第5章-圍手術(shù)期處理課件

第5章

圍術(shù)期處理

ManagementofPerioperativePeriod第5章-圍手術(shù)期處理講授提綱前言第1節(jié)術(shù)前準備

第2節(jié)術(shù)后處理

第3節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的處理2第5章-圍手術(shù)期處理前言圍術(shù)期（perioperativeperiod）

指從確定手術(shù)治療時起，至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后三個階段。圍術(shù)期處理（managementofperioperativeperiod）是指以手術(shù)為中心而進行的各項處理措施。高度重視圍術(shù)期的處理，對保證患者安全、提高治療效果有重要意義。3第5章-圍手術(shù)期處理圍術(shù)期處理包括以下內(nèi)容：4第5章-圍手術(shù)期處理第1節(jié)

術(shù)前準備第5章-圍手術(shù)期處理術(shù)前準備（preoperativepreparation）指針對患者的術(shù)前全面檢查結(jié)果及預期施行的手術(shù)方式，采取相應的措施，盡可能使患者具有良好的心理準備和機體條件，以便更安全地耐受手術(shù)。手術(shù)種類（按照其期限性，可分為三類）急癥手術(shù)（emergencyoperation）限期手術(shù)（confineoperation）擇期手術(shù)（selectiveoperation）6第5章-圍手術(shù)期處理（一）一般準備心理準備

外科手術(shù)都會引起患者和家屬的焦慮、恐懼等不良心理，尤其是年老和年幼患者，需進行心理疏導。生理準備適應性鍛煉：床上大小便，正確的咳嗽、咳痰方法，特殊手術(shù)體位等輸血和補液：手術(shù)前配血、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及糾正貧血（一般應達到血色素100g／L）7第5章-圍手術(shù)期處理預防感染：

采取措施、提高患者的體質(zhì)；及時處理已發(fā)現(xiàn)的感染灶；禁止罹患感染者與患者接觸；手術(shù)中嚴格遵循無菌技術(shù)原則；符合以下條件時，預防性應用抗生素：涉及感染病灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷難以徹底清創(chuàng)癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要植入人工制品的手術(shù)器官移植術(shù)8第5章-圍手術(shù)期處理胃腸道準備：成人術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲；以下情況，術(shù)前應放置胃管：胃腸道手術(shù)對胃腸道干擾較大的腹部手術(shù)特殊疾病（急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）幽門梗阻患者術(shù)前應洗胃并胃腸減壓數(shù)天結(jié)腸或直腸手術(shù)患者應進行腸道準備：術(shù)前3天進流食、口服腸道制菌藥物，術(shù)前1天服用瀉藥，術(shù)前晚清潔灌腸。9第5章-圍手術(shù)期處理其他：手術(shù)前一天下午或晚上備皮（清洗、剃毛）；手術(shù)前夜，認真檢查手術(shù)前準備，必要時應用鎮(zhèn)定劑保證患者睡眠；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)與疾病無關(guān)的體溫升高或婦女月經(jīng)來潮－延期手術(shù)；估計手術(shù)時間長（超過3h）、或直腸盆腔手術(shù)－需置導尿管；如患者有活動性義齒、首飾，應予取下。10第5章-圍手術(shù)期處理（二）特殊準備

