā)癥：窒息的危險(xiǎn)與使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)3、焦慮、恐懼：與心律失常反復(fù)發(fā)作、

呈加重趨勢，擔(dān)心疾病預(yù)后及瀕死感有關(guān)4、疼痛與ICD植入術(shù)后切口疼痛5、自理能力缺失：與醫(yī)源性制動(dòng)有關(guān)

6、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床，局部長時(shí)間受壓及除顫電灼傷有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓與長期臥床，醫(yī)源性制動(dòng)、活動(dòng)減少有關(guān)8、排尿形態(tài)改變：與留置尿管有關(guān)9、潛在并發(fā)癥：感染、

出血、皮下血腫與深靜脈置管有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：靜脈炎與靜脈應(yīng)用胺碘酮有關(guān)11、潛在并發(fā)癥：骨折、氣胸與心肺復(fù)蘇有關(guān)12、電解質(zhì)紊亂：與長期應(yīng)用利尿藥物有關(guān)13、受傷的危險(xiǎn)：與使用鎮(zhèn)靜劑、意識模糊有關(guān)14、睡眠形態(tài)紊亂：與疾病影響使用鎮(zhèn)靜藥、焦慮有關(guān)15、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少有關(guān)16、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及自我保健知識17、活動(dòng)無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量、心肌供養(yǎng)失調(diào)有關(guān)18、舒適狀態(tài)的改變：疾病需要絕對臥床有關(guān)zl關(guān)于護(hù)理查房1、2015-04-24潛在并發(fā)癥：惡性心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心源性休克護(hù)理目標(biāo)：住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常、猝死、心力衰竭、心臟驟停、心源性休克并處理

護(hù)理措施：1、CCU持續(xù)心電監(jiān)測，觀察有無頻發(fā)室早、成對出現(xiàn)或短陣室速、多源性或RonT現(xiàn)象的室早及室顫或心臟停搏。

2、監(jiān)測病人的生命體征Q1H，有無血壓測不出，評估病人有無呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等癥狀，下肢水腫體征，患者心前區(qū)有無劇痛，是否伴惡心、嘔吐、大汗，尿量是否減少，一旦發(fā)現(xiàn)匯報(bào)醫(yī)生，預(yù)防心衰、心源性休克發(fā)生

3、病情觀察：病人有無突發(fā)意識喪失、抽搐、呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)是否消失

4、氧氣持續(xù)吸入，密切觀察有無胸悶、胸痛癥狀

5、備好急救藥物和搶救設(shè)備，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。6、必要時(shí)給予電除顫、復(fù)律與心肺復(fù)蘇7、早期觀察患者是否

由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒、面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺、肢端濕冷，大汗、心率增快。8、監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。護(hù)理評價(jià)：2015-06-14患者住院期間頻繁發(fā)生短暫室速、室顫，予及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理；患者住院期間未發(fā)生猝死、心力衰竭、心臟驟停癥狀；患者住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生心源性休克癥狀

zl關(guān)于護(hù)理查房2、2015-04-24潛在并發(fā)癥：窒息的危險(xiǎn)與使用鎮(zhèn)靜劑有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1.住院期間能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者窒息的危險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)并采取措施給予處理

2.住院期間患者未發(fā)生窒息的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、每班按照RASS評分表及時(shí)準(zhǔn)確評估

2、密切巡視病房觀察患者病情動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)給予處理

3、給予鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，要觀察患者有無呼吸抑制等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予處理，囑患者吃過飯后取半臥位，休息30min4、床邊備有吸引器及搶救藥物

護(hù)理評價(jià)：

2015-06-14住院期間患者未發(fā)生窒息癥狀zl關(guān)于護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)：患者能夠說出焦慮的原因，對治療有信心，情緒穩(wěn)定，具有良好的心態(tài)，主動(dòng)配合治療

護(hù)理措施：1、心理護(hù)理，各項(xiàng)操作前、中、后細(xì)心解釋，緩解患者緊張情緒

2、給予抗焦慮的藥物（咪達(dá)唑侖、草酸艾斯西酞普蘭、艾斯洛爾），并觀察用藥后的反應(yīng)

