我國古代醫(yī)生社會地位變化與對醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響

./......我國古代醫(yī)生社會地位變化與對醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響專業(yè)：中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)研究生：X理想導(dǎo)師：林楠教授摘要一種職業(yè)的社會地位狀況是與其所處的時代環(huán)境密不可分的,它深受當(dāng)時社會的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、思想等諸多因素的影響,并且一定程度上隨著這些因素的變化而變化,而一定時期內(nèi)某種因素往往又起著主導(dǎo)的影響作用。同時這種職業(yè)社會地位的高低變化反過來又會對此職業(yè)所依托的行業(yè)學(xué)科發(fā)展有著積極或消極的影響。本文以我國古代醫(yī)生的社會地位為研究對象,通過查閱文獻(xiàn)、史料考證等形式,在收集大量資料的基礎(chǔ)上,對我國古代醫(yī)生社會地位高低的狀況作一次較為全面的論述和分析,并通過橫向和縱向的比較,基本上對我國古代各時期醫(yī)生社會地位的情況變化以與醫(yī)生社會地位高低變化對醫(yī)學(xué)發(fā)展所產(chǎn)生的影響有了清晰的認(rèn)識。經(jīng)過本課題研究認(rèn)為：醫(yī)生的職責(zé)在夏至西周時期是由巫醫(yī)兼任的,巫醫(yī)在當(dāng)時有著極其顯要的社會地位,并在一定程度上對醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了相應(yīng)的貢獻(xiàn)；東周至西漢前期,隨著醫(yī)巫的分離,醫(yī)生的社會地位較巫醫(yī)有所下降,但仍有相當(dāng)?shù)牡匚?并且活動相對自由；西XX期以后至唐五代,隨著儒家思想成為封建社會的正統(tǒng)思想,這一時期醫(yī)生地位明顯下降,對醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了消極的影響；宋金元統(tǒng)治者重視醫(yī)學(xué),醫(yī)生社會地位大為提高,推動了此期醫(yī)學(xué)的發(fā)展；明清時期醫(yī)生社會地位空前下降,是這一時期醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個消極因素。總之,伴隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,我國古代醫(yī)生社會地位的高低不是直線形式而是跌宕起伏變化的,隨著其變化又對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了重要的影響。弄清其眉目,從中總結(jié)規(guī)律,吸取經(jīng)驗教訓(xùn),均對當(dāng)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展以與當(dāng)前醫(yī)政醫(yī)療改革有著借鑒作用。主題詞：醫(yī)師/歷史階層,社會醫(yī)學(xué),中國傳統(tǒng)Changesofphysician’spositioninancientChinaanditsinfluenceondevelopmentofmedicineMajor:MedicalHistoryandDocumentsofTCMPostgraduate:LiuLixiangTutor:LinNanProfessorABASTRACTThesocialpositionofakindofoccupationwasinfluencedbymanysocialfactorssuchaspolitics、economicsandculture,inwhichsomefactorswouldmainlydecideatacertainperiodthathowthepositionchanged.Accordingly,thechangeofthepositionwouldcausethepositiveornegativeinfluenceuponthedevelopmentoftherelativesubject.ThearticleanalyzesthepositionsofoldChinesedoctorsthroughthoroughsearchofreferencehistoricalcase.IthasaclearacquaintancewiththechangesofoldChinesedoctors’positionandtheirinfluenceonmedicineaccordingtotimesequence.Theconclusion:thedutyofphysicianduringtheXiadynastyandXizhoudynastywasundertakenbywitchphysicianswhowerepowerfulandinfluential.IntheXizhoudynastytoXihandynasty,thephysician’spositionwasinferiorthanthatofwitchphysicianthoughtheyalreadyhadhighsocialposition.FromthemidofXihandynastytoTangdynasty,thephysician’spositionismarkedlywentdownandcausedthenegativeinfluencetothedevelopmentofmedicineasConfucianismbecametheorthodoxideologyofthefeudalsociety.FromSongdynastytoYuandynasty,thedynastspaidhighattentiontomedicine,sothephysician’ssocialpositionwasgreatlyupgraded,whichpromotedthedevelopmentofmedicine.ThepositionofphysicianintheMingdynastyandQingdynastywereunprecedentedlydebased.Itbecameaverynegativefactortothedevelopmentofmedicine.Inconclusion,withthedevelopmentoftraditionalChinesemedicine,thepositionofoldChinesedoctorswerealwayschanging.ThesechangeshadinfluencedthedevelopmentofmedicinedgreatlyandwillguidethefurtherdevelopmentandreformoftraditionalChinesemedicine.MeSHTerm:Physicians\History;hierarchy,Social;Medicine,Chinesetradition我國古代醫(yī)生社會地位變化與對醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響前言我國是一個歷史悠久的國家,為世界四大文明古國之一。燦爛的中醫(yī)文化綿綿不斷延續(xù)至今,中醫(yī)學(xué)是目前世界上唯一流傳甚久且影響深遠(yuǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),它為中華民族的健康、繁衍作出了不朽的貢獻(xiàn)。伴隨中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,我國古代醫(yī)生也經(jīng)歷了一個從無到有、由巫醫(yī)相混到專職醫(yī)生出現(xiàn)的過程,其身份地位也不斷發(fā)展變化,其發(fā)展歷程從未中斷過。一種職業(yè)的社會地位狀況如何是受當(dāng)時社會的經(jīng)濟(jì)、政治、文化、思想等諸多因素的影響,并且隨著這些因素的變化而變化,而在一定時期某一種因素往往又起著主導(dǎo)的影響作用。這種職業(yè)的社會地位變化反過來又會對這種職業(yè)所依托的行業(yè)學(xué)科發(fā)展起著積極或消極的影響。醫(yī)生的社會地位問題與醫(yī)生這一職業(yè)發(fā)展相始終,它依不同社會而有變化,同樣受當(dāng)時社會的經(jīng)濟(jì)、政治、文化、思想等多方面因素的影響與制約,其中在很大程度上又取決于社會制度、社會主導(dǎo)思想尤其統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的態(tài)度。醫(yī)生社會地位的變化又對醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生重要的影響,在某種程度上對當(dāng)時醫(yī)學(xué)發(fā)展起著促進(jìn)或阻礙的作用。本文以我國古代醫(yī)生的社會地位為研究對象,通過查閱搜集大量資料與對比分析等多種途徑,對我國古代醫(yī)生社會地位的狀況作一較為全面的闡述,并就歷代有關(guān)政治、思想、制度等方面的影響作用,來探討我國醫(yī)生社會地位變化的原因,并結(jié)合當(dāng)時醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r來分析醫(yī)生社會地位變化對醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響,以期我們今天能夠以史為鑒,從中吸取教益,為當(dāng)代的醫(yī)政醫(yī)療改革與醫(yī)學(xué)發(fā)展提供借鑒。一、夏商西周〔一〕巫醫(yī)的存在與其社會地位在人類社會早期,由于生產(chǎn)力發(fā)展程度的制約與人們認(rèn)知能力的低下,當(dāng)時抗?fàn)幨侄问钟邢?因而先民對許多自然現(xiàn)象和人體生理、病理現(xiàn)象,如日月、山川、風(fēng)雨、雷電、夢幻、疾病、夭壽、生死等,都感到十分困惑和難以理解,更談不上正確處理人與外界的關(guān)系,包括人與自然、人與社會、人與人與個人的身心內(nèi)外諸多關(guān)系。與此同時,由于知識和智力水平的限制,人類的早期原始思維明顯地帶有想象性思維的特點。他們遵循著遠(yuǎn)古社會遺留下來的鬼神信仰之類的原始XX意識,認(rèn)為在種種紛繁的人事、自然現(xiàn)象后面都有相應(yīng)的神靈在主宰和運作,只要借助某種儀式,采取相應(yīng)的方法和手段,就有可能按照自己的意愿,或遵循自己所期望的方向去制約乃至控制外界事物與他人。