營養(yǎng)不良常伴低蛋白血癥，常與貧血、血容量減少并存。術(shù)前應糾正低蛋白血癥、貧血、負氮平衡，以提高機體與組織的抗感染能力。擇期手術(shù)者，最好能在術(shù)前一周補充營養(yǎng)。術(shù)前貧血的適度糾正Hb<70g/L,應考慮輸血Hb在70-100g/L之間,應根據(jù)情況決定是否輸血Hb>100g/L可不輸血11第5章-圍手術(shù)期處理高血壓注意有無重要器官損害及合并冠心病，排除繼發(fā)性高血壓。血壓在160/100mmHg以下，可不作特殊準備。血壓過高者，術(shù)前選用合適的降壓藥物（如鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑等）控制血壓，但并不要求血壓降至正常水平。原有高血壓患者，進入手術(shù)室血壓急驟升高，應與麻醉師共同抉擇，必要時手術(shù)延期。12第5章-圍手術(shù)期處理心臟病大多數(shù)手術(shù)耐受力良好。以下情況成為非心臟手術(shù)的禁忌證：6月內(nèi)的心梗、不穩(wěn)定或進展型心絞痛、心衰失代償；嚴重的主動脈瓣或二尖瓣狹窄及嚴重的高血壓心臟病。不同心臟病類型，患者手術(shù)耐受力不同：耐受力良好：非發(fā)紺型先天性心臟病、風濕性和高血壓心臟病耐受力較差：冠狀動脈硬化性心臟病、房室傳導阻滯耐受力很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭注意糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。心率失常區(qū)別對待。急性心梗發(fā)病后6個月內(nèi)不作擇期手術(shù)，持續(xù)穩(wěn)定6個月以上，良好的監(jiān)護下手術(shù)。心力衰竭控制3～4周后，再施行手術(shù)。13第5章-圍手術(shù)期處理呼吸功能障礙有肺功能不全的患者，術(shù)前應作血氣分析、肺功能檢查、胸部X線片、心電圖等。吸煙者，需停止吸煙2周，練習深呼吸和咳嗽。針對肺部原發(fā)病的不同情況，采取相應措施，改善肺功能。麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸。合并感染者，控制感染后才施行手術(shù)。急性呼吸道感染，擇期手術(shù)應推遲至治愈后1～2周；急癥手術(shù)，應用抗生素、避免吸入麻醉。14第5章-圍手術(shù)期處理肝疾病常規(guī)肝功能檢查，初步評價肝臟功能。吲哚菁綠15分鐘血漿滯留率（ICGR15）評估肝儲備功能（ICGR15>40%，手術(shù)耐受力顯著削弱）肝功能損害嚴重者，除急癥搶救外多不宜手術(shù)；經(jīng)過較長時間準備，肝功好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。積極保肝、支持治療。15第5章-圍手術(shù)期處理腎疾病常規(guī)化驗了解患者的術(shù)前腎功能狀況。據(jù)24小時肌酐廓清率和血尿素氮測定值將腎功能損害分為輕、中、重三類。輕、中度損害者，經(jīng)過內(nèi)科適當處理，一般能較好地耐受手術(shù)；重度損害者只要有效的透析療法保護，可相當安全地耐受手術(shù)，但手術(shù)前應最大限度地改善腎功能。16第5章-圍手術(shù)期處理糖尿病控制血糖,糾正水.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),改善營養(yǎng)狀況。有污染的手術(shù)，術(shù)前使用抗生素。大手術(shù)患者，血糖最好控制在輕度升高狀態(tài)(5.6～11.2mmol/L)

,此時尿糖+～++。手術(shù)應在當日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時間，避免發(fā)生酮癥酸中毒。胰島素的用法與用量應用長效或口服降糖藥者，術(shù)前均改為普通胰島素，每4～6小時1次。術(shù)前先測空腹血糖，后開始靜滴5%葡萄糖，并取平時清晨胰島素用量的1/3～2/3作皮下注射。術(shù)中按5:1比例(葡萄糖5g加胰島素1U)在葡萄糖溶液中加入胰島素。術(shù)后據(jù)尿糖（4～6小時一次）調(diào)整胰島素用量，如尿糖為++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰島素。如尿液酮體陽性，胰島素劑量應增加4U。17第5章-圍手術(shù)期處理腎上腺皮質(zhì)功能不全除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者外，正用激素治療或近期內(nèi)曾用激素治療1～2周者，腎上腺皮質(zhì)功能可能會有不同程度的抑制。術(shù)前2日開始用氫化考的松，每日100mg。第3日即手術(shù)當天，給300mg。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)應激反應(低血壓)情況，決定激素用量及停藥時間。18第5章-圍手術(shù)期處理免疫功能缺陷許多情況會引起免疫功能缺陷：各種感染.營養(yǎng)不良.惡性腫瘤.結(jié)締組織病.衰老.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病.長期使用腎上腺皮質(zhì)激素.某些抗生素.抗腫瘤藥物.放療以及外科手術(shù)等術(shù)前應進行必要的治療：加強營養(yǎng)，糾正貧血，預防性應用抗生素，免疫補償治療。

艾滋?。ˋIDS）是一種以T淋巴細胞免疫功能受損為特征的病毒性傳染病。免疫補償應以增強細胞免疫功能為主。同時應加強患者的隔離和消毒措施，防止傳染。可根據(jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)決定是否手術(shù):大于500/μl,

