診斷學(xué)心臟血管檢查

關(guān)于診斷學(xué)心臟血管檢查12

教學(xué)目的與要求掌握心臟視、觸、叩、聽診檢查的方法、內(nèi)容及臨床意義。熟悉血管檢查方法、內(nèi)容及臨床意義。了解循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征。第2頁,共178頁，2024年2月25日，星期天3

心臟檢查

第3頁,共178頁，2024年2月25日，星期天4心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分望、觸、叩、聽必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）按順序進(jìn)行檢查注意心血管疾病在全身的表現(xiàn)，全身疾病對心血管的影響。第4頁,共178頁，2024年2月25日，星期天5

心臟物理檢查的意義

有無疾病

心臟初步印象何種疾病

進(jìn)一步確定必要特殊檢查的選擇特定環(huán)境及時(shí)的處理決策（農(nóng)村、山區(qū)或居家發(fā)生緊急情況）并非特殊器械檢查可發(fā)現(xiàn)：心音改變、奔馬律、心臟雜音等。第5頁,共178頁，2024年2月25日，星期天6

檢查所需基本條件

環(huán)境安靜—利于聽診光線適當(dāng)—來自患者左側(cè)便于視診病人臥位，醫(yī)生立于其右（必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）第6頁,共178頁，2024年2月25日，星期天7

檢查所需基本條件

聽診器選擇：*適耳*鐘型/膜型胸件

鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DM）

膜型：濾過部分低音調(diào)聲音，適于聽高音調(diào)聲音（主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）第7頁,共178頁，2024年2月25日，星期天8檢查注意事項(xiàng)注意視、觸、叩、聽依次進(jìn)行，全面了解心臟情況。確定某一體征時(shí)，可同時(shí)交替應(yīng)用兩種以上檢查方法加以判斷。第8頁,共178頁，2024年2月25日，星期天9

視診

(Inspection)

一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個(gè)部分。第9頁,共178頁，2024年2月25日，星期天10一、心臟望（視）診

檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容：心前區(qū)（胸廓）心尖搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)第10頁,共178頁，2024年2月25日，星期天11第11頁,共178頁，2024年2月25日，星期天12第12頁,共178頁，2024年2月25日，星期天13

心臟望診——（一）胸廓畸形☆

心前區(qū)隆起—胸骨左緣3、4、5肋間/胸骨下段兒童生長發(fā)育完成前，先天/后天的心臟增大（尤其右心室肥厚）擠壓胸廓胸骨右緣第二肋間—主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈瘤☆心前區(qū)扁平—扁平胸常伴胸椎正?；《认А铍u胸漏斗胸脊柱畸形第13頁,共178頁，2024年2月25日，星期天14心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)（apicalimpulse）心尖搏動(dòng)的產(chǎn)生：左室收縮早期等容收縮期左室沿長軸逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)向心尖向前沖擊前胸壁肋間軟組織向外搏動(dòng)

第14頁,共178頁，2024年2月25日，星期天15心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

正常心尖搏動(dòng)位置：第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm范圍：2.0-2.5cm“掩蓋”因素：胸壁厚/肺氣腫/女性乳房第15頁,共178頁，2024年2月25日，星期天16心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位：影響因素：生理性/病理性①橫膈位置高低②縱隔是否居中③心臟移位/增大④體位改變第16頁,共178頁，2024年2月25日，星期天17心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——生理性因素①體位；仰位（略上移）、左側(cè)位（左移2~3cm）、右側(cè)位（右移1~2.5cm）；②肥胖、小兒、妊娠→橫隔位置高→向上外移，可在第4肋間左鎖骨中線外；③瘦長體型→向內(nèi)下移，可達(dá)第6肋間。第17頁,共178頁，2024年2月25日，星期天18心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（1）心臟因素：

左室增大——向左下移位；右室增大——向左方移位；左、右室增大——向左下移位，伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大；右位心——位于右側(cè)相應(yīng)位置。第18頁,共178頁，2024年2月25日，星期天19心臟望診——(二）心尖搏動(dòng)1.心尖搏動(dòng)移位——病理性因素（2）心臟以外因素

①縱隔移位：

縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張）心臟/心尖搏動(dòng)移向患側(cè)縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸）心臟/心尖搏動(dòng)移向健側(cè)

②橫隔移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等左外側(cè)移；嚴(yán)重肺氣腫、心臟垂位內(nèi)下移。第19頁,共178頁，2024年2月25日，星期天20心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

2.強(qiáng)度/范圍改變（1）增強(qiáng)范圍大

①生理胸壁薄或肋間寬劇烈運(yùn)動(dòng)/情緒激動(dòng)

②病理高熱、貧血、甲亢、左室肥大第20頁,共178頁，2024年2月25日，星期天212.強(qiáng)度/范圍改變（2）減弱范圍?、偕硇乇诤瘢ǚ逝帧⑷橄伲├唛g窄②病理擴(kuò)張型心肌病AMI（心肌收縮力↓）心包積液/縮窄性心包炎（心臟與前胸壁距離↑）肺氣腫左氣胸/胸水心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)第21頁,共178頁，2024年2月25日，星期天22