而所采取的手段和方法,在當(dāng)時的條件下只能是巫術(shù)。因而這一時期,巫教盛行,神秘主義的空氣如迷霧般籠罩著整個社會。這一時期,特別是殷商時代,原始XX的鬼神信仰十分濃厚,殷人信奉至高無上的天帝和各種鬼神,即所謂"殷人尊神,率民以事神"。遇事都要由巫師通過卜筮、祭祀,向天神和上帝請求指示和乞求福祐。而作為專管祈禱、祭祀的巫,代表統(tǒng)治階級〔奴隸主〕的利益行事,把幻想中的神人格化,通過占卜吉兇祭祀等活動影響國家大事。他們能代鬼神發(fā)言、歌舞,還能醫(yī)治疾病,有的參與朝政,指導(dǎo)國家政事、策劃國王的行動,在總體上形成一種特殊的政治力量,并在社會上有著極其顯要的地位。"庶民〔社會下層百姓〕勞動,培養(yǎng)出擁有較高知識的人物巫與史。巫史都能代表鬼神發(fā)言,指導(dǎo)國家政治和國王行動。巫偏重鬼神,史偏重人事。巫能歌舞音樂與醫(yī)治疾病,代鬼神發(fā)言主要用筮法。史能記人事、觀天象與熟悉舊典,代鬼神發(fā)言主要用卜〔龜〕法。國王事無大小,都得請鬼神指導(dǎo),也就是必須得到巫史指導(dǎo)才能行動。"[1]在長期的祈禱祭祀活動中,巫師中的一部分人吸取人民群眾中的某些醫(yī)藥經(jīng)驗和知識,以能和鬼神相通的姿態(tài),用迷信的方式為人治病,給醫(yī)療活動披上了神秘的外衣,造成了歷史上醫(yī)巫相混的現(xiàn)象。這部分巫即是所謂的巫醫(yī),是早期醫(yī)生的先驅(qū)。巫醫(yī)是具有兩重身份的人,既能交通鬼神,又兼與醫(yī)藥,是比一般巫師更專門于醫(yī)藥的人物。[2]在當(dāng)時沒有專職醫(yī)生的條件下,巫醫(yī)在整個社會的醫(yī)療活動中起著主導(dǎo)作用?！墩f文解字》等文獻(xiàn)所記載"初作醫(yī)"的巫咸,被認(rèn)為是"殷之元臣,功比伊尹,并列于先王受祀,其祭祀之隆亦與先王相同。"[3]《史記·殷本紀(jì)》記述巫咸用驅(qū)趕巫術(shù)弄死妖桑,受到表彰。像這樣的巫師位高權(quán)大,既能釋兆、卜、筮,又從事祭祀活動,還兼有醫(yī)術(shù)。相傳上古時期這種巫醫(yī)或兼醫(yī)藥的巫師很多?！渡胶＝?jīng)·大荒西經(jīng)》："大荒之中……有靈山,巫咸、巫即、巫盼、巫彭、巫姑、巫真、巫禮、巫抵、巫謝、巫羅,十巫從此升降,百藥爰在。"[4]又《山海經(jīng)·海內(nèi)西經(jīng)》："開明東,有巫彭、巫抵、巫陽、巫履、巫丸、巫相,夾窫窳之尸,皆操不死之藥以距之。"[5]而《周禮·大聚》"鄉(xiāng)立巫醫(yī),具百藥,以備疾災(zāi)"則反映了當(dāng)時巫醫(yī)在朝野普遍存在的情況。值得注意的是,殷王朝還設(shè)有一種稱為"小疒臣"的職官,專門掌管宮廷醫(yī)事政令,負(fù)責(zé)執(zhí)行"龜"、"筮"的醫(yī)療主X,記載國王或王妃的醫(yī)療過程,并安排巫醫(yī)進(jìn)行祈禳和藥物診治[6]。由此我們也可窺見商周時期巫醫(yī)的地位和作用的確非同一般?！捕澄揍t(yī)的歷史貢獻(xiàn)雖然這一時期巫醫(yī)主要以巫而非醫(yī)生的面目出現(xiàn)在社會上,但他們畢竟是人類社會早期的知識分子,有較多的歷史、文化知識,甚至最先掌握文字記事,是各種文化活動的核心人物。在當(dāng)時他們可以憑借其優(yōu)越的社會地位,憑借所掌握的文化知識,將最初的醫(yī)療活動和知識集中起來,予以神秘化的思考,把一些有效的醫(yī)療經(jīng)驗和藥物記錄下來,并加以整理,使零散的醫(yī)藥學(xué)知識系統(tǒng)化,從而為后世醫(yī)學(xué)能夠從巫術(shù)中脫離出來,走上獨立發(fā)展的道路提供了可能條件。如具有"古之巫書"之稱的《山海經(jīng)》,作為上古巫師從業(yè)的依據(jù),本是巫教中的經(jīng)典[7],但該書中卻記載了大量的藥物學(xué)知識,準(zhǔn)確記述了一些藥物的產(chǎn)地、性能、效用；XX馬王堆出土的《五十二病方》是迄今為止我國發(fā)現(xiàn)的最古醫(yī)學(xué)方書,書中就有不少巫祝〔巫醫(yī)〕治病的方子[8]；眾所周知的甲骨文中更有許多關(guān)于疾病的記載。如果沒有巫醫(yī)對醫(yī)療和藥物學(xué)知識的系統(tǒng)整理并記載于《山海經(jīng)》等有關(guān)文獻(xiàn)中,上古的藥物學(xué)與醫(yī)療知識能夠流傳后世是不可想象的。盡管后世巫術(shù)越來越表現(xiàn)為對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起阻礙作用,但是在當(dāng)時社會條件下,巫醫(yī)這一角色卻是其他人所不能替代的。正如著名醫(yī)史學(xué)家陳邦賢所說："中國醫(yī)學(xué)的演進(jìn),始而巫,繼而巫和醫(yī)混合,再進(jìn)而巫和醫(yī)分立。以巫術(shù)治病,為世界各民族在文化低級時代的普遍現(xiàn)象。"[9]關(guān)于巫術(shù)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系,西方人類學(xué)家弗雷澤在《金枝》一書中說："肯定沒有比野蠻人的巫師具有更強(qiáng)烈追求真理的動機(jī)……作為總體來看,當(dāng)初出現(xiàn)由這類人組成的階層,確曾對人類產(chǎn)生過不可估量的好處。他們不僅是內(nèi)外科醫(yī)生的直接前輩,也是自然科學(xué)各個分支的科學(xué)家和發(fā)明的直接前輩。正是他們開始了那以后時代由其后繼者們創(chuàng)造出如此輝煌而有益的工作"[10]。至于醫(yī)學(xué)是否源于巫,已非本文所討論的X疇,但巫醫(yī)畢竟是人類歷史上醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的一個重要階段,卻是不爭的事實。我們應(yīng)該肯定巫醫(yī)對醫(yī)學(xué)發(fā)展積極作用的一方面,而不能對其一概加以否定。二、春秋——西漢前期〔一〕巫、醫(yī)的分離春秋戰(zhàn)國時期,我國社會經(jīng)歷著奴隸制崩潰到封建制度確立的變革。由于鐵器廣泛應(yīng)用于生產(chǎn)領(lǐng)域、牛耕的廣泛推廣以與水利的興修和手工商業(yè)的發(fā)展等因素,社會生產(chǎn)力大大提高,在促進(jìn)社會變革的同時,也促進(jìn)了此期科學(xué)文化的發(fā)展。在意識形態(tài)領(lǐng)域中出現(xiàn)了一系列嶄新的觀點,從各個不同角度沖擊和動搖著天命神學(xué)的堤防和統(tǒng)治。這一時期經(jīng)過改造的陰陽學(xué)說和五行學(xué)說也發(fā)展成否定天命、鬼神的樸素唯物主義思想。在對待生命、疾病和死亡等問題上,唯物論者和神權(quán)唯心論的巫術(shù)迥然不同,他們力圖按照自然界的物質(zhì)本性去解釋自然和生命現(xiàn)象。如X國國相子產(chǎn)認(rèn)為晉平公患病"亦出入飲食哀樂之事也,山川星辰之神,又何為焉！"[11]齊國大夫晏嬰指出齊景公之病乃"縱欲厭私"所致,祈禱是無用的[12]。管仲也說："死生命也,茍能病失也。君不任其命、守其本,而恃常之巫,彼將以此無不為也。"[13]這表明隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展和自然科學(xué)的進(jìn)步,特別是人們藥物學(xué)知識的不斷積累和醫(yī)療知識的日益豐富以與醫(yī)學(xué)思想的進(jìn)步,醫(yī)藥的治療效果越來越明顯地超過了巫醫(yī)的迷信活動,從而使以藥物為主的治療方法逐漸形成,取代了以往巫祝治病為主的醫(yī)療地位。同時伴隨著社會分工的進(jìn)一步擴(kuò)大,各行各業(yè)的日益趨向?qū)I(yè)化,醫(yī)學(xué)也開始從巫術(shù)中分離出來,在當(dāng)時社會上出現(xiàn)了一些行醫(yī)濟(jì)世的專職醫(yī)生?！吨芏Y》中把"巫祝"列入"春官大宗伯"職官中,而醫(yī)師則屬于"天官冢宰"管轄[14]。但是巫醫(yī)仍在相當(dāng)長一段時間內(nèi)存在,至今在一些落后地區(qū)還不時出現(xiàn)?！捕程幱谑侩A層的醫(yī)生春秋戰(zhàn)國時期的醫(yī)生與早期的巫醫(yī)相比,在國家政治生活中已不起重要作用,地位有所下降。但由于醫(yī)學(xué)畢竟與當(dāng)時一般的簡單手工技術(shù)不同,不僅需要經(jīng)驗的繼承,更需要理論的指導(dǎo)與復(fù)雜的綜合思維；其蘊(yùn)藏的文化知識也非常豐富,因此它不是一般無文化知識背景的普通人所能承擔(dān)的。而當(dāng)時情況又是"學(xué)在官府",所有學(xué)術(shù)文化都?xì)w政府管理,只有貴族統(tǒng)治階級才有掌握文化知識的權(quán)力,知識主要為貴族所壟斷。因此,當(dāng)時的醫(yī)學(xué)也只有貴族身份的知識分子——士來傳承,從而醫(yī)生也是由士來擔(dān)任。"天有十日,人有十等。下所以事上,上所以共神也。故王臣公,公臣大夫,大夫臣士,士臣皂,皂臣輿,輿臣隸,隸臣僚,僚臣仆,仆臣臺。以待百事。"[15]在這一等級階層序列中,士處在一個分界的地位,士以上為貴族,士以下則為平民乃至奴隸。士雖處在貴族集團(tuán)的最低層,但畢竟屬于統(tǒng)治階級的成員,在社會上仍有相當(dāng)?shù)牡匚?。?jù)此可知作為士階層中一部分的醫(yī)生,在當(dāng)時社會上的地位也應(yīng)相當(dāng)高。如醫(yī)和為晉平公治病時直言不諱地指出惑于女色的荒淫生活是其病因,同時對趙孟未能盡臣子的職責(zé)改變國君錯誤的行為提出批評,并用《易經(jīng)》的卦辭作為說理工具?？梢姰?dāng)時的醫(yī)生一定程度上還保持著巫醫(yī)參與政治的傳統(tǒng)。又如名醫(yī)扁鵲原名秦越人,姓秦氏。而先秦時期,"貴者有氏,賤者有名無氏",只有有身份的統(tǒng)治階級成員才有氏,廣大的普通百姓沒有"別貴賤"的需要,也不大講究宗法,所以一般是沒有氏的。由此我們可以推知扁鵲至少是士的身份,因而有一定的知識基礎(chǔ)來學(xué)習(xí)長桑君的醫(yī)術(shù)。另"恒"是孔子所非常重視的一種德行,因為它是很難得的,所以說"得見有恒者,斯可矣。"[16]又曾說："南人有言曰：‘人而無恒,不可以作巫醫(yī)〔醫(yī)生〕’,善夫！"[17]可見,當(dāng)時就連這位儒家的創(chuàng)始人也對醫(yī)生這一職業(yè)比較看重,認(rèn)為醫(yī)生不是任何人隨便都能充任的。醫(yī)生社會地位雖難與早期巫醫(yī)相比,但此期醫(yī)學(xué)畢竟走上了獨立發(fā)展的道路,擺脫了巫術(shù)的束縛,醫(yī)生不必再像巫醫(yī)那樣遮遮掩掩而是可以光明正大地從事醫(yī)療活動,進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié),并加以理論提高。