積極地給予手術(shù)治療200-500/μl之間,可行中等手術(shù),術(shù)后抗菌治療小于200/μl的患者,

以保守治療為主19第5章-圍手術(shù)期處理艾滋病患者：老年患者由于臟器衰老、伴隨病增多，術(shù)前準備應更加廣泛、充分、全面、細致，尤其是心、肺、肝、腎等主要臟器功能。合理應用抗生素預治感染；圍術(shù)期用藥要考慮到老年特點。營養(yǎng)不良及水和電解質(zhì)平衡失常的補充量盡可能計算精確，注意靜脈輸液不要過量。20第5章-圍手術(shù)期處理妊娠患者應該有外科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生共同參與。應密切注意并采取積極措施防治可能會出現(xiàn)的流產(chǎn)或早產(chǎn)。如允許手術(shù)時機選擇，妊娠中期相對安穩(wěn)。如情況允許，術(shù)前查體盡可能全面（特別是心.腎.肺和肝等）。需要禁食者從靜脈補充營養(yǎng)，尤其是糖類和氨基酸，以保證胎兒的正常發(fā)育。確有必要時允許作放射診斷，輻射量盡可能小.加強保護。必須用藥時，盡量避免使用對孕婦.胎兒影響較大的藥物?？倓t：母體為主，兼顧胎兒，爭取母胎均平安。

如不能兼顧，對胎兒的考慮居次要地位。21第5章-圍手術(shù)期處理（三）會診和術(shù)前小結(jié)會診會診是術(shù)前準備的一個重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時有必要進行術(shù)前會診：有醫(yī)學法律的重要性時治療意見有分歧手術(shù)危險性極大患者存在其他專科疾病或異常術(shù)前的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求

22第5章-圍手術(shù)期處理術(shù)前小結(jié)(應包括以下內(nèi)容)術(shù)前診斷,診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)手術(shù)指征擬行手術(shù)術(shù)前準備術(shù)中注意事項(手術(shù)步驟.解剖關(guān)系.手術(shù)難點等)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預防處理麻醉選擇手術(shù)日期手術(shù)者23第5章-圍手術(shù)期處理第2節(jié)

術(shù)后處理第5章-圍手術(shù)期處理術(shù)后處理（postoperativemanagement）

針對麻醉殘余作用及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，采取綜合措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡快恢復生理功能，促使患者早日恢復手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，患者應由專門訓練人員在有特殊設(shè)備的蘇醒室內(nèi)，按特定程序進行系統(tǒng)監(jiān)護.嚴密觀察；麻醉.外科和護理人員密切協(xié)作，各司其職。心血管、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復正常時(一般需1～3小時)，患者可離開蘇醒室。需要繼續(xù)心肺支持、持續(xù)介入性監(jiān)護，或其他情況需要持續(xù)監(jiān)護的患者，均須轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護治療病房(ICU)。25第5章-圍手術(shù)期處理（一）體位患者體位應根據(jù)麻醉.患者的全身狀況.術(shù)式及疾病性質(zhì)等選擇，使患者感到舒適和便于活動。（二）監(jiān)護（基本監(jiān)護項目有以下幾個方面）生命體征

血壓.脈搏.呼吸頻率及持續(xù)心電監(jiān)測等。中心靜脈壓

術(shù)中如有大量失血或失液,術(shù)后早期應監(jiān)測。體液平衡

中等及較大手術(shù)，術(shù)后詳細記錄液體出入量。

以評估體液平衡和指導補液。止血和凝血

加強監(jiān)測.及時發(fā)現(xiàn)。必要時,進行血常規(guī).凝

血系列以及纖溶項目檢查，明確出血的原因。其他項目

根據(jù)不同原發(fā)病以及不同手術(shù)情況決定。26第5章-圍手術(shù)期處理（三）活動和起床患者術(shù)后，原則上應該早期活動(特殊情況例外)?；顒恿繐?jù)患者的耐受程度，逐步增加?；颊咔逍?麻醉消失,盡早鼓勵和協(xié)助患者在床上活動。術(shù)后早期，患者活動需要醫(yī)護人員給予指導和幫助。深呼吸.四肢主動活動及間歇翻身,有利于促進靜脈回流。鼓勵患者咳嗽.排痰。手術(shù)后第1～3天，可酌情離床活動。27第5章-圍手術(shù)期處理（四）飲食和輸液1非腹部手術(shù)