心臟望診——（二）心尖搏動(dòng)

3.負(fù)性心尖搏動(dòng)（inwardimpulse）

定義：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷

臨床情況：粘連性心包炎/心包與周圍組織粘連重度右室肥大心臟順鐘向轉(zhuǎn)位左室后移第22頁,共178頁，2024年2月25日，星期天23心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)

1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)

2.劍突下搏動(dòng)

3.心底部異常搏動(dòng)第23頁,共178頁，2024年2月25日，星期天24心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)

1.胸骨左緣3-4肋間搏動(dòng)

右心室持久壓力負(fù)荷↑

→

右室肥大多見于先心病第24頁,共178頁，2024年2月25日，星期天25心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)2.劍突下搏動(dòng)

①右室收縮期搏動(dòng)——肺氣腫或右室肥大

②腹主動(dòng)脈搏動(dòng)——腹主動(dòng)脈瘤

③消瘦者——正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng)第25頁,共178頁，2024年2月25日，星期天26心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)

劍下搏動(dòng)的鑒別

右心室搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)

深吸氣搏動(dòng)↑搏動(dòng)↓手指平放從劍下向上壓入前胸壁沖擊手指末端沖擊手指掌面后方第26頁,共178頁，2024年2月25日，星期天27心臟望診——（三）心前區(qū)搏動(dòng)3.心底部異常搏動(dòng)（收縮期）

（1）胸骨左緣2肋間（肺動(dòng)脈瓣區(qū)）①肺動(dòng)脈擴(kuò)張②肺動(dòng)脈高壓③少數(shù)正常青年人體力活動(dòng)/情緒激動(dòng)

（2）胸骨右緣2肋間（主動(dòng)脈瓣區(qū)）①主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤②升主動(dòng)脈擴(kuò)張第27頁,共178頁，2024年2月25日，星期天28觸診第28頁,共178頁，2024年2月25日，星期天29二、心臟觸診與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感第29頁,共178頁，2024年2月25日，星期天30

心臟觸診——方法觸心尖搏動(dòng)先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)，然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指與環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與有無抬舉性。可用單一示指指腹確認(rèn)位置。觸震顫/心包摩擦感手掌按壓胸壁力量適度，小魚際觸診確定震顫部位和時(shí)相。心包摩擦感——前傾坐位、呼氣末第30頁,共178頁，2024年2月25日，星期天31

心臟觸診——方法

第31頁,共178頁，2024年2月25日，星期天32

心臟觸診——方法

第32頁,共178頁，2024年2月25日，星期天33心臟觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

比望診更準(zhǔn)確幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁=心室收縮開始，確定收縮期與舒張期。確定心尖/心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)更有價(jià)值

心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始。心尖搏動(dòng)范圍↑，是左室肥厚的體征。

右室抬舉樣搏動(dòng)：劍突下、胸骨左下緣。第33頁,共178頁，2024年2月25日，星期天34心臟觸診（二）震顫（thrill）

觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感——貓喘器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)——無功能性（常見于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān)閉不全時(shí)少見震顫）

機(jī)制：同雜音血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形成湍流造成瓣膜/血管壁/心腔壁振動(dòng)傳至胸壁第34頁,共178頁，2024年2月25日，星期天35心臟觸診——震顫

觸診：對低頻振動(dòng)敏感聽診：對高頻振動(dòng)敏感觸診有震顫時(shí)，多可聽到雜音第35頁,共178頁，2024年2月25日，星期天36心臟觸診——震顫檢查程序

首先確定部位與來源（瓣膜、大血管或間隔缺損）其次確定時(shí)相（收縮期/舒張期/連續(xù)性）最后分析臨床意義第36頁,共178頁，2024年2月25日，星期天37

心前區(qū)震顫的臨床意義

部位時(shí)相常見病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）胸骨左緣第二肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）胸骨左緣3-4肋間收縮期室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間連續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）第37頁,共178頁，2024年2月25日，星期天38心臟觸診（三）心包摩擦感

心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯

急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁。滲液增多→臟/壁層分開→摩擦感消失。第38頁,共178頁，2024年2月25日，星期天39

叩診第39頁,共178頁，2024年2月25日，星期天40

三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū)：

相對濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分

絕對濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：叩心臟相對濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小。右室大時(shí)相對濁音區(qū)無明顯增大，絕對濁音區(qū)增大。心包積液時(shí)絕對、相對濁音區(qū)相近。第40頁,共178頁，2024年2月25日，星期天41第41頁,共178頁，2024年2月25日，星期天42心臟叩診——（一）方法

左手中指——叩診扳指，平置于心前區(qū)擬叩診部位

受檢者坐位：扳指與肋間垂直

平臥：扳指與肋間平行

右手中指——叩擊扳指，籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，力度適中

聲音：清→濁確定心界第42頁,共178頁，2024年2月25日，星期天43心臟叩診——（二）順序先左后右

左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開始，逐個(gè)肋間向上，直至2肋間由下而上

右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向由外向內(nèi)