如秦國醫(yī)和為晉平公治病時提出了六氣致病說,其對病因的解釋已大大突破了巫術(shù)醫(yī)學(xué)鬼神致病的病因觀[18]；而扁鵲則明確把"信巫不信醫(yī)"列為六種不易治愈的疾病情況之一[19]?！踩翅t(yī)生的自由流動與作用春秋戰(zhàn)國是禮崩樂壞的時期。嚴(yán)密的宗法制度逐漸松弛以至瓦解,士也逐漸脫離昔日分封制和等級制的束縛,其活動獲得了很大的解放,能夠得以自由流動,周游列國。而同時,面對競爭日益激烈的政治形勢,各諸侯國為自己統(tǒng)治需要,也積極招賢納士,"夫爭天下者,必先爭人",對各類人才進(jìn)行招攬。醫(yī)生在當(dāng)時作為士的一個階層,也受到各國君主的禮遇,活動亦是比較自由的。如扁鵲周游列國,曾到齊、趙、虢、秦、周等國行醫(yī),并根據(jù)各地群眾需要而做不同?？频尼t(yī)生；秦國醫(yī)生醫(yī)緩與醫(yī)和曾到晉國分別為晉景公、晉平公診治疾病。醫(yī)緩即使在沒有治愈晉景公的情況下,仍然受到晉景公的高規(guī)格款待,"厚為之禮而歸之"。[20]由于這一時期諸侯割據(jù)政治上處于分裂的局面,文化上諸子蜂起、百家爭鳴,有著濃厚的學(xué)術(shù)XX氛圍。醫(yī)生的自由流動,一方面可以使各國百姓在患疾病時能夠得到最大限度的救治,同時因諸侯割據(jù)爭雄,戰(zhàn)爭頻仍,兵燹連年,疾疫流行,也為到各交戰(zhàn)國的醫(yī)生提供了施展才華的寬廣領(lǐng)域,豐富了他們的臨床實踐；另一方面,也利于醫(yī)學(xué)的交流提高,醫(yī)家不拘處于一方,特別到經(jīng)濟(jì)文化發(fā)達(dá)的諸侯國,可以吸取當(dāng)時最先進(jìn)的思想與技術(shù)并引用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步。中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想如陰陽五行學(xué)說就是這一時期被應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論,并以之指導(dǎo)臨床實踐的?！菜摹仇B(yǎng)士之風(fēng)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)這一時期,特別是戰(zhàn)國,社會上養(yǎng)士蓄士之風(fēng)極盛。各國的一些貴族為了虛X聲勢,往往廣招天下士,動輒數(shù)千人。如齊國的稷下學(xué)宮,歷時百余年而不衰,養(yǎng)士多時達(dá)一千余人。而稷下學(xué)宮在當(dāng)時眾多的學(xué)派中并不專主一家,而能兼容并蓄〔這其中必然有許多醫(yī)生方士的參與〕,因而成為各派學(xué)者爭鳴交流的中心,推動了學(xué)術(shù)的發(fā)展〔如齊國人鄒衍的陰陽五行學(xué)說〕,也自然推動了齊地醫(yī)學(xué)的發(fā)展。如公孫光、公乘陽慶等名醫(yī),俱為齊國人,當(dāng)不是偶然,應(yīng)為齊國稷下學(xué)派學(xué)術(shù)繁盛之地熏陶出來的醫(yī)生。另如戰(zhàn)國時期以禮賢下士著稱的"四君子"〔趙國平原君趙勝、齊國孟嘗君田文、魏國信陵君魏無忌、楚國春申君黃歇〕和秦國國相呂不韋所養(yǎng)之士都達(dá)3000人以上,這些所謂的"士"身份龐雜,不見得人人都有文化知識,其中不乏雞鳴狗盜之輩。盡管如此,當(dāng)時貴族大臣的養(yǎng)士之風(fēng)仍為一部分包括醫(yī)生在內(nèi)的士人提供了從事學(xué)術(shù)文化活動的環(huán)境。如呂不韋組織門客編寫的《呂氏春秋》,其論述X圍就涉與到當(dāng)時衛(wèi)生、醫(yī)藥、養(yǎng)生等內(nèi)容,使部分先秦醫(yī)藥知識得以保存流傳下來。養(yǎng)士的風(fēng)氣一直延續(xù)到西漢初年。如X邦的孫子XX王X安,史載其好讀書,喜文學(xué),善文辭,曾招致賓客方術(shù)之士數(shù)千人[21]。X安與這些賓客集體編寫的《XX子》,書中覆蓋大量醫(yī)藥養(yǎng)生學(xué)知識。至于中醫(yī)學(xué)的奠基之作《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是一部宏篇巨著,內(nèi)容博大精深,絕非出自一人之手筆,亦非一人之力所能完成的,當(dāng)不排除貴族養(yǎng)士集體創(chuàng)作的可能。宋代聶吉甫認(rèn)為："《素問》既非三代之前之文,又非東都〔東漢〕以后語,斷然以為XX王作。"[22]果真如此,也應(yīng)是X安與其賓客集體所為?，F(xiàn)代學(xué)者錢超塵[23]、X其成[24]等亦認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》主要成書于西漢,是為佐證?？傊?養(yǎng)士之風(fēng)的盛行,把包括當(dāng)時醫(yī)生在內(nèi)的各類士人匯集在一起,為其提供優(yōu)越的生活環(huán)境,使其衣食無憂,安心從事于一定的學(xué)術(shù)研究。對當(dāng)時的醫(yī)生來說,能夠得以作為士而被養(yǎng),既體現(xiàn)了統(tǒng)治者對醫(yī)生社會地位的尊重、對醫(yī)學(xué)價值的認(rèn)同,也使部分醫(yī)生能夠?qū)Ｐ膹氖掠卺t(yī)學(xué)知識的搜集整理,其對醫(yī)學(xué)的發(fā)展作用是不可低估的?！参濉辰y(tǒng)治者對方士醫(yī)生的寵信統(tǒng)治者為自身健康需要,并企圖長生不老、永生于世得以繼續(xù)作威作福,因而往往信用大量方士醫(yī)生。如戰(zhàn)國時期齊國、燕國君主均曾派方士尋求長生不老藥,"自威、宣、燕昭使人入海求蓬萊、方丈、瀛洲。此三神山者,其傳在渤海中,去人不遠(yuǎn)；患且至,則船風(fēng)引而去。蓋嘗有至者,諸仙人與不死之藥皆在焉。"[25]秦始皇統(tǒng)一中國后,更是寵信方士,"悉招文學(xué)方術(shù)士甚眾,欲以興太平,方士欲練以求奇藥。"[26]并派方士徐福率領(lǐng)童男童女?dāng)?shù)千人入海求仙藥。焚書坑儒時,"天下敢有藏《詩》、《書》、百家語者,悉詣首、尉雜燒之；……所不去者醫(yī)藥卜筮種樹之書"[27],醫(yī)藥之書不在焚燒之列,使醫(yī)學(xué)在這場文化浩劫中避免了不必要的損失,也使醫(yī)學(xué)能夠得以持續(xù)健康發(fā)展。統(tǒng)治者寵信方士〔包括一部分醫(yī)生,即所謂方士醫(yī)生〕追求長生之藥,盡管有其荒謬不切實際之處,其中夾雜著封建鬼神迷信的糟粕,但也不可否認(rèn)其對醫(yī)學(xué)發(fā)展促進(jìn)的一方面。如方士在長生不死的神仙信仰驅(qū)使下,在最高統(tǒng)治者的錢財物力支持下,積極不懈地尋找各種能延年益壽的天然草木類藥物和動物藥,并且在屢屢尋仙藥未果情況下,至遲在秦始皇時代,方士們就已萌發(fā)了人工煉制仙藥的思想[28],這實際上是中國醫(yī)學(xué)史上化學(xué)制藥的先聲,意義非同小可。方士所積極從事的原始煉丹術(shù),擴(kuò)大了藥物的來源與品種,也促進(jìn)了此期藥物學(xué)的發(fā)展?！擦碀h初的休養(yǎng)生息政策與黃老思想對醫(yī)生地位的影響西漢前期,由于受秦末農(nóng)民戰(zhàn)爭的影響,社會生產(chǎn)力遭到巨大的破壞,經(jīng)濟(jì)凋敝,社會殘破。根據(jù)《漢書·食貨志》記載："漢興,接秦之弊,諸侯并起,民失作業(yè)而大饑謹(jǐn)。凡米石五千,人相食,死者過半。高祖乃民令得賣子,就食蜀漢。天下既定,民亡蓋藏,自天子不能具醇駟,而將相或乘牛車。"[29]在這樣的情況下,統(tǒng)治者不得不推行休養(yǎng)生息的政策,注意除秦苛政,與民休息。當(dāng)時在戰(zhàn)亂之后,人口銳減,勞動力奇缺,因此為恢復(fù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與穩(wěn)定社稷需要,朝廷十分注意保嬰、養(yǎng)老與穩(wěn)定民生,醫(yī)生的社會地位也相應(yīng)提高。朝廷常召見民間醫(yī)生咨詢醫(yī)藥與療效等有關(guān)情況。漢文帝曾召見當(dāng)時名醫(yī)淳于意,并詳細(xì)詢問其學(xué)醫(yī)經(jīng)過以與診治疾病和帶徒弟的具體細(xì)節(jié),淳于意一一作了回答。司馬遷將這些內(nèi)容記錄在《史記·扁鵲倉公列傳》中,并留下了我國現(xiàn)存最早的醫(yī)案——"診籍"。另一方面,漢初以黃〔帝〕老〔子〕思想為治國主導(dǎo)方針,從思想上也為當(dāng)時醫(yī)學(xué)與醫(yī)生的地位提供了一定程度的保障。因為醫(yī)學(xué)中的養(yǎng)生思想、指導(dǎo)哲學(xué)以與醫(yī)學(xué)所推崇的醫(yī)學(xué)鼻祖等等皆與黃老學(xué)派有一定的淵源關(guān)系,這必然為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了一個相對寬松的環(huán)境。"制事者因其則,服藥者因其良。書不必起于仲尼之門,藥不必出于扁鵲之方。合之者善,可以為法,因世而權(quán)行。故性藏于人,則氣達(dá)于天,纖徵浩大,下學(xué)上達(dá),事以類相從,聲以音相應(yīng),道唱而德和,仁立而義興。"[30]據(jù)今人馬伯英氏考證,以黃帝命名的《內(nèi)經(jīng)》成于文景盛世,黃老之學(xué)行時之朝,適當(dāng)其時也[31]。三、西XX期——唐五代〔一〕影響醫(yī)生社會地位變化的主要因素1、"士農(nóng)工商"四民之序的定型早在戰(zhàn)國時期,秦國商鞅變法時就大力推行重農(nóng)抑商的政策,將不認(rèn)真從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、改事工商末業(yè)者,籍沒為官奴婢；秦始皇時代,"賈人"是首先被政府征發(fā)"遣戍"的對象；漢初又規(guī)定,商人不許穿絲綢衣服,不許持有武器,不許乘車騎馬,不許仕宦為吏,不許購買土地,違反者以法律處置。西漢武帝時期,重農(nóng)抑商限工的各項政策更為空前。如推行統(tǒng)一貨幣、官營鹽鐵,建立均輸制和平準(zhǔn)制度,使政府不僅獲得經(jīng)濟(jì)利益,更重要的是為重農(nóng)抑商奠定了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。另外,又采取了"算緡"和"告緡"等直接打擊商賈的政策。中國歷代大一統(tǒng)帝國重農(nóng)抑商基本國策的推行,可以說主要肇源于漢武帝時代。因為工以技術(shù)換取錢財與商以貨求財具有某種相似之處,"抑商"的過程同時也是對工的限制與打擊。