2、醫(yī)務(wù)人員講話應(yīng)注意方式，避免在病人面前討論病情

3、不要給病人心理暗示，安排患者入住單間，避免其他患者對其疾病的干擾護(hù)理評價(jià)：

2015-06-03住院期間患者能夠說出其焦慮的原因，焦慮、恐懼心理減輕，對治療有信心。3、

2015-04-24焦慮、恐懼：與心律失常反復(fù)發(fā)作、

呈加重趨勢，擔(dān)心疾病預(yù)后及瀕死感有關(guān)zl關(guān)于護(hù)理查房4、2015-06-14疼痛與ICD植入術(shù)后切口疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后疼痛癥狀得到緩解護(hù)理措施：1、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察病人心電圖及傷口情況，傷口滲血、紅腫及時(shí)匯報(bào)并處理2指導(dǎo)病人勿用力咳嗽，否則應(yīng)用手按壓傷口，防止引起傷口疼痛。

3、避免刺激性因素，保持環(huán)境安靜、舒適。4、心理護(hù)理：解釋疼痛的原因，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。5、必要時(shí)使用止痛藥

護(hù)理評價(jià)：2015-6-16患者術(shù)后傷口疼痛癥狀得到緩解zl關(guān)于護(hù)理查房5、2015-04-24自理能力缺失：與醫(yī)源性制動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者的基本需求得到滿足護(hù)理措施：

1、臥床期間協(xié)助患者洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

2、床旁留陪護(hù)，及時(shí)滿足病人所需。

3、向陪住家屬交代注意事項(xiàng)并把呼叫器至于患者伸手可及處4、及時(shí)更換污染衣褲及床單，保持床單元清潔。護(hù)理評價(jià)：2015-6-15制動(dòng)期間患者的生活需要得到及時(shí)滿足。zl關(guān)于護(hù)理查房6、

2015-04-24皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床，局部長時(shí)間受壓及除顫電灼傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：1、

住院期間患者皮膚保持完整

2、住院期間患者皮膚完整性受損或發(fā)生難免壓瘡、電灼燒及時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)并給予治療

護(hù)理措施：1、每天進(jìn)行braden評分

2、嚴(yán)密觀察受壓處皮膚有無發(fā)紅、起水泡或者破潰現(xiàn)象，保持床單元的平整、干燥、清潔，協(xié)助患者正確翻身q2h，穿柔軟、寬松的衣服

3、患者由于疾病要求，常采取臥位，特別對骶、踝、足跟部加以保護(hù)，預(yù)防性使用粘性敷料、使用腳圈等，必要時(shí)應(yīng)用氣墊床

4、建立翻身卡

5、除顫時(shí)導(dǎo)電膠涂抹均勻，除顫后給予生理鹽水濕敷護(hù)理評價(jià)：

2015-06-15住院期間患者皮膚保持完整，電灼傷給予處理

zl關(guān)于護(hù)理查房7、2015-04-24潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓與長期臥床，醫(yī)源性制動(dòng)、活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、臥床期間患者發(fā)生深靜脈血栓的癥狀得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并救治2、臥床期間未發(fā)生深靜脈血栓的癥狀

護(hù)理措施：1、及時(shí)準(zhǔn)確Autar評分，每周1-2次2、觀察雙下肢皮膚溫度、顏色有無改變，有無腫脹

3、教會(huì)病人踝泵運(yùn)動(dòng)，每天5次，每次3-5分鐘

4、飲食宜清淡、忌食辛辣、刺激之品，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢回流

護(hù)理評價(jià)：

2015-06-15住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓zl關(guān)于護(hù)理查房8、2015-04-27排尿形態(tài)改變：與留置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、留置導(dǎo)尿管期間，未發(fā)生尿路感染2、導(dǎo)尿管有計(jì)劃拔出，患者可以自行排尿護(hù)理措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，執(zhí)行手衛(wèi)生，妥善固定尿管，翻身時(shí)注意導(dǎo)尿管位置，避免折疊、拖、拉、拽3、觀察記錄尿顏色、量、性質(zhì)

4、預(yù)防泌尿道感染，保持會(huì)陰部清潔，每日給予尿道口消毒2次，協(xié)助飲水1000ml-1500ml

5、膀胱功能鍛煉：每日夾管，每3－4h松管一次護(hù)理評價(jià)：2015-06-15住院期間患者導(dǎo)尿管在位、通暢，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染zl關(guān)于護(hù)理查房9、

