非抗心律失常藥物致心律失常作用培訓(xùn)課件

非抗心律失常藥物致心律失常作用病例女性．88歲，因陣發(fā)性房顫、支氣管炎及輕度心衰入院，心電圖示QTc450ms，遂吸入沙丁胺醇及靜脈應(yīng)用皮質(zhì)類固醇．并給予左氧氟沙星500mg每日iv及呋塞米口服次日因陣發(fā)房顫，單劑靜脈注射普魯卡因酰胺500mg第3天時(shí)患者QTc464ms，血漿普魯卡因酚胺濃度為1.8mg/L，N-乙酷基普魯卡因酚胺濃度為1.1mg/L。（治療范圍4~10mg/L)第4天QTc568ms,下午出現(xiàn)一陣多形性室性心動(dòng)過速，心室率250次/min，此后又發(fā)作二次多形性室性心動(dòng)過速。但患者無(wú)癥狀，亦無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙，血清電解質(zhì)正常,當(dāng)晚QTc577ms2非抗心律失常藥物致心律失常作用第5天停用左氧氟沙星iv．其它藥物未改變第6天減至QTc469ms第7大減至437ms，此后未再發(fā)作室性心動(dòng)過速Samaha,AmJMed，1999，107（5）:528

3非抗心律失常藥物致心律失常作用藥物致心律失常由于使用某種藥物導(dǎo)致病人出現(xiàn)心律失?；蛘呤乖行穆墒С＜又兀l率增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、惡化），兩者之間存在確定因果關(guān)系，稱為藥物的致心律失常作用4非抗心律失常藥物致心律失常作用藥物致心律失常臨床上常見的藥物致心律失常由抗心律失常藥物引起，發(fā)生率約6%~37%非抗心律失常藥物也可引起致心律失常作用，發(fā)生率低于抗心律失常藥物，但也應(yīng)引起重視。5非抗心律失常藥物致心律失常作用6非抗心律失常藥物致心律失常作用藥物致心律失常的機(jī)制促折返形成減慢了傳導(dǎo)速度，而不影響ERP促心肌電學(xué)不均一性增加不均一增加各層心肌的APD促自律性增加破壞了細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡，致EAD/DAD7非抗心律失常藥物致心律失常作用8非抗心律失常藥物致心律失常作用9非抗心律失常藥物致心律失常作用10非抗心律失常藥物致心律失常作用后除極在一個(gè)動(dòng)作電位（AP）過程中繼0相除極后再次出現(xiàn)的除極電活動(dòng)稱為后除極早期后除極（earlyafterdepolalization,EAD)在AP2,3相發(fā)生的后除極，由鈣離子過量?jī)?nèi)流引起（鈣超載）晚期后除極（delayedafterdepolalization,DAD)在AP4相發(fā)生的后除極，由鈉/鈣交換代償性增加引起11非抗心律失常藥物致心律失常作用藥物種類抗生素類藥物抗抑郁類藥物胃腸道藥物抗組胺類藥物抗精神病藥物抗腫瘤類藥物抗驚厥類藥物抗瘧疾類藥物。。。。12非抗心律失常藥物致心律失常作用抗生素類紅霉素類包括紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，其中紅霉素相對(duì)多見

ECG改變包括早搏、AVB、QT延長(zhǎng)、TdP、ST-T改變可能機(jī)制：直接損傷心肌、影響心肌細(xì)胞電生理，延遲復(fù)極、復(fù)極不均、增加自律性13非抗心律失常藥物致心律失常作用抗生素類喹諾酮類可引起QT延長(zhǎng)、TdP、AVB和室性心律失常

引起TdP嚴(yán)重程度依次為司帕沙星＞格帕沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星＞環(huán)丙沙星

（格帕沙星已停用）

14非抗心律失常藥物致心律失常作用可能機(jī)制：（1）抑制心室肌細(xì)胞膜快速延遲整流鉀通道IKr，使得心肌細(xì)胞復(fù)極化延長(zhǎng)，QT延長(zhǎng)，引起多形性室早，甚至TdP

該作用與喹諾酮母核第五位基團(tuán)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)

（2）干擾哺乳動(dòng)物拓?fù)洚悩?gòu)酶II功能，致細(xì)胞損害（3）與Mg2+結(jié)合形成螯合物，使血鎂濃度降低15非抗心律失常藥物致心律失常作用胃腸道藥物西沙比利：（1）較大劑量使用時(shí)可以釋放較多的乙酰膽堿，刺激竇房結(jié)、傳導(dǎo)系統(tǒng)引起心率減慢（2）抑制IKr，促發(fā)早期后除極，引起室早室速（3）與聯(lián)合應(yīng)用CYP3A4抑制劑有關(guān)（如克拉霉素、西咪替丁、雷尼替丁、氟伏沙明、葡萄柚汁等）