由于以上封建統(tǒng)治政策的推行,封建社會"士農(nóng)工商"四民之序發(fā)展到這一時期已基本定型。另一方面,自從春秋末期孔子首創(chuàng)私學(xué),本著"有教無類"的原則,廣招天下學(xué)子,大力推行私塾教育,學(xué)術(shù)文化開始下移民間。"天子失官,學(xué)在四夷",經(jīng)過幾百年的發(fā)展,官學(xué)逐漸為私學(xué)所取代。至此,"學(xué)在官府"的教育壟斷局面被完全打破,普通百姓亦可較多獲得文化知識,學(xué)術(shù)文化也從而獲得大普與,醫(yī)學(xué)知識也有可能為一般人所習(xí)得與繼承。醫(yī)生由于醫(yī)學(xué)的技術(shù)性與某種程度的類似商品交換性質(zhì)也完全被視之為"工","醫(yī)方諸食技術(shù)之人,焦神極能,為重糈也"〔《史記·食貨志》〕。X向父子在主持校書時,明確將醫(yī)學(xué)歸為方技之類。[32]醫(yī)生由原來士的階層而進(jìn)入"工"的階層,地位不能不說有所下降。2、儒家思想的獨尊〔1〕、罷黜百家,獨尊儒術(shù)"百家爭鳴"的局面從春秋后期,經(jīng)過戰(zhàn)國與秦,一直延續(xù)到漢初。其間雖有秦以法家、漢初以黃老思想作為治國思想,但其它學(xué)派亦在社會上流行,并在朝廷中立有博士之官,不同程度地影響著統(tǒng)治者的治國方略。但歷史發(fā)展到漢武帝時期局面為之一變。西漢武帝時期是西漢王朝的鼎盛時期,也是我國封建社會蓬勃發(fā)展的一個時期。當(dāng)時為適應(yīng)大一統(tǒng)的局面,加強(qiáng)專制主義中央集權(quán),必然要求意識形態(tài)的統(tǒng)一。其時儒學(xué)大師董仲舒根據(jù)《春秋》大一統(tǒng)的思想,提出"諸不在六藝之科,孔子之術(shù)者,皆絕其道,勿使并進(jìn)"[33]的主X。丞相衛(wèi)綰亦贊同董仲舒的意見,上書于皇帝說："所舉賢良,或治申、商、韓非、蘇秦、X儀之言,亂國政,請皆罷。"[34]武帝準(zhǔn)其奏,開始推行"罷黜百家,獨尊儒術(shù)"的文化專制政策,以儒家大一統(tǒng)思想指導(dǎo)政治,同時把先秦反映儒家思想的五部典籍《詩》、《書》、《易》、《禮》、《春秋》定為儒家經(jīng)典著作,稱為"五經(jīng)",作為封建士人的必讀之書。官吏選拔主要出自儒生,儒家逐步發(fā)展,儒家思想成為此后我國封建社會的統(tǒng)治思想?！?〕、儒學(xué)輕視科技與對其他學(xué)術(shù)的排斥儒家思想重視人文倫理知識而輕視科學(xué)技術(shù)。它將"修身、齊家、治國、平天下"看作人生首要,"治國平天下"對知識分子來說更是重中之重,因此要"學(xué)而優(yōu)則仕",讀了書就要出來做官。"學(xué)得百般藝,貨與帝王家",對知識分子來說,出仕是唯一正途,而其他則被視為旁門左道,所學(xué)的東西都統(tǒng)一在四書五經(jīng)X圍內(nèi)。"治人"為本,"治物"為末；"重道輕器",具有科學(xué)認(rèn)識價值的知識如醫(yī)學(xué)、天文等,則被認(rèn)為是"小道"、"方技〔伎〕","醫(yī)卜相,皆方技"〔《三字經(jīng)》〕。事實也的確如此。在罷黜百家、獨尊儒術(shù)后,儒家五經(jīng)占據(jù)了博士官學(xué)的全部位置,遂壓倒其他一切學(xué)科,成為主體教學(xué)內(nèi)容。漢元帝時,曾敕令東平王X宇的傅相："自今以來,非五經(jīng)之正術(shù),敢以游獵非禮道王者,輒以名聞。"[35]明確表示只有五經(jīng)才是"正術(shù)"。漢成帝時,東平王又上疏求賜諸子與太史公書。成帝與大將軍王鳳商議,王鳳認(rèn)為"諸子書或反經(jīng)術(shù)、非圣人,或明鬼神、信物怪。太史公書有戰(zhàn)國縱橫權(quán)譎之謀,漢興之初謀臣奇策、天官災(zāi)異地形厄塞,皆不宜在諸侯王,不可予",建議成帝告誡該王："五經(jīng)圣人所制,萬事靡不畢載。王審樂道,傅相皆儒者,旦夕講誦,足以正身虞意。夫小辯破義,小道不通,致遠(yuǎn)恐泥,皆不足以留意。諸異于經(jīng)術(shù)者,不愛于王。"[36]成帝遂以此辦理。這里已將儒家經(jīng)典視為一切學(xué)問的總和,其他學(xué)術(shù)則是不足以留意的"小辯"、"小道"。為了保證儒學(xué)的壟斷地位,儒生也對其他學(xué)術(shù)和技藝予以貶低和排斥,醫(yī)學(xué)自然不可避免。董仲舒指出："說不急之言以惑后進(jìn)者,君子之所惡也……夫義出于經(jīng),經(jīng)傳,大本也。"[37]揚雄也聲稱："師之貴也,知大知也,小知之師亦賤矣。"[38]兩者都是只以儒家經(jīng)術(shù)的傳授為正宗,而認(rèn)為其他學(xué)術(shù)技藝不堪為教。王充以不恪守儒家正統(tǒng)觀點和敢于非孔刺孟聞名,在學(xué)習(xí)內(nèi)容上他主X博通,不反對讀諸子之書,但也認(rèn)為"其巧習(xí)者,亦先學(xué)之,人不貴者也,小賤之能,非尊大之職也",將"無經(jīng)藝之本,有筆墨之末,大道未足,而小伎過多",看作是令人可悲之事[39]。X衡多才藝,工于制作,但他也認(rèn)為："通經(jīng)釋義,其事尤大,文武之道,所宜從之。乃若小能小善,雖有可觀,孔子以為致遠(yuǎn)恐泥,君子當(dāng)致其大者遠(yuǎn)者也。"[40]東漢末年的徐干,更是將"多技藝,好小智,而不通于大倫者"視為"足以追亡國之跡,而背安家之軌也"[41]。這種幾乎眾口一詞地將儒家經(jīng)籍作為治學(xué)的大本,正是獨尊儒術(shù)在人們觀念上的反映?！捕翅t(yī)生社會地位的低下與對醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響1、獨尊儒學(xué)對醫(yī)生社會地位的影響相對于儒學(xué)來說,醫(yī)學(xué)亦屬于"小道"、"方技"之列。儒學(xué)獨尊造成的后果必然是人們羞于行醫(yī),甚至以之為可恥,這使許多知識分子在有可能從事醫(yī)學(xué)活動時鑒于社會壓力與心理影響,而對行醫(yī)望而卻步,這樣必然會使醫(yī)學(xué)界在繼承與發(fā)展方面失去許多優(yōu)秀的人才；另外,也易使許多統(tǒng)治者輕視進(jìn)而歧視醫(yī)學(xué),甚至摧殘醫(yī)學(xué),從而也在一定程度上影響醫(yī)學(xué)的正常發(fā)展。如西漢樓護(hù),年輕時跟從父親行醫(yī)長安,經(jīng)常出入達(dá)官貴人家。他背誦醫(yī)經(jīng)、本草、方術(shù)數(shù)十萬言,受到許多人的器重,皆謂樓護(hù)曰："以君卿之材,何不宦學(xué)乎？"樓護(hù)"由是辭其父,學(xué)經(jīng)傳,為京兆吏數(shù)年,甚得名譽(yù)。"[42]在樓氏有可能成為一名好醫(yī)生的情況下,時人卻認(rèn)為有才華之人從事于醫(yī)學(xué)方技末流,是一種人才浪費,只有學(xué)儒術(shù)出仕為官才是適宜的?？梢姰?dāng)時醫(yī)生的社會地位是很低的,這無形中也扼殺了一名可造就的醫(yī)學(xué)人才。又如東漢名醫(yī)華佗,即使在醫(yī)術(shù)絕倫、名滿天下時,仍為自己行醫(yī)而后悔,"佗之絕技,凡此類也。然本作士人,以醫(yī)見業(yè),意常自悔。"他后來因不愿做曹操的侍醫(yī)而得罪于這位當(dāng)權(quán)者,以致受審入獄。當(dāng)荀彧以"佗術(shù)實工,人命所懸,宜含宥之"之言為華佗求情時,這位在歷史上有著"唯才是舉"重視人才之名的統(tǒng)治者竟說："不憂,天下當(dāng)無此鼠輩耶！"最終一代名醫(yī)被殘忍地殺害了。其著作也無一字流傳于世,千古外科名方"麻沸散"也自此失傳,令后世醫(yī)者不免扼腕長嘆,深為惋惜[43]。同一時期另一名醫(yī)X仲景,著有《傷寒雜病論》一書,奠定了中醫(yī)辨證論治的原則,對中醫(yī)的發(fā)展作出了不朽的貢獻(xiàn)。而當(dāng)時所謂正史中竟無一字記載,"然讀者推為醫(yī)中亞圣,而X曄《后漢書》乃不為仲景立傳,是故君子有遺憾焉。"[44]由此也可想象出當(dāng)時醫(yī)生低下的社會地位。2、玄學(xué)思潮下的士大夫習(xí)醫(yī)與其自私性魏晉南北朝時期玄學(xué)風(fēng)靡于世,促進(jìn)了道家思想的流行和道德觀、人生觀的改變。當(dāng)時一方面由于追求長生的需要；另一方面流行品評人物的風(fēng)氣,相貌也是品評一個內(nèi)容,而服藥在當(dāng)時人看來亦可以促進(jìn)容顏的改觀,因此導(dǎo)致當(dāng)時士人以服寒食散為風(fēng)氣。在服散的過程中,針對出現(xiàn)的不同情況,也有必要了解一些醫(yī)學(xué)知識,這樣就必然促進(jìn)醫(yī)學(xué)在上層社會的傳播,出現(xiàn)了一批精通醫(yī)學(xué)的士大夫并造就了一些門閥醫(yī)學(xué)世家,如南朝東海徐氏、北朝東海徐氏、北朝館陶李氏等。但是這并不意味著醫(yī)生社會地位的提高,醫(yī)學(xué)價值得到社會的肯定,他們中相當(dāng)一部分人只是把醫(yī)學(xué)作為自己保生立命或?qū)y(tǒng)治者邀功請賞、得以出仕的一種工具,而多不愿用之施治于廣大普通患者。如東晉士大夫、XX刺史殷浩,是當(dāng)時清談領(lǐng)袖,精內(nèi)典,善經(jīng)方。但他卻不肯為身份低下之人看病,某次有一下級職員之母有病,請他醫(yī)療,至叩頭流血以求乃為之。當(dāng)醫(yī)好病人后,殷就將自己的經(jīng)方燒掉,恐怕人再以醫(yī)家視之[45]。這說明那時士大夫的學(xué)醫(yī)盡有為己而不肯為人之目的,同時也反映了那時醫(yī)家地位并不怎么高。更有甚者,有的士大夫竟將本為"仁術(shù)"的醫(yī)學(xué)作為統(tǒng)治階級之間游戲取樂、殘害生靈的工具。南朝宋時徐文伯,出身于門閥醫(yī)學(xué)世家,醫(yī)術(shù)甚精,然而其卻"不以醫(yī)自業(yè)"。一次,其陪宋后廢帝出樂游苑門,"逢一婦人有娠,帝亦善診,診之曰：‘此腹是女也?！瘑栁牟?曰：‘腹有兩子,一男一女,男左邊,青黑,形小于女?！坌约?便欲使剖。文伯惻然曰：‘若刀釜恐其變異,請針之立落?！銓憽矠a〕足太陰,補(bǔ)手陽明；胎便應(yīng)針而落。兩兒相續(xù)出,如其言。"[46]兩人將醫(yī)學(xué)作為炫耀各自本事的工具,而絲毫不將他人的安危放在心上,不僅殘害了鮮活的生命,而且也大大玷污了醫(yī)學(xué)的神圣之名。3、醫(yī)非其職與其弊端由于當(dāng)時醫(yī)生社會地位的低下以與社會上存在輕視醫(yī)術(shù)的風(fēng)氣,必然也影響到統(tǒng)治者選拔有關(guān)醫(yī)學(xué)方面官吏的態(tài)度。