(視手術(shù)大小、麻醉方法和患者反應決定)局麻、體表或肢體手術(shù),全身反應輕,術(shù)后即可進食；

蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,術(shù)后3～6小時可進食；全麻醉者，待麻醉清醒，惡心.嘔吐反應消失后,方可進食。手術(shù)范圍較大，全身反應明顯者,2～4天后方可進食。28第5章-圍手術(shù)期處理（四）飲食和輸液2腹部手術(shù)尤其是胃腸道術(shù)后，一般需禁食24～48小時。待腸道蠕動恢復、肛門排氣后，可從試飲水開始、流質(zhì)飲食逐步過渡到普通飲食。攝食量不足期間，需經(jīng)靜脈輸液補充水、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素等持續(xù)禁食超過7天者，需給予腸外營養(yǎng)支持29第5章-圍手術(shù)期處理（五）引流物的處理常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等具體選擇根據(jù)手術(shù)部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定30第5章-圍手術(shù)期處理（六）縫線拆除和切口的愈合記錄縫線的拆除時間

根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部——術(shù)后4～5天拆線，下腹部、會陰部——6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關(guān)節(jié)處可適當延長)，減張縫線——14天，青少年患者時間可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先間隔拆線，1～2天后再將剩余縫線拆除。31第5章-圍手術(shù)期處理切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。愈合分三級甲級愈合，愈合優(yōu)良，用“甲”表示乙級愈合，有炎癥反應，“乙”表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示

切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記為“Ⅰ／甲”

胃大部切除術(shù)后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術(shù)后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲32第5章-圍手術(shù)期處理疼痛與切口部位、損傷程度、切口類型、患者對疼痛的耐受度等因素有關(guān)。24h內(nèi)最劇烈，2～3d后明顯減輕。3d后持續(xù)疼痛,或減輕后再度加重，提示切口可能存在問題（血腫、炎癥乃至膿腫形成），應仔細檢查,及時處理。處理原則:教患者學會咳嗽.翻身.活動肢體的正確方法（減少切口張力）。必要時口服鎮(zhèn)靜、止痛類藥物。大手術(shù)后l～2天內(nèi)，可用哌替啶肌肉或皮下注射(嬰兒禁用)。必要時4～6小時可重復使用。大中手術(shù)后早期也可采用鎮(zhèn)痛泵。（七）各種不適的處理133第5章-圍手術(shù)期處理發(fā)熱術(shù)后24小時以內(nèi)升高幅度在1.0℃左右，稱為吸收熱術(shù)后3～6天的發(fā)熱，警惕感染的可能（切口、尿路、肺部）發(fā)熱持續(xù)不退，應注意排除術(shù)后體腔內(nèi)殘余膿腫等更為嚴重的并發(fā)癥。處理原則：一般行對癥處理：應用退熱藥物或物理降溫。針對性檢查（胸片、B超、CT、分泌液涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等），明確診斷并作相應治療。（七）各種不適的處理234第5章-圍手術(shù)期處理惡心、嘔吐

常為麻醉反應所致，反應消失后即可停止。也可見于顱內(nèi)壓增高、糖尿病酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等。腹部手術(shù)后如出現(xiàn)反復嘔吐，有可能是胃癱或腸梗阻。處理原則：對癥治療