2015-04-24潛在并發(fā)癥：感染、

出血、皮下血腫與深靜脈置管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、置管期間患者發(fā)生感染、出血、血栓、皮下血腫的情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。2、住院期間患者未發(fā)生感染、出血、血腫及皮下血腫的情況預(yù)防措施：

1、置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況，置管處術(shù)后第一天換藥一次后3-7天換藥一次。應(yīng)每班認(rèn)真交接班，觀察敷貼有無松脫或者卷邊并及時(shí)處理。

2、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理保持局部的清潔干燥，禁止抓癢，做好心理護(hù)理，告知患者穿著寬松衣物，更衣、翻身時(shí)勿牽拉拖拽導(dǎo)管。

3、嚴(yán)格無菌操作，執(zhí)行手衛(wèi)生，定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染4、更換敷料宜選用透氣膠貼或?qū)Ｓ觅N膜。

5、每次靜脈輸液前后及輸血或血液制品后給予立即沖、封管一次6、每周給予更換肝素帽一次，抽血后、敷料潮濕或松動(dòng)給予嚴(yán)格消毒接頭后更換新的肝素帽護(hù)理評價(jià)：

2015-06-15深靜脈置管期間患者未出現(xiàn)感染、出血及皮下血腫zl關(guān)于護(hù)理查房10、2015-04-24潛在并發(fā)癥：靜脈炎與靜脈應(yīng)用胺碘酮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：在應(yīng)用胺碘酮期間患者發(fā)生靜脈炎及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理護(hù)理措施：1、嚴(yán)格無菌操作，執(zhí)行手衛(wèi)生

2、密切觀察輸液部位皮膚情況，按照規(guī)定有計(jì)劃更換輸液部位，定時(shí)沖管，以保護(hù)靜脈

3、選擇血管一定要粗、直，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位4、提前使用敷料保護(hù)或使用喜療妥預(yù)防性涂抹

5、密切觀察病人病情，詢問注射部位情況，如果病人訴疼痛或有紅、腫、熱痛及條索狀物時(shí)及時(shí)更換注射部位，抬高患者，予硫酸鎂敷手，或使用喜遼妥外敷。

6、匯報(bào)醫(yī)生建議行深靜脈置管護(hù)理評價(jià)：2015-05-29使用胺碘酮期間患者發(fā)生靜脈炎予及時(shí)處理，05-30并行深靜脈置管zl關(guān)于護(hù)理查房11、2015-04-24潛在并發(fā)癥：骨折、氣胸與心肺復(fù)蘇有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1、在行心肺復(fù)蘇的過程中患者發(fā)生骨折及氣胸的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予治療

2、在行心肺復(fù)蘇的過程中患者未發(fā)生骨折及氣胸的癥狀護(hù)理措施：

1.按壓頻率至少為100次/分

2.按壓幅度至少為5cm3.保證每次按壓后胸部回彈

4.盡可能減少胸外按壓中斷

5.避免過度通氣護(hù)理評價(jià)：

2015-06-15在行心肺復(fù)蘇的過程中患者未發(fā)生骨折及氣胸的癥狀zl關(guān)于護(hù)理查房12、

2015-04-25電解質(zhì)紊亂：與長期應(yīng)用利尿藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者電解質(zhì)平衡，出現(xiàn)紊亂癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予處理預(yù)防措施：1、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

2、根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測電解質(zhì)

3、密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化

4、在給病人利尿劑等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)

5、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：

（1）低鈉血癥：①指導(dǎo)病人進(jìn)含鹽過高的飲食；②遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)及鈉的攝入量，并定時(shí)監(jiān)測。

（2）低鉀血癥：①遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時(shí)，減少對胃腸道的刺激；②鼓勵(lì)病人每日多吃富含鉀的食物；

（3）高鉀血癥：①減少鉀的攝入量，并停用保留利尿劑；②指導(dǎo)病人避免食用含鉀過高的食物和藥物；③必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)；6、心電圖表現(xiàn)：1）高鉀：T波高尖，嚴(yán)重時(shí)PR間期延長，P波消失、QRS波增寬，2）低鉀：心電圖初期表現(xiàn)T波低平或消失，并出現(xiàn)U波護(hù)理評價(jià)：

2015-06-02住院期間患者電解質(zhì)按時(shí)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予處理zl關(guān)于護(hù)理查房13、