此期尤其是南北朝,統(tǒng)治者對治愈自己疾病的醫(yī)生以示寵遇,多將他們加官進(jìn)爵賞賜非醫(yī)官職,只有少部分曾經(jīng)而且只是一度任醫(yī)職,并且時間不長。根據(jù)《古今醫(yī)統(tǒng)大全·歷世圣賢名醫(yī)姓氏》載兩晉至唐五代的醫(yī)家共74位,有44位曾出仕為官,只有12人曾一度任醫(yī)官[47]?！簿唧w情況見附錄一〕按正常情況下,醫(yī)家醫(yī)術(shù)高明,統(tǒng)治者為表示尊崇,本應(yīng)以醫(yī)官來授其職,才名副其實。而此期反而將醫(yī)家授予與醫(yī)不相關(guān)的其他官職,這種反常的情況只能說明當(dāng)時醫(yī)生地位的卑賤,醫(yī)學(xué)價值遭到貶低,即使是擔(dān)任醫(yī)官也多少帶有被人歧視的味道。因此一些醫(yī)家即使出仕為官,即"醫(yī)優(yōu)而仕",也都不愿擔(dān)任醫(yī)官。醫(yī)不得其職,改授其他官職,用非所長,這種弊端與危害是顯而易見的,即使是統(tǒng)治階級本身也往往身罹其害。北朝名醫(yī)徐之才,因治愈北齊武明皇太后,頗受當(dāng)時武成帝恩寵,被封為西兗州太守。但是武成帝每每發(fā)病,都不得不從幾百里外召回徐之才,"帝每發(fā)動,暫遣騎追之,針?biāo)幩?應(yīng)時必效,故頻有端執(zhí)之舉?！c十月,帝又病動,語士開云：‘恨之才外任,使我辛苦?！湓掳巳?敕驛追之才。帝以十日崩,之才十一日方到,既無所與,復(fù)還赴州。"而徐之才在任兗州刺史期間,"在職無所侵暴,但不甚閑〔嫻〕法理,頗亦疏慢,用舍自由。"[48]其政績可想而知,以此治理州郡恐非當(dāng)?shù)匕傩罩ｌ怼?、門閥醫(yī)學(xué)世家醫(yī)學(xué)傳承后繼乏人由于醫(yī)生地位的卑賤,醫(yī)術(shù)被視為"小道",盡管有那么一部分士大夫?qū)W習(xí)醫(yī)學(xué),但是在一些世醫(yī)之家,醫(yī)學(xué)作為家業(yè)的傳承卻成了問題,造成了醫(yī)學(xué)在一定X圍內(nèi)某種程度的中斷,使醫(yī)學(xué)發(fā)展遭受了不必要的損失。例如通仕南北朝的名醫(yī)姚僧垣,"診候精審,名冠于一代。其所全濟(jì),固亦多焉。"姚雖有二子,但其精湛的醫(yī)術(shù)卻一度無人繼承。只是到后來,其次子姚最在北周齊王宇文憲與周武帝的強(qiáng)迫下,才不得不學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)繼承家業(yè)。"最幼在江左,〔十九歲〕迄入關(guān),未習(xí)醫(yī)術(shù)。天和中,齊王憲奏高祖,遣最習(xí)之。憲又謂最曰：‘爾博學(xué)高才,何如王褒、庾信。王、庾名重兩國,吾視之蔑如。接待資給,非爾家比也。爾宜深識此意,勿不存心。且天子有敕,彌須勉勵?！钣谑鞘际芗覙I(yè)。"[49]這已屬幸運,姚僧垣的醫(yī)術(shù)終歸有了繼承之人。而徐之才的醫(yī)術(shù)卻要因無人繼承而失傳,其長子徐子林、次子徐同卿,二人皆不習(xí)醫(yī)學(xué),"之才以其無學(xué)術(shù),每嘆云：‘終恐同《廣陵散》矣?！?[50]即使一些世醫(yī)之家有了學(xué)術(shù)繼承人,但本身由于對醫(yī)術(shù)的輕視而學(xué)習(xí)熱情大大降低,因此其子孫的醫(yī)療技術(shù)水平已遠(yuǎn)遠(yuǎn)遜于父祖。門閥醫(yī)學(xué)之家北朝館陶李氏,"〔李〕修兄元孫隨畢眾敬赴平城,亦遵父業(yè)而不與"[51]；"〔李修〕子天授,襲。汶陽令。醫(yī)術(shù)又不逮父。"[52]5、迫害醫(yī)生事件屢屢出現(xiàn)在統(tǒng)治者看來,醫(yī)生作為一個職業(yè)是沒有什么社會地位的,因此這一時期迫害醫(yī)生的事件層出不窮。華佗被殺害已是一例。又如前秦皇帝苻生,"生嘗夜食棗過多,至旦病,使太醫(yī)程延診脈；延曰：‘陛下食棗過多,無他疾也?！唬骸?汝非圣人,焉知吾食棗？’乃殺之。"[53]再,北魏"〔XX王〕擊慕容磷于義臺,中流矢薨,帝以太醫(yī)令陰光為視療不盡術(shù),伏法。"[54]如果這些只是個案,那么唐朝統(tǒng)治者大規(guī)模迫害醫(yī)生的事件則屬典型。例如公元816年,太上皇后〔唐順宗〕之母,曾遺令："侍醫(yī)無加罪。"[55]為什么作此遺令？這是因為唐順宗時曾經(jīng)迫害過侍醫(yī)。然而到公元868年,卻又一次制造殺醫(yī)、罷相和株連九族300多人的大冤案。"同昌公主薨,懿宗誅醫(yī)無狀者系親屬三百余人?！矞亍宠芭cX瞻極諫,貶振州司馬?！茶啊硣@曰：‘生不逢時,死烏足惜！’仰藥而死。"[56]〔三〕唐代統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)的歧視與其影響唐代統(tǒng)治者歧視醫(yī)學(xué)的情況亦需特別一提。一方面唐王朝完善隋代的科舉制度,廣開仕進(jìn)之門,使廣大知識分子趨之若騖,皓首窮經(jīng),以求一官半職；另一方面,唐代最高統(tǒng)治者大多喜歡詩文,并進(jìn)而影響到儒生、士大夫階層,唐代文學(xué)藝術(shù)的繁榮與此亦不無關(guān)系。然而他們大多對醫(yī)學(xué)不以為然,甚至蔑視。從當(dāng)時官修史書《周書》、《晉書》、《隋書》等書中的方技列傳的前論中,可以窺見統(tǒng)治者對包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的科學(xué)技術(shù)的態(tài)度。如《周書·藝術(shù)》："太祖受命之始,屬天下分崩,于時戎馬交弛,而學(xué)術(shù)之士蓋寡,故曲藝末技,咸見引納"[57]；《晉書·藝術(shù)》："詳觀眾術(shù),抑惟小道,棄之如或可惜,存之又恐不經(jīng)"[58]；《隋書·藝術(shù)》："近古涉乎此術(shù)者,鮮有存夫貞一,多肆其淫僻,厚誣天道?；蜃儊y陰陽,以成君欲,或假託神怪,熒惑民心。遂令時俗妖訛,不獲返其真性,身罹災(zāi)毒,莫得壽終而死。藝成而下,意在茲乎？"[59]當(dāng)時文學(xué)家韓愈則說的更為坦率,"巫醫(yī)樂師,百工之人,君子不齒。"唐代醫(yī)學(xué)大家、藥王孫思邈原以文名世,很有才學(xué)。魏征奉詔修撰齊、梁、陳、周、隋五代史,恐有遺漏,屢次造訪孫思邈,孫為之口述,有如目睹其事。當(dāng)時許多知名之士如宋令文、孟冼、盧照鄰等,都曾向他問學(xué)。然學(xué)醫(yī)后史書就把他歸列為"方技"類,而不入儒林。朱熹對此非常惋惜,唏噓不已,謂："思邈為唐名進(jìn)士,因知醫(yī)貶為技流,惜哉！"[60]僅此醫(yī)生入"另冊"一條,就足以使許多本來愿意從事醫(yī)學(xué)的儒士卻步。又如《素問》為"三皇遺文,爛然可觀",但自從被列入醫(yī)學(xué)教材后,當(dāng)時讀書人便不屑讀之。難怪宋代醫(yī)學(xué)家高保衡曾感嘆道："惜乎唐令列之醫(yī)學(xué),付之執(zhí)技之流,而薦紳先生罕言之,去圣已遠(yuǎn),其術(shù)晻昧,是以文注紛錯,義理混淆。"[61]史書將孫思邈列入"方技"類,《素問》被醫(yī)學(xué)教育列為教材本是實事求是的做法,然而在當(dāng)時一旦與醫(yī)發(fā)生關(guān)系,便不免要遭受冷遇。由此可見當(dāng)時醫(yī)學(xué)、醫(yī)生之地位。正是由于統(tǒng)治階級這一歧視態(tài)度和相應(yīng)的錯誤政策,以致當(dāng)時社會風(fēng)氣是"朝野之士咸恥醫(yī)術(shù)之名,多教子弟誦短文,構(gòu)小策,以求出身之道,醫(yī)治之術(shù),闕而弗論。"[62]由此也導(dǎo)致了這一時期醫(yī)學(xué)人才無論在數(shù)量上、學(xué)術(shù)造詣上還是對后世影響諸方面上,均不能與同時代其他文化領(lǐng)域內(nèi)的空前盛景相提并論,同日而語,這不能不引起人們的深思。四、宋金元〔一〕、宋代：醫(yī)生社會地位的提高與"儒醫(yī)"的出現(xiàn)1、最高統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)的重視與提倡公元960年,趙匡胤發(fā)動"陳橋兵變",黃袍加身,稱帝建國,是為北宋。公元1127年,金滅北宋,宋徽宗子康王趙構(gòu)在應(yīng)天稱帝,以續(xù)宋統(tǒng),以后又移都臨安,歷史上稱為南宋。有宋一代懲戒晚唐五代藩鎮(zhèn)割據(jù)、權(quán)力下移的教訓(xùn),為鞏固皇位,加強(qiáng)中央集權(quán),抑制武將勢力,故而大力抬高文官、士人的地位,提倡文治,擴(kuò)大科舉規(guī)模,鼓勵臺諫言事,強(qiáng)化監(jiān)察工作,逐漸形成了"不殺士大夫與言事者"和"與士大夫治天下"的傳統(tǒng)家法[63]。在"興文教、抑武事"重文輕武政策的影響下,知識分子的地位得到了很大的提高。這對此期醫(yī)生社會地位的改善有著積極的促進(jìn)作用。更為重要的是,宋代最高的統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)頗感興趣,十分重視。如北宋9個皇帝中,至少有5個熟悉醫(yī)學(xué)。宋太祖本人學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué),曾親為其弟艾灸治背,"受命杜太后,傳位太宗。太宗嘗病亟,帝往視之,親為灼艾。太宗覺痛,帝亦取艾自灸"[64]；在陳橋兵變"黃袍加身"登上皇位后,于開寶年間國家還未完全統(tǒng)一,他就下令修訂宋代第一部藥典性本草〔《開寶重定本草》〕。而宋太宗趙光義自云："朕昔自潛邸,求集名方、異術(shù)玄針,皆得其要。兼收得妙方千余首,無非親驗,并有準(zhǔn)繩。貴在救民,去除疾苦……朕尊居億兆之上,常以百姓之心,念五氣之或乖,恐一物之所失,不盡生理,朕甚憫焉。所以親閱方書,俾令撰集。冀溥天之下,各保遐年,同我生民,躋于壽域。"[65]《宋史·王懷隱傳》亦曰："初,太宗在藩邸,暇日多留意方術(shù),藏名方千余首,皆嘗有驗者。至是,詔翰林醫(yī)官各具家傳經(jīng)驗方以獻(xiàn),又萬余首……成一百卷。太宗御制序,賜名曰《太平圣惠方》,仍令鏤板頒行天下,諸州各置醫(yī)博士掌之。"[66]由此可知,宋太宗未登基前就已愛好醫(yī)藥,收集名方,并親自驗證。稱帝后除下令編成《太平圣惠方》外,又下令編修一部更大的方書《神醫(yī)普救方》1000卷〔今佚〕,并親自作序。其后的7位皇帝,雖不都象開國二位皇帝那樣熟悉醫(yī)藥,但卻繼承和擴(kuò)展了此風(fēng),對醫(yī)學(xué)均表現(xiàn)出關(guān)心和重視。真宗曾為由朝廷刊行的X景岫《四時攝生論》、陳堯叟《集驗方》撰序,又為趙自化《四時養(yǎng)頤錄》擬定書名《調(diào)膳攝生圖》并制序[67]。