可用阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。應盡早查明原因，進行針對性處理。有胃潴留時應予胃腸減壓。（七）各種不適的處理335第5章-圍手術(shù)期處理腹脹早期腹脹常為胃腸蠕動受抑制所致，一般可自行緩解。術(shù)后數(shù)日仍未排氣兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹（如早期腸粘連或腹內(nèi)疝等所引起的機械性腸梗阻），應作進一步檢查和處理。嚴重腹脹對呼吸循環(huán)系統(tǒng)、胃腸吻合口和腹壁切口愈合影響較大，故需及時處理。處理原則：持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，高滲溶液低壓灌腸等。非胃腸道手術(shù)，可應用新斯的明等肌肉注射促進腸蠕動。腹腔內(nèi)感染，或機械性腸梗阻，非手術(shù)治療無效，常需再次手術(shù)。（七）各種不適的處理436第5章-圍手術(shù)期處理呃逆多為暫時性，但有時可為頑固性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。處理原則：一般措施：壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，鎮(zhèn)靜或解痙藥物應用等。上腹部術(shù)后頑固性呃逆。應作X線攝片或超聲檢查，特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏、膈下感染等，明確診斷及時處理。未查明原因一般治療又無效，可行頸部膈神經(jīng)封閉。（七）各種不適的處理537第5章-圍手術(shù)期處理尿潴留常見原因：麻醉抑制、切口疼痛引起反射性痙攣，不習慣在床上排尿等。術(shù)后6～8小時未排尿,或尿量甚少.次數(shù)頻繁，提示尿潴留。處理原則：安定患者情緒，消除患者顧慮。如無禁忌，可協(xié)助患者坐起或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，止痛藥解除切口疼痛，氨甲酰甲膽堿等刺激膀胱收縮—促使患者自行排尿。如無效，應行導尿術(shù)。一次導尿量超過500ml，應留置導尿管l～2天。

腹會陰手術(shù)導尿管應至少放置4～5天。（七）各種不適的處理638第5章-圍手術(shù)期處理第3節(jié)

術(shù)后并發(fā)癥的處理第5章-圍手術(shù)期處理術(shù)后并發(fā)癥（postoperativecomplications）指術(shù)后由于原有疾病本身、手術(shù)對機體造成的擾亂或原有疾病復發(fā)等因素引起的所有病癥的總稱。絕大多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后近期。術(shù)前對患者病情、全身情況、危險因素的確切了解及相應準備有助于預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥可分為二類：各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥，有其共性.與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥(相應章節(jié)介紹)。40第5章-圍手術(shù)期處理出血原因：術(shù)中止血不完善、原痙攣的小

動脈斷端舒張.結(jié)扎線脫落等.診斷

：可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。只有通過密切的臨床觀察，必要時進行穿刺。處理原則：預防為主(術(shù)中嚴密止血，結(jié)扎血管規(guī)范牢靠，關(guān)閉切口前仔細檢查，保證沒有出血點)。一旦確診，保守治療無效應緊急手術(shù)止血。41第5章-圍手術(shù)期處理切口感染原因:

細菌侵入，血腫.異物.局部缺血.全身抵抗力削弱等。臨床表現(xiàn)

：術(shù)后3～4天，切口疼痛加重，伴體溫升高、脈率加速和白細胞升高。切口局部紅、腫、熱和壓痛甚至波動感。必要時局部穿刺.或拆除部分縫線撐開傷口可確診。分泌液作細菌學檢查。預防：術(shù)中嚴格遵守無菌技術(shù)、操作輕柔精細、嚴密止血；加強手術(shù)前、后處理，增強患者抗感染能力。治療：早期炎癥者，應用抗生素和局部理療等，使其不發(fā)展為膿腫。膿腫形成者，應切開引流，創(chuàng)面清潔時，可考慮行二期縫合。42第5章-圍手術(shù)期處理切口裂開影響因素：很多，但不外乎兩大類－全身因素和局部因素常發(fā)生于術(shù)后l周左右，在一次突然用力時?？煞譃槿珜恿验_和部分裂開。預防：①

發(fā)生可能性很大的患者，縫合腹壁切口時，加作全層腹壁減張縫線；②

應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口；③

及時處理腹脹；④

患者咳嗽時最好平臥，減輕咳嗽時驟然增加的腹內(nèi)壓力；⑤適當?shù)母共考訅喊?。處理原則：立刻無菌敷料覆蓋，送手術(shù)室重新縫合，同時加用減張縫線。術(shù)后常有腸麻痹，應予胃腸減壓。部分裂開的處理，視具體情況而定。

43第5章-圍手術(shù)期處理肺不張預防：①術(shù)前鍛煉深呼吸，②術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌物，術(shù)前2周停止吸煙；④鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物；⑤防止分泌物誤吸肺部。治療：鼓勵患者深吸氣、多翻身。幫助及教會患者咳痰。痰液粘稠，可蒸氣吸入、超聲霧化器或口服氯化銨等.痰量過多而不易咳出者，可經(jīng)支氣管鏡吸痰，必要時氣管切開。給予抗生素治療。44第5章-圍手術(shù)期處理尿路感染原因：尿潴留和經(jīng)尿道的器械操作或檢查