2015-04-24受傷的危險(xiǎn)：與使用鎮(zhèn)靜劑、意識模糊有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生受傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施：

1、做好防護(hù)措施：床欄保護(hù)，家屬床旁看護(hù)

2、密切巡視病房，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)給予處理

3、危險(xiǎn)物品遠(yuǎn)離患者，如筷子、勺子等

4、必要時(shí)用約束帶

護(hù)理評價(jià)：

2015-06-15住院期間患者未發(fā)生受傷的危險(xiǎn)zl關(guān)于護(hù)理查房14、

2015-04-24睡眠形態(tài)紊亂：與疾病影響使用鎮(zhèn)靜藥、焦慮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者睡眠質(zhì)量得到改善，能夠描述促進(jìn)睡眠的方法。護(hù)理措施：

1、評估患者的心理狀況和性格特點(diǎn)，與患者溝通心理疏導(dǎo)、緩解病人焦慮情緒。

2、調(diào)整治療和護(hù)理計(jì)劃，避免夜間干擾病人

3、保持病房安靜、舒適、整潔，溫濕度適宜

4、做到四輕：走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕

5、患者入睡時(shí)，調(diào)暗室內(nèi)光線，避免光線的刺激

護(hù)理評價(jià)：

2015-06-15住院期間患者睡眠質(zhì)量得到提高，每天可間斷入睡8小時(shí)zl關(guān)于護(hù)理查房護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者食欲增加，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：1、專人看護(hù)，協(xié)助飲食，觀察進(jìn)食情況2、適當(dāng)減少脂肪、蛋白質(zhì)含量高的食物，多食綠色蔬菜和水果，以利消化吸收。食物應(yīng)新鮮易消化。提供清潔、干凈的環(huán)境，并增加食物的色、香、味，增進(jìn)食欲，飲食后保持半臥位休息20min3、必要時(shí)給予營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)給足夠能量、電解質(zhì)和維生素，白蛋白等護(hù)理評價(jià)：

2015-06-15住院期間患者食欲增加，基本滿足機(jī)體需要，5-17輸注白蛋白給予營養(yǎng)支持15、2015-04-24營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少有關(guān)zl關(guān)于護(hù)理查房16、

2015-04-24知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及自我保健知識護(hù)理目標(biāo)：患者了解惡性心律失常相關(guān)疾病知識，能正確認(rèn)識疾病，

并積極配合治療。護(hù)理措施：1、通過圖示、資料，向其介紹相關(guān)疾病相關(guān)知識、藥物知識及手術(shù)治療方案，告知積極配合治療的重要性。2、根據(jù)病人的病情確定活動(dòng)量，囑其注意循序漸進(jìn)。3、講解相關(guān)藥物的作用、副作用、不良反應(yīng)等。

護(hù)理評價(jià)：

2015-04-26患者病程期間了解疾病相關(guān)知識，及手術(shù)相關(guān)知識，能積極主動(dòng)配合治療。zl關(guān)于護(hù)理查房17、

2015-04-24活動(dòng)無耐力與心律失常導(dǎo)致心排血量、心肌供養(yǎng)失調(diào)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力增加，并且愿意掌握提高活動(dòng)耐力的方法，樂意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃護(hù)理措施：

1、協(xié)助患者床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，按摩四肢

2、鼓勵(lì)患者參與床上活動(dòng)，調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，促進(jìn)活動(dòng)的興趣3、床上活動(dòng)時(shí)監(jiān)測病人心率、呼吸、面色，發(fā)現(xiàn)異常立即給予處理護(hù)理評價(jià)：

2015-05-12病程期間患者配合進(jìn)行床上活動(dòng)zl關(guān)于護(hù)理查房18、

2015-04-24舒適狀態(tài)的改變：疾病需要絕對臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：臥床期間患者能夠說出不舒服的原因，護(hù)理人員給予及時(shí)處理護(hù)理措施：

1、保持病房安靜，空氣清新，保持床單元的干凈整潔，

2、協(xié)助患者翻身，保持皮膚完整，予腰部按摩，墊軟枕。

3、心理護(hù)理，多與患者交流，及時(shí)處理患者的問題。

4、操作時(shí)動(dòng)作輕柔，按時(shí)巡視觀察病情變化，滿足患者合理需要。5、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)精神飽滿，衣帽整潔，微笑服務(wù)，取得病人病人信賴，讓病人有安全感