宋徽宗更是甚于前人,他詔令醫(yī)官編寫《圣濟(jì)總錄》200卷,親為寫序[68]；他還用個人名義〔實為醫(yī)官代庖〕編寫《圣濟(jì)經(jīng)》,總結(jié)了部分醫(yī)學(xué)理論。其御制序曰："一陰一陽之謂道,偏陰偏陽之謂疾。不明乎道,未有能已人之疾者?！梢攒Q一世之民于仁壽之域,用廣黃帝氏之傳,豈不美哉？"[69]2、政府對醫(yī)學(xué)重視的政策措施與影響最高統(tǒng)治者這些歷史上罕見的做法客觀上提高了整個社會對醫(yī)藥的關(guān)心,并起到了示X的導(dǎo)向作用,"上所好之,下必效之",使得知醫(yī)行醫(yī)在人們的意識中并不再是一件引以為恥的事。在北宋167年的歷史中,竟有10次大規(guī)模的中央官刻醫(yī)書,每次皆有一種或數(shù)種重要的醫(yī)藥專著行世,并成為醫(yī)籍之精品。宋代在實行科舉取士選拔官吏的同時,亦重視醫(yī)官的選拔聘用。"……醫(yī)學(xué)則赴禮部貢院三場選試,于《難經(jīng)》、《素問》、《脈經(jīng)》、《本草》、仲景《傷寒論》、《圣惠方》、《病源》此七經(jīng)內(nèi)出題。第一場,則墨義三道,脈義二道；第二場,大義三道,假令論方義一道；第三場,假令法二道,運氣一道。比之士人,止不赴殿試,其舉業(yè)亦為科場。"[70]可見,當(dāng)時醫(yī)學(xué)考試也屬于科舉考試的一部分,亦受到重視,導(dǎo)致一個時期內(nèi),醫(yī)學(xué)官職職奉冗濫。如宋人洪邁曾記述道："神宗董正治官,立醫(yī)官,額止于四員。與宣和中,自和安大夫至翰林醫(yī)官,凡一百七十人,直局至祗侯,凡九百七十九人,冗濫如此。三年五月始詔大夫以二十員,郎以三十員,醫(yī)效至祗侯,以三百人為額,而額外人免改正,但不許作官戶,見帶遙郡人并依元豐舊制,然竟不能循守也。"[71]不止如此,由于醫(yī)官待遇豐厚,地位又相對較高,許多知醫(yī)的士人或醫(yī)生都爭取能夠入太醫(yī)局為生員,并以此獲得醫(yī)官。不少人甚至重金賄賂主考人,以致太醫(yī)局考試賂弊成風(fēng)。"所謂太醫(yī)局生者,始以賂,隸名籍,每年則隨銓闈公試?！钟邪她S,率四日設(shè)一圣膳,公帑錢糧,系入局長之家。為生員者,志不在食,惟欲僥幸,省試一得,便可授駐泊,坐享奉給矣。"[72]如果當(dāng)時醫(yī)生社會地位低下處于為人所不齒的境況,為入太醫(yī)局當(dāng)醫(yī)生而賄賂成風(fēng)是很難想象的。3、醫(yī)得其職與其積極影響這一時期有許多醫(yī)家被吸收到官府擔(dān)任醫(yī)職,懂醫(yī)者任醫(yī)職不再被認(rèn)為是充任卑職,反而被認(rèn)為是一種寵榮。如當(dāng)時名醫(yī)X翰、趙自化、錢乙、馮文智、X赟、許希等皆曾被召為醫(yī)官。而王懷隱,原為道士,因善醫(yī)診,宋太宗下詔令其還俗,命為尚藥奉御,三遷至翰林醫(yī)官使[73]。又北宋著名藥學(xué)家寇宗奭原為灃州司戶曹。他從宦南北十余年,深入實踐,寫成著作《本草衍義》。為了表彰他的成就,宋徽宗將他轉(zhuǎn)官為收買藥材所辨驗藥材,相當(dāng)于藥檢官員,也就是說他由一名行政官員轉(zhuǎn)為業(yè)務(wù)官員[74]。根據(jù)《古今醫(yī)統(tǒng)大全·歷世圣賢名醫(yī)姓氏》載宋代醫(yī)家共50人,其中入仕者有28人。在入仕的28人中,有23人所任職務(wù)是醫(yī)官或與醫(yī)相關(guān),只有5位所任非醫(yī)職務(wù)。[75]〔具體情況見附錄二〕這與晉唐醫(yī)家入仕任職絕大多數(shù)與醫(yī)無關(guān)形成了鮮明的對比,從一個側(cè)面反映當(dāng)時醫(yī)生社會地位的提高,醫(yī)生作為一種職業(yè)受人歧視的面貌已大大改觀。由醫(yī)家任醫(yī)職,人得其用,能夠更好地發(fā)揮其所長,在當(dāng)時不但對統(tǒng)治階級的衛(wèi)生保健工作大有裨益,而且對社會下層普通百姓的醫(yī)治疾病與預(yù)防也起到了很好的作用,特別在疾疫流行的時候,能夠采取與時得當(dāng)?shù)拇胧?使疫區(qū)百姓得到有效的救治,減少了不必要的傷亡,在當(dāng)時也有利于社會穩(wěn)定。從整個宋代來看,除非個別社會動蕩時期〔如兩宋之交〕,一般很少有較大規(guī)模的疫病流行,這在漫長的封建社會是比較少見的,與當(dāng)時主管疫病官員的知醫(yī)背景不無關(guān)系。如"慶元乙卯春夏間,疫氣大作,民病者十室而九?！瞂X知府〕X〔子智〕多治善藥分諸坊曲散給……"。[76]4、醫(yī)家屢受寵用與人身安危得到相對程度的保障這一時期醫(yī)家為統(tǒng)治階級治愈疾病,經(jīng)常能夠得到賞賜與升遷。"自建隆〔北宋第一個年號〕以來,近臣、皇親、諸大校有疾,必遣內(nèi)侍挾醫(yī)療視,群臣中有特被眷遇者亦如之。其有效者,或遷秩,賜服色。"[77]如X翰,"開寶五年,太宗在藩邸有疾,命翰與馬志視之。與愈,轉(zhuǎn)尚藥奉御,賜銀器、緡錢,鞍勒馬。"[78]如陳昭遇,"醫(yī)術(shù)尤精驗,初為醫(yī)官,領(lǐng)溫水主簿,后加光祿寺丞,賜金紫。"[79]如趙自化,"會秦國長公主疾,有薦自化診候者,疾愈,表〔著〕為醫(yī)學(xué),再加尚藥奉御。"[80]如馮文智,"淳化五年,府州折御卿疾,文智診療獲愈,御卿表薦之,賜緋,加光祿寺丞。咸平三年,明德太后不豫,文智侍醫(yī),既愈,加尚藥奉御,賜金紫。"[81]而一旦治病無效或失誤時,醫(yī)家一般也不會受到牽連迫害。宋代法典《宋刑統(tǒng)》中對有關(guān)醫(yī)德、醫(yī)療事故、民眾醫(yī)藥、飲食衛(wèi)生、保健、囚犯醫(yī)藥衛(wèi)生管理等醫(yī)事管理都制定了懲處的法規(guī)。但律令將醫(yī)生的責(zé)任事故、技術(shù)事故區(qū)別對待,使醫(yī)生不致遭誤殺。如宋太宗命X翰為滑州保靜軍節(jié)度使X遇治病,X翰回來后斷說X遇病必愈,但不久X遇即死。宋太宗只是將X翰降職為和州團(tuán)練副使,但三年后,即又起為尚藥奉御,又一年后,復(fù)為醫(yī)官使[82]。趙自化為宋太宗第四子雍王治病,"雍王薨,坐診治無狀,降為副使。二年,復(fù)舊官。是冬卒,年五十七。遺表以所撰《四時養(yǎng)頤錄》為獻(xiàn),真宗改名《調(diào)膳攝生圖》,仍為制序。"[83]與唐代太醫(yī)受迫害的許多事例相比,宋代醫(yī)官的人身安全相對得到了很好的保障,這除了與宋代對文官重視與管理政策有關(guān),在一定程度上也與當(dāng)時醫(yī)生的社會地位提高有很大的關(guān)系。5、儒醫(yī)的出現(xiàn)由于統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)的重視與提倡,使人們對醫(yī)技與醫(yī)生認(rèn)識的看法大為轉(zhuǎn)變,此期文人知醫(yī)誦醫(yī)成為風(fēng)尚。人們不以知醫(yī)行醫(yī)為下賤可恥,反而認(rèn)為醫(yī)為仁術(shù),儒者之能事。著名政治家樞密副使X仲淹說："古人有云：‘常善救人,故無棄人；常善救物,故無棄物。且大丈夫之于學(xué)也,固欲遇神圣之君,得行其道,思天下匹夫匹婦有不被其澤者,若己推而內(nèi)之溝中,能與小大生民者,固惟相為然；既不可得矣,夫能行救人利物之心者,莫如良醫(yī)。果能為良醫(yī)也,上以療君親之疾,下以救貧民之厄,中以保身長全。在下而能與小大生民者,舍夫良醫(yī),則未之有也。"[84]X氏的的說法多少可以代表當(dāng)時士大夫階層對醫(yī)學(xué)醫(yī)生的態(tài)度。政治家王安石、文學(xué)家蘇軾、科學(xué)家沈括等皆通曉醫(yī)學(xué)。"儒醫(yī)"之名正是在這一時期出現(xiàn)的。"醫(yī)國醫(yī)人,其理一也","不為良相,當(dāng)為良醫(yī)",大批儒士滲入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,一代又一代儒醫(yī)的涌現(xiàn),使醫(yī)學(xué)隊伍的素質(zhì)明顯得到改善,大大提高了醫(yī)藥隊伍的文化水平,促進(jìn)了從醫(yī)人員知識結(jié)構(gòu)的更新和醫(yī)學(xué)研究效率,這無論對醫(yī)藥理論的發(fā)展還是對臨床經(jīng)驗的總結(jié)提高,都起了重要的作用?！捕?、金代：承前啟后的醫(yī)生社會地位1、統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)的重視1127年,金軍攻破汴京城,俘宋徽宗、宋欽宗二帝,北宋亡,是為"靖康之變"。此后,金朝成為雄踞北方的強(qiáng)大政權(quán),占據(jù)了東起淮水中流、西至大散關(guān)一線北部的大半個中國。金統(tǒng)治者承北宋之余緒,對醫(yī)學(xué)亦相當(dāng)重視。在1127年宋敗于金時,金朝指定要宋針灸銅人作為和談條件之一。[85]為促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,金代曾明確規(guī)定"終場舉人、系籍學(xué)生、醫(yī)學(xué)者,皆免一身之役"[86],把醫(yī)學(xué)生也看成國家官吏,提高了他們的社會地位,這無疑大大激發(fā)了他們學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的積極性。同時對醫(yī)學(xué)教育相當(dāng)重視,對入太醫(yī)院學(xué)醫(yī)資格限制亦較為寬松。"凡醫(yī)學(xué)十科,大興府學(xué)生三十人,東京府二十人,散府節(jié)鎮(zhèn)十六人。防御州十人,每月試疑難,以所對優(yōu)劣加懲勸,三年一次試諸太醫(yī)；雖不系學(xué)生,亦聽試補(bǔ)"[87]。2、民族因素導(dǎo)致部分儒士投身于醫(yī)學(xué)由于金朝是少數(shù)民族入主中原的朝代,故金統(tǒng)治者為維護(hù)統(tǒng)治實行一定程度的民族歧視政策,如在任用掌管兵權(quán)、錢谷官吏的方面上,規(guī)定了先女真、次渤海、次契丹、次漢兒的四等級順序。女真人口比漢人人口數(shù)要低的多,但女真人為官的相對人數(shù)卻比漢人為官的相對人數(shù)多得多,據(jù)《金史·百官志》的統(tǒng)計,明昌四年,"官死與事故者六百七十,新入仕者五百一十,見官萬一千四百九十九,內(nèi)女直〔真〕四千七百五員,漢人六千七百九十四員。"[88]絕對數(shù)量上,漢族官員多于女真官員,而相對數(shù)量上則遠(yuǎn)遠(yuǎn)不與。金代亦重視科舉并多次開科取士,但在科場方面則分南北場,"國朝設(shè)科,始分南北兩選。北選辭賦進(jìn)士,擢第一百五十人,經(jīng)義五十人；南選百五十人,計三百五十人。