注：莫沙必利不與大腦多巴胺D2受體、腎上腺素α1受體、5-HT1及5-HT2受體結(jié)合，故不會(huì)引起錐體外系綜合征及心血管不良反應(yīng)。17非抗心律失常藥物致心律失常作用胃腸道藥物奧美拉唑：抑制IKs，可引起AVB甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：通過中樞和外周抗多巴胺作用，使得乙酰膽堿遞質(zhì)功能相對(duì)亢進(jìn)，迷走神經(jīng)興奮，引起竇房結(jié)和房室結(jié)功能抑制多潘立酮也有引起室早和TdP的報(bào)道，可能與抑制IKr有關(guān)18非抗心律失常藥物致心律失常作用抗組胺類藥物主要有阿司米唑、苯海拉明、特非那啶、依巴司汀等藥物以阿司米唑最多見，主要以竇緩、竇停、竇房阻止、AVB等緩慢性心律失常多見，也可發(fā)生TdP、室早主要通過抑制慢纖維0相鈣離子內(nèi)流而抑制竇房結(jié)、房室結(jié)興奮性。19非抗心律失常藥物致心律失常作用抗精神病藥物包括氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、氟奮乃靜等一批治療躁狂癥、伴躁狂的精神分裂癥藥物以竇性心律失常最多見，占60%，ST-T改變占40%，其他心律失常少見機(jī)制：氯氮平阻斷迷走神經(jīng)致心動(dòng)過速，抑制α受體反射性增加心率大劑量吩噻嗪降低冠脈血流、缺血抑制心肌細(xì)胞膜ATP酶抑制IKr電流，延長(zhǎng)QT、致TdP

20非抗心律失常藥物致心律失常作用抗精神病藥物國(guó)外報(bào)道：服用抗精神病藥物病人有8%會(huì)出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，與服藥劑量、年齡均呈正相關(guān)國(guó)內(nèi)報(bào)道與之相仿ReillyJG,Lancer,2000,355:1048-1052.

21非抗心律失常藥物致心律失常作用抗驚厥類藥物主要包括卡馬西平、磷苯妥英、非爾氨酯卡馬西平抑制竇房結(jié)細(xì)胞自動(dòng)去極化以及延長(zhǎng)心室傳導(dǎo)纖維APD，引起竇停、AVB磷苯妥英、非爾氨酯抑制IKr，引起QT延長(zhǎng)、TdP22非抗心律失常藥物致心律失常作用抗瘧疾類藥物藥物包括奎寧、氯奎、噴他脒主要引起QT延長(zhǎng)、TdP、室性心律失常機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞IKr，噴他脒可能還通過干擾HERG-K通道轉(zhuǎn)錄后蛋白的加工而影響心肌電生理23非抗心律失常藥物致心律失常作用抗腫瘤類藥物三氧化二砷:(1)增加動(dòng)作電位2相Ca離子內(nèi)流(2)干擾HERG通道轉(zhuǎn)錄后蛋白加工過程，減少IKr表達(dá)使得QRS波增寬、QT延長(zhǎng),導(dǎo)致出現(xiàn)多形性室速或者TdP他莫昔芬：抑制IKr外向電流，引起QT延長(zhǎng)，誘發(fā)TdP24非抗心律失常藥物致心律失常作用促進(jìn)藥物致心律失常的伴隨因素個(gè)體異質(zhì)性年齡（老年人易發(fā))性別（女性易發(fā)）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低鈣）心肌肥大和心力衰竭（減少通道蛋白表達(dá)，使IKr,IKs密度減低，延長(zhǎng)APD）禁食交感神經(jīng)興奮甲狀腺功能減退聯(lián)合用藥25非抗心律失常藥物致心律失常作用預(yù)防措施要保持警惕性：（1）了解病人既往用藥反應(yīng)（2）了解藥物致心律失常副作用（3）了解合并用藥情況（4）了解病人是否合并促發(fā)心律失常的誘因（5）注意觀察病人心律失常，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)26非抗心律失常藥物致心律失常作用治療措施及時(shí)停藥糾正電解質(zhì)紊亂心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)重心動(dòng)過緩或AVB時(shí)可使用異丙腎上腺素TdP時(shí)，可用異丙腎上腺素硫酸鎂：穩(wěn)定膜電位，降低后除極活動(dòng)，對(duì)TdP有效磷酸氫鈉：通過改變蛋白結(jié)合和PH值，穩(wěn)定膜去極化，能有效治療三環(huán)類藥物引起的心律失常對(duì)于多發(fā)早搏，心動(dòng)過速可以使用利多卡因、美西律、胺碘酮等合適的藥物27非抗心律失常藥物致心律失常作用小結(jié)許多非抗心律失常藥物可引起心律失常，包括常用的抗生素、抗抑郁藥物、胃腸道藥物、抗過敏藥物等這些藥物主要通過影響心肌細(xì)胞膜離子通道的功能而改變心