護(hù)理評價(jià)：

2015-06-2患者住院期間舒適度有明顯得到改善，能夠說出不舒服的原因，醫(yī)務(wù)人員給予及時(shí)處理zl關(guān)于護(hù)理查房謝謝大家zl關(guān)于護(hù)理查房以下是藥物知識及室速、室顫、室撲的心電圖以及電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)zl關(guān)于護(hù)理查房鹽酸艾司洛爾注射液功能主治：本品適用于：

1.用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)控制心室率。

2.圍手術(shù)期高血壓。

3.竇性心動(dòng)過速。用法用量：1.控制心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)心室率。

成人先靜脈注射負(fù)荷量：0.5mg/kg/min，約1分鐘，隨后靜脈點(diǎn)滴維持量：自0.05mg/kg/min開始，4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持，若療效不佳可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/kg/min的幅度遞增。維持量最大可加至0.3mg/mg/kg/min，但0.2mg/kg/min以上的劑量未顯示能帶來明顯的好處。

2.圍手術(shù)期高血壓或心動(dòng)過速。

(1)即刻控制劑量為：1mg/kg30秒內(nèi)靜注，繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點(diǎn)，最大維持量為0.3mg/kg/min。

(2)逐漸控制劑量同室上性心動(dòng)過速治療。

(3)治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大。zl關(guān)于護(hù)理查房不良反應(yīng)：最重要的不良反應(yīng)是低血壓。有報(bào)道使用艾司洛爾單純控制心室率發(fā)生死亡。

1。注射時(shí)低血壓(63%)，停止用藥后持續(xù)低血壓(80%)，無癥狀性低血壓(25%)，癥狀性低血壓(出汗、眩暈)(12%)，出汗伴低血壓(10%)，注射部位反應(yīng)包括炎癥和不耐受(8%)，惡心(7%)，眩暈(3%)，嗜睡(3%)。

2.發(fā)生率為1%的不良反應(yīng)：外周缺血，神志不清，頭痛，易激惹，乏力，嘔吐。

3.發(fā)生率<1%的不良反應(yīng)：偏癱，無力，抑郁，思維異常，焦慮，食欲缺乏，輕度頭痛，癲癇發(fā)作，氣管痙攣，打鼾，呼吸困難，鼻充血，干羅音，濕羅音，消化不良，便秘，口干，腹部不適，味覺倒錯(cuò)，注射部位水腫、紅斑、皮膚褪色、燒灼感，血栓性靜脈炎和外滲性皮膚壞死，尿潴留，語言障礙，視覺異常，肩胛中部疼痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱。禁忌：1.支氣管哮喘或有支氣管哮喘病史。

2.嚴(yán)重慢性阻塞性肺病。

3.竇性心動(dòng)過緩。

4.二至三度房室傳導(dǎo)阻滯。

5.難治性心功能不全。

6.心源性休克。

7.對本品過敏者。zl關(guān)于護(hù)理查房注意事項(xiàng)：1.高濃度給藥(>10mg/ml)會(huì)造成嚴(yán)重的靜脈反應(yīng)，包括血栓性靜脈炎，20mg/ml的濃度在血管外可造成嚴(yán)重的局部反應(yīng)，甚至壞死，故應(yīng)盡量經(jīng)大靜脈給藥。

2.本品酸性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎消除，半衰期(t1/2β)約3.7小時(shí)，腎病患者則約為正常的10倍，故腎衰患者使用本品需注意監(jiān)測。

3.糖尿病患者應(yīng)用時(shí)應(yīng)小心，因本品可掩蓋低血糖反應(yīng)。

4.支氣管哮喘患者應(yīng)慎用。

5.用藥期間需監(jiān)測血壓、心率、心功能變化。

6.運(yùn)動(dòng)員慎用。藥物相互作用：1.與交感神經(jīng)節(jié)阻斷劑合用，會(huì)有協(xié)同作用，應(yīng)防止發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、暈厥。

2.與華法林合用，本品的血藥濃度似會(huì)升高，但臨床意義不大。

3.與地高辛合用時(shí)，地高辛血藥濃度可升高10%～20%。

4.與嗎啡合用時(shí)，本品的穩(wěn)態(tài)血藥濃度會(huì)升高46%。

5.與琥珀膽堿合用可延長琥珀膽堿