嗣場北選辭賦進(jìn)士七十人,經(jīng)義三十人；南選百五十人,計二百五十人。"[89]又創(chuàng)置女直進(jìn)士科,"若夫以策論進(jìn)士取其國人,而用女直文字以為程文,斯蓋就其所長以收其用,又欲行其國字,使人通習(xí)而不廢耳。終金一代,科目得人為盛。"[90]這樣,金統(tǒng)治者便從選拔官吏的質(zhì)與量上,對漢人入仕設(shè)置了種種障礙,使得許多士人被拒于仕門之外。而當(dāng)時醫(yī)生的社會地位又相對較高,從事醫(yī)學(xué)亦可以部分滿足士人"濟(jì)天下利蒼生"的愿望,這樣便有相當(dāng)一部分儒士在入仕受挫的情況下轉(zhuǎn)而進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,從事醫(yī)學(xué)。如李慶嗣"舉進(jìn)士不第,棄而學(xué)醫(yī)"[91]；X元素,"八歲試童子舉,二十七試經(jīng)義進(jìn)士,犯廟諱下第。乃去學(xué)醫(yī)。"[92]另外,由于傳統(tǒng)的華夷觀念在漢人的頭腦中根深蒂固,許多儒士恥于事夷,也在主觀上切斷仕途,轉(zhuǎn)而學(xué)醫(yī),以行醫(yī)為職業(yè),而他們的知識結(jié)構(gòu)也有利于他們習(xí)醫(yī)。這一點也促使更多的醫(yī)生遠(yuǎn)離朝廷,走向民間深入百姓,充當(dāng)民間醫(yī)生,為普通大眾行醫(yī)治病。如X完素曾拒絕金章宗的多次征召而行醫(yī)民間,但金章宗猶賜其號"高尚先生"[93]。X從正也曾被金政府召為太醫(yī),但不久便辭歸鄉(xiāng)里行醫(yī)[94]。XX二人在當(dāng)時俱是名醫(yī)而受朝廷矚目,這從另一方面也反映了金統(tǒng)治者雖對漢人入仕采取種種限制措施,但對醫(yī)生的選拔聘用卻是相當(dāng)重視的,并爭取將當(dāng)時的優(yōu)秀醫(yī)生吸納入官府。中醫(yī)學(xué)史上著名的金元四大家中,X完素、X從正俱為金代人,李杲為金元之際人,其大半生生活在金代,從而可以說金元四大家有三家出現(xiàn)于金代。盡管名醫(yī)輩出有諸多因素,但醫(yī)生較高的社會地位吸引了眾多儒士從事醫(yī)學(xué),以致在眾儒醫(yī)中涌現(xiàn)出醫(yī)學(xué)佼佼者成就了上述三大家,當(dāng)起著重要的作用?！踩趁稍横t(yī)生相對高的社會地位與儒醫(yī)的鞏固和發(fā)展1、蒙古統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)的重視與儒學(xué)統(tǒng)治地位的動搖蒙古政權(quán)建立于公元1206年,并分別于公元1227年、1234年滅西夏與金。金朝滅亡后,整個北部中國全部納入大蒙古國的統(tǒng)治X圍。公元1271年,元世祖忽必烈正式定國號為大元,又于公元1279年將南宋殘余力量完全消滅,大一統(tǒng)的局面重新出現(xiàn)。作為少數(shù)民族的蒙古族能夠統(tǒng)一中國,入主中原,在后來的明人看來,頗有些不可思議,他們作出種種解釋,其中將蒙古統(tǒng)治者重視"醫(yī)卜方術(shù)星歷異能之士"作為元開國的原因之一,"自昔帝王勃興,雖星歷醫(yī)卜方術(shù)異能之士,莫不過絕于人,類非后來所與,蓋天運也。元有中土,鉅公異人,身兼數(shù)器者,皆應(yīng)期而出,相與立法創(chuàng)制,開物成務(wù),以輔成大業(yè),亦云盛哉。"[95]元能夠?qū)崿F(xiàn)大一統(tǒng)的原因究竟何在,不在本文的討論之內(nèi),但蒙元統(tǒng)治者為統(tǒng)治需要,對包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的所謂"方技"相當(dāng)重視卻是事實,特別對醫(yī)學(xué),其重視程度并不亞于宋金兩代,反而在某方面有過之而無不與。盡管蒙元統(tǒng)治者入主中原后,推行一系列漢化政策,并取得一定的漢化成果,但如與中國古代其他民族王朝相比,元朝的漢化進(jìn)程較為明顯地表現(xiàn)出遲滯,顯得更為艱難、更為迂回曲折?？傮w而言,元朝包括皇帝在內(nèi)的蒙古貴族接受漢族文明制度較為緩慢,其中大多數(shù)人在相當(dāng)長時間內(nèi)都對中原地區(qū)的一套典章制度、思想文化有很深的隔膜。歷代皇帝均信奉喇嘛教,加封吐蕃薩斯迦派僧侶為帝師,"百年之間,朝廷所以敬禮而尊信之者,無所不用其至,雖帝后妃主,皆因受戒而為之膜拜。"[96]元仁宗、元英宗時還下令在地方設(shè)帝師殿,祭祀第一任帝師八思巴,其規(guī)模制度超出孔廟。相比較而言,在蒙古統(tǒng)治者心目中,儒學(xué)的地位要遜色許多。社會、文化背景的差異,使他們對儒家學(xué)說的概念、體系感到難以理解。元朝諸帝中,只有仁宗、英宗儒化稍深,但他們同時也仍然是喇嘛教的虔誠信徒,且因具體政治環(huán)境的制約,都未能有太大的作為。就整個元朝而言,可以說儒家思想在昔日作為治國主導(dǎo)方針的"獨尊"地位,始終沒有得到明確的承認(rèn),而與儒學(xué)格格不入的保守勢力直到元亡都相當(dāng)強(qiáng)大。這主要因為蒙古建國后,除受漢文化外,還受到吐蕃喇嘛教文化、中亞伊斯蘭教文化乃至歐洲基督教文化的影響,對本土文化貧乏的蒙古統(tǒng)治者來說,漢文化并不是獨一無二的藥方。憲宗〔蒙哥〕即位,智耀入見,帝竟然問儒學(xué)何如醫(yī)學(xué)[97]。將醫(yī)學(xué)與儒學(xué)作對比,這在中國封建社會的歷史中是比較罕見的,因為自從儒家思想在漢代確立為封建社會的正統(tǒng)思想后,儒學(xué)也達(dá)到了獨尊的地位,其他思想學(xué)術(shù)都逐漸淪為末流,不為人重視,包括醫(yī)學(xué)在內(nèi)的方技更是末中之末,為人所鄙視。所以此事從某方面也反映了當(dāng)時醫(yī)學(xué)的地位以與醫(yī)生社會地位的提高。"其他以術(shù)數(shù)言事者輒驗,與以醫(yī)著效,被光寵者甚眾。"[98]從元朝時期官修史書《宋史·方技列傳》中我們亦可以看出統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)的態(tài)度："然則歷代方技何修而可以善其事乎？曰：人而無恒,不可以作巫醫(yī)。漢嚴(yán)君平、唐孫思邈、呂才言皆近道,孰得而少〔輕視〕之哉？"[99]在統(tǒng)一全國的過程中,蒙古兵攻破城池后,屠殺極慘,但獨不殺工匠而俘作奴隸,醫(yī)生也視同匠藝,得以免死。太宗〔窩闊臺〕,"慮人有札瘥夭死也,羅天下醫(yī),置太醫(yī)院使,佩金符。辛丑,立太醫(yī)院總其政。"[100]元世祖至元十三年二月,在消滅南宋平定江南后,詔書曾下令搜求"前代圣賢之后,高尚儒、醫(yī)、僧道、卜筮、,通曉天文歷數(shù),并山林隱逸名士"[101],以之為統(tǒng)治階級服務(wù),醫(yī)生也在被利用之列。又于至元十五年,"詔下所屬,收揀明陰陽醫(yī)術(shù)之士。"[102]從此,"醫(yī)始別籍為戶,除徭役。"[103]另一方面,蒙元統(tǒng)治者也十分重視醫(yī)學(xué)教育。世祖中統(tǒng)二年,"太醫(yī)院使王猷言：醫(yī)學(xué)久廢,后進(jìn)無所師授,竊恐朝廷一時取人,學(xué)非其傳,為害甚大。乃遣副使王安仁,授以金牌,往諸路設(shè)立醫(yī)學(xué)。其生員擬免本身檢醫(yī)差占等役。"[104]以后,醫(yī)學(xué)逐步擴(kuò)大設(shè)置X圍,除路級單位設(shè)置醫(yī)學(xué)外,府州郡縣也陸續(xù)設(shè)置。醫(yī)學(xué)學(xué)校成為元代儒學(xué)之外數(shù)量最多、普與X圍最廣的學(xué)校。[105]2、大批儒士投身于醫(yī)學(xué)促進(jìn)儒醫(yī)傳統(tǒng)的發(fā)展蒙古統(tǒng)治者為保持特權(quán)地位,在統(tǒng)一全國后,推行殘酷的民族歧視與壓迫政策,根據(jù)不同民族與被征服的先后,把全國各族人民分為四等,人口眾多的漢人、南人居于后兩個等級。四等人在官吏任免、法律地位、科舉名額等權(quán)力和義務(wù)方面上是不平等的。例如,元代實行的國子學(xué)試貢法,漢人考試內(nèi)容最難,要求最嚴(yán),蒙古、色目人要求寬松,內(nèi)容簡單,但授官等級卻高于漢人："蒙古授官六品,色目正七品,漢人從七品。試蒙古生之法宜從寬,色目生宜稍加密,漢人生則全科場之制。"[106]原則上,無論中央還是地方官,"其長則蒙古人為之",漢人、南人只能任副職。在科舉取士上,總?cè)藬?shù)相差懸殊的四等人在錄取名額上卻平均分配,蒙古、色目人的考試場次又少于漢人、南人。而〔蒙〕元一代科舉經(jīng)過三興三廢,在延祐二年〔1315年〕二月會試京師,是元建國后正式舉行的第一次科舉考試[107]。若從其亡金的當(dāng)年〔1234年〕統(tǒng)治中原時算起,科舉廢弛長達(dá)八十余年。同時,元代社會上又把人們按職業(yè)分為十等,即一官、二吏、三僧、四道、五醫(yī)、六工、七獵、八匠、九儒、十丐[108]。醫(yī)生處于第五位,在儒士之上,"然當(dāng)時仕進(jìn)有多歧,銓衡無定制,其出身于學(xué)校者,有國子監(jiān),……有醫(yī)學(xué)",[109]醫(yī)生亦可以隨時被選拔為官吏,當(dāng)時醫(yī)生社會地位由此可見一斑；另一方面也反映了知識分子在元代地位一落千丈,時人曾戲言為儒者鳴不平："我大元制典,人有十等,一官二吏,先之者貴之也；七匠八娼,九儒十丐,后之者賤之也。吾人品豈在娼之下,丐之上乎！"[110]元代民族四等級的劃分造成政治上的不平等,以與科舉的長期廢弛,使得廣大知識分子仕進(jìn)無門,大批士人被迫游離于仕途之外,并由于社會地位的變化,他們中相當(dāng)一部分人便轉(zhuǎn)而投身于具有"仁術(shù)"之稱且又有相對高地位的醫(yī)學(xué)中去,即所謂"至人不居朝廷,必隱于醫(yī)"。大批儒士入醫(yī)門,甚至以醫(yī)為職業(yè),將畢生精力投入于醫(yī)學(xué)理論與臨床研究,為醫(yī)學(xué)的發(fā)展輸入了知識廣博的優(yōu)秀人才。如竇默、朱震亨等由理學(xué)轉(zhuǎn)入醫(yī)學(xué),他們的道德修養(yǎng)、知識結(jié)構(gòu)、思維方式等都有別于大多數(shù)墨守成規(guī)的家傳者,這無疑為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了有利條件。另一方面,專事從醫(yī)的知識分子增多,使得宋金儒醫(yī)傳統(tǒng)得到鞏固與發(fā)展以致綿延不絕,并影響與后世。五、明清〔鴉片戰(zhàn)爭前〕〔一〕、科舉制度的完備與儒家思想的強(qiáng)化鞏固明代至清代鴉片戰(zhàn)爭前,是我國封建社會的后期。這一時期中國封建社會步入晚期,走向沒落。封建社會沒落的標(biāo)志是封建專制的強(qiáng)化、國民精神喪失和創(chuàng)造力受到壓抑,表現(xiàn)在政治上加強(qiáng)封建君主的個人權(quán)力并達(dá)到極端化,在經(jīng)濟(jì)、法律、文化、教育、思想上實行全面壟斷?？婆e制度發(fā)展到明清,已經(jīng)是一種相當(dāng)成熟的選拔官員的制度。明清兩代統(tǒng)治者為加強(qiáng)封建統(tǒng)治需要,非常重視科舉取士制度。如吳元年〔公元1367年〕,即朱元璋還沒有建立明朝統(tǒng)一全國之時,這位未來的大明洪武皇帝,在思考著未來治理天下的大計時,就將設(shè)科取士放在考慮之列。這年三月,他下令設(shè)文、武科取士。經(jīng)過三年的部署與準(zhǔn)備,洪武三年〔1370年〕五月,朱元璋下旨在當(dāng)年八月舉行科舉考試,并頒行了科舉考試的條例,對考試日期、內(nèi)容、程式以與準(zhǔn)考人數(shù)都作了具體的規(guī)定[111]。明代的科舉正是從這個時候正式開始實行,有明一代,一直未間斷,甚至其滅亡后的南明小朝廷,即使國破將亡、寄居一隅之地,也不忘三番五次開科取士。清朝雖是少數(shù)民族入主中原的朝代,但其漢化程度卻要高于金元兩朝,不僅全盤接受漢文化而且將漢文化中的封建專制一套東西發(fā)展到極至。在剛?cè)腙P(guān)尚未結(jié)束戰(zhàn)爭時,就匆忙繼承歷代統(tǒng)治者的衣缽,尊孔崇儒,以維系共同的社會理想和規(guī)X,凝聚人心、籠絡(luò)士子,同時借以消除或減少戰(zhàn)爭造成的滿漢對立,為實現(xiàn)大一統(tǒng)的目標(biāo)服務(wù)。順治元年,世祖即下令禮部崇祀孔子："先師為萬世道統(tǒng)之宗,禮當(dāng)崇祀,昭朝廷尊師重道至意。"同年下令襲封孔子第65代孫子孔允植為"衍圣公"[112]?？滴醵辍补?683年〕,圣祖御書"萬世師表"匾額,懸掛于各地孔廟大成殿,并且親自到曲阜祭孔[113]。而高宗則先后9次到曲阜朝圣。在科舉考試選拔人才方面,順治二年〔公元1645年〕,XX總督X存仁鑒于地方"若反形既著,重勞大兵",建議清朝開科取士,以拉攏士子,平息為逆之念[114]。內(nèi)三院大學(xué)士X文程也上書道："治天下在得民心,士為秀民。士心得,則民心得矣。請再行鄉(xiāng)、會試,廣其登進(jìn)。"[115]他們的建議得到了順治皇帝的同意,當(dāng)年便舉行入關(guān)后的首次鄉(xiāng)試,清代科舉考試于此正式始,一直延續(xù)到清滅亡前夕的1905年。此期的科舉考試,專以四書五經(jīng)命題,應(yīng)試者不可擅自發(fā)揮,必須根據(jù)朱熹《四書集注》等書的本旨,模仿古人的語氣來撰寫文章,即所謂"代圣賢立言"。文體必須用八股文,而此種文體在明清整個封建社會后期,一直是讀書人用以博取功名的敲門磚,在社會上影響極大?？婆e考試在當(dāng)時整個社會文化教育中起著調(diào)控和主導(dǎo)作用,考試以四書五經(jīng)命題,讀書人亦以此為依據(jù)而攻讀經(jīng)書。這種僵化的學(xué)術(shù)傳統(tǒng)把當(dāng)時無數(shù)最優(yōu)秀的學(xué)者吸附于自身。而相對于龐大的知識分子群體,政府官員的名額畢竟有限,這樣便不可避免地導(dǎo)致廣大知識分子出路的壅滯,使許多人即使皓首窮經(jīng),也終無功名,象X進(jìn)那樣五十多歲中舉已屬幸運。這樣白白地浪費了這些知識分子的才華和精力,于世于自身皆無裨益,但大多數(shù)人卻"老死于文場而無所恨"。而"離經(jīng)叛道",思想稍微"有乖于圣學(xué)經(jīng)義",統(tǒng)治者即給予其個人甚至家族以輕則與身重則滅族的嚴(yán)懲。"夫藝人術(shù)士,匪能登乎道德之途。然前民利用,亦先圣之緒余,其精者至通神明,參造化,詎曰：‘小道可觀已乎’。"[116]如醫(yī)學(xué)等科學(xué)技術(shù),則一律被視為"奇技淫巧"、"小道"而加以限制與打擊。明代太醫(yī)院景惠殿原先專門祭祀三皇〔伏羲、神農(nóng)、黃帝〕與歷代醫(yī)家,而當(dāng)時侍郎王希烈認(rèn)為"三皇繼天立極,而立醫(yī)師之中,于禮不協(xié)",三皇入醫(yī)者方術(shù)下賤職業(yè)之列,有辱先圣,于是上疏請撤祠,得到皇帝的批準(zhǔn)[117]。此后,太醫(yī)院把歷代醫(yī)家像擠入一小堂室,祭祀以少牢行禮,規(guī)模也大為縮小?！捕?、統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)的歧視政策與表現(xiàn)從此期的醫(yī)學(xué)考試方面,我們亦可以看出明清統(tǒng)治者對醫(yī)學(xué)的輕視態(tài)度。元代醫(yī)學(xué)考試,"其程試科目每三年一試,期以八月,中選者來春二月赴大都省試。其法較醫(yī)經(jīng)、辨藥味、合試經(jīng)書,則《素問》、《難經(jīng)》、《圣濟(jì)總錄》、《本草》、《千金方》也。時重其選,故名醫(yī)特多。"[118]而明清時期醫(yī)學(xué)考試,"明則試醫(yī)士不過論一篇,歌訣一首；今〔清朝〕則罷是科不試矣,無怪乎庸醫(yī)遍天下也。"[119]明代承襲元朝的世醫(yī)制度。元代醫(yī)戶頗受統(tǒng)治者優(yōu)待,可以全免雜役,世祖中統(tǒng)三年詔令醫(yī)戶"除絲、顏色、種田納稅、買賣納商稅外","諸科名雜泛差役,并行蠲免",僅每年交納包銀三兩供太醫(yī)院用度[120]。而明代醫(yī)戶除了可免除一部分雜泛差役外,正役和稅糧不能免除[121]。服役的醫(yī)戶生活待遇也比較差。在永樂以前,太醫(yī)院在職的一般醫(yī)士只是例免原籍民差,而沒有月俸；永樂時始比照天文生〔欽天監(jiān)的工作人員〕例,請給月糧。有家的月支米五斗,無家的三斗。醫(yī)官舊例月支米二石,弘治年間會照醫(yī)士例,減為七斗[122]。這只是太醫(yī)院充醫(yī)役的狀況,而那些散在各地的醫(yī)戶,其情況則更差。他們供統(tǒng)治者役使,社會地位低下,與樂工、班匠、巫師相等,待遇極其菲薄,有的連衣食也不能溫飽。這些情況的出現(xiàn),必然大大降低醫(yī)藥行業(yè)的吸引力,因此常有醫(yī)戶逃戶現(xiàn)象,或于造冊時賄賂官員改籍。又如太醫(yī)院醫(yī)職,元代最高職級為正二品；明代太醫(yī)院職級在建國始降為正三品,以后又降為正五品。清朝基本沿襲明太醫(yī)院制度與醫(yī)學(xué)教育制度,對醫(yī)學(xué)醫(yī)生的歧視態(tài)度在某方面更甚于明代。如清統(tǒng)治者認(rèn)為針灸療法有傷大雅、有失禮教,于是道光皇帝一紙禁令,宣稱"針刺火灸,終非奉君之所宜,太醫(yī)院針灸一科著永遠(yuǎn)停止"[123],廢止了太醫(yī)院的針灸科,使針灸療法的發(fā)展受到一定程度的阻礙；清XX巡撫裴率度曾上疏："……醫(yī)卜星相,往往假其術(shù)以惑民,雖非邪教,亦當(dāng)以時嚴(yán)懲。"[124]而當(dāng)時的雍正皇帝竟"深嘉之",對醫(yī)學(xué)醫(yī)生的態(tài)度由此可見一斑?！踩翅t(yī)生低下的社會地位與醫(yī)家相對被動從事醫(yī)學(xué)1、習(xí)舉業(yè)為主導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人才的相對匱乏這一時期,由于醫(yī)生社會地位低下,很多醫(yī)家并不是原來就主動或自愿從醫(yī)的,大都因習(xí)經(jīng)文走仕途之路受挫而被迫投身醫(yī)學(xué)的。根據(jù)《中國醫(yī)學(xué)通史》與《中國醫(yī)學(xué)源流概要》兩書中的明清醫(yī)家傳記比較,兩書共記載明清醫(yī)家79位,其中就有53位醫(yī)家早先因出仕受挫改習(xí)醫(yī)學(xué)的或居官兼醫(yī)的。另外又有4位是因自己年輕時多病或為父母療疾而多少有點不得已習(xí)醫(yī)的,又有6位從醫(yī)途徑不詳。除此之外,一開始就自愿習(xí)醫(yī)的只有那么寥寥十余位?！簿唧w情況見附錄三〕就連明代最著名的醫(yī)藥學(xué)家李時珍也概未例外。李時珍本生于世醫(yī)之家,祖父為鈴醫(yī),父李言聞也是當(dāng)?shù)孛t(yī)。但因當(dāng)時醫(yī)生地位卑賤,李父不愿李時珍以醫(yī)為業(yè),而要他走科舉道路。李時珍14歲考中秀才,其后三次赴武昌鄉(xiāng)試均不第,23歲后才不得不放棄科舉而決心跟父親學(xué)醫(yī)。又明代醫(yī)家王肯堂,生于世代官僚之家,其父祖均進(jìn)士出身。王氏本人因母病有志于醫(yī)學(xué),深研《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等醫(yī)學(xué)典籍,其妹瀕死經(jīng)他治療而痊愈,由是醫(yī)名陡增,延診求方者,庭戶常滿。但其父認(rèn)為行醫(yī)妨礙舉業(yè),因此嚴(yán)厲禁止他看病,于是王肯堂對醫(yī)術(shù)一度不再進(jìn)行研究[125]。只是在后來其因言語頂撞上司而罷職歸家后,才重加致力于醫(yī)學(xué),并于幾年后,陸續(xù)完成《證治準(zhǔn)繩》等幾部醫(yī)著,在中醫(yī)學(xué)史上留下了不朽的一筆。再,XX四大名醫(yī)之一的清代醫(yī)學(xué)家陳修園,早年喪父,家境貧寒,但他對醫(yī)學(xué)很感興趣,深究醫(yī)學(xué),矢志苦讀,二十四歲便行醫(yī)自給?？墒氰b于當(dāng)時社會輕視醫(yī)術(shù),為了改變世人對己的行醫(yī)看法,改變自己的處境,陳便決定"半治舉子業(yè),半治刀圭家",走醫(yī)圣X仲景半官半醫(yī)的道路,"后出宰畿輔,恐以醫(yī)名蹈癸丑歲之前轍,隨絕口不談,而猶私自著書。"[126]2、醫(yī)家從醫(yī)的矛盾心態(tài)儒與醫(yī)在很大程度上有許多相通之處,醫(yī)為仁者之術(shù),醫(yī)可濟(jì)蒼生救黎民。許多士人受儒家"仁"思想的影響,加上自身養(yǎng)生保健的需要或興趣之所在,也愿意學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué),有的甚至亦愿行醫(yī)為生。但鑒于整個社會歧視醫(yī)學(xué)、醫(yī)生社會地位低下的心理影響,因而許多知醫(yī)行醫(yī)的知識分子在從事醫(yī)學(xué)活動時總是遮遮掩掩的,與己之所愿頗為矛盾。清代康乾時期名醫(yī)徐大椿,出身名門望族,家道殷實,又是一方名流,與社會上層人士有著廣泛交往,其社會地位與一般醫(yī)生不同,他本人并無輕視醫(yī)學(xué)的念頭,但他仍不愿視醫(yī)為職業(yè),而總強(qiáng)調(diào)自己的儒者身份。這是當(dāng)時醫(yī)生地位低下的社會現(xiàn)實和統(tǒng)