上叩至2肋間標(biāo)記各肋間濁音界，測其與胸骨中線間垂直距離第43頁,共178頁，2024年2月25日，星期天44心臟叩診—（三）正常心濁音界左界自2肋間起向外漸成外凸弧形直至5肋間右界各肋間與胸骨右緣一致僅4肋間稍向右超出正常成人相對濁音界胸骨中線——心濁音界緣（cm）標(biāo)示胸骨中線——左鎖骨中線間距第44頁,共178頁，2024年2月25日，星期天45

正常成人心臟相對濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8~10cm）第45頁,共178頁，2024年2月25日，星期天46

心臟叩診---（四）心濁音界各部組成

左界

(自第2肋間起)

右界

2肋間=肺動(dòng)脈段=升主A/上腔V3肋間=左心耳=右心房（3肋以下）

4、5肋間=左心室

心底部濁音區(qū)：第2肋間以上相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段

心腰：血管與左室交接處向內(nèi)凹陷第46頁,共178頁，2024年2月25日，星期天47

心臟各部在胸壁的投影第47頁,共178頁，2024年2月25日，星期天48心臟各部在胸壁的投影第48頁,共178頁，2024年2月25日，星期天49第49頁,共178頁，2024年2月25日，星期天50

心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義

心濁音界改變

★心臟本身病變

★心外因素心臟移位第50頁,共178頁，2024年2月25日，星期天51心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義1.心濁音界改變——心外因素

大量胸水/氣胸——心界移向健側(cè)胸膜增厚/肺不張——心界移向患側(cè)大量腹水/腹腔腫瘤——心臟橫位，心界向左增大肺氣腫——心濁音界變小第51頁,共178頁，2024年2月25日，星期天52心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變

①左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心）

——“主動(dòng)脈型心臟”

②右心室大：輕度時(shí)絕對濁音界↑，相對濁音界無明顯↑顯著↑心界向左右↑順鐘向轉(zhuǎn)位

※向左大為主，不向下↑

（單純二尖瓣狹窄，肺心病）第52頁,共178頁，2024年2月25日，星期天53第53頁,共178頁，2024年2月25日，星期天54左室增大（靴形心）:見于主動(dòng)脈瓣病變和高血壓性心臟病第54頁,共178頁，2024年2月25日，星期天55左室增大（靴形心）第55頁,共178頁，2024年2月25日，星期天56心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變

③左、右心室大：

向兩側(cè)增大（普大型）左界向左下大

擴(kuò)張型心肌病第56頁,共178頁，2024年2月25日，星期天57心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變

④左房增大↑+肺動(dòng)脈段擴(kuò)張

左房顯著↑：胸骨左緣3肋間心濁音界↑（心腰消失）左房大+肺動(dòng)脈段凸出：梨形心胸骨左緣2、3肋間心濁音界↑心腰更豐滿或膨出

二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟”第57頁,共178頁，2024年2月25日，星期天58第58頁,共178頁，2024年2月25日，星期天59左房增大或合并Pa段擴(kuò)大(梨形心):常見于二尖瓣狹窄第59頁,共178頁，2024年2月25日，星期天60二尖瓣狹窄第60頁,共178頁，2024年2月25日，星期天61心臟叩診----（五）

心濁音界改變及其臨床意義2.心濁音界擴(kuò)大——心臟病變心包積液：向兩側(cè)大，隨體位變化。坐位三角形燒瓶狀；臥位心底部濁音界增寬心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)側(cè)＞2cm---Ewart征。⑥升主動(dòng)脈瘤/主動(dòng)脈擴(kuò)張

胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬常伴收縮期搏動(dòng)

第61頁,共178頁，2024年2月25日，星期天62心包積液心濁音界向兩側(cè)增大，隨體位而改變。坐位時(shí)呈三角燒瓶型心。第62頁,共178頁，2024年2月25日，星期天63

復(fù)習(xí)思考題1.心尖搏動(dòng)的正常位置和范圍?2.負(fù)性心尖搏動(dòng)、抬舉性心尖搏動(dòng)、靴型心、梨型心、三角燒瓶心分別見于哪些疾病？3.簡述心前區(qū)震顫的臨床意義?4.請寫出成人心臟相對濁音界的范圍?5.心臟濁音界改變的心臟因素和臨床常見疾病有哪些?第63頁,共178頁，2024年2月25日，星期天64聽診第64頁,共178頁，2024年2月25日，星期天65

四、心臟聽診心臟物理診斷的重點(diǎn)和難點(diǎn)心率、節(jié)律、心音變化、額外心音、雜音、心包摩擦音的聽診可提供病理解剖診斷（瓣膜病/先天性心臟病）病理生理分析心血管疾病的診斷/鑒別診斷聽診器：鐘型胸件—低音調(diào)（二狹）膜型胸件—高音調(diào)（主閉）第65頁,共178頁，2024年2月25日，星期天66聽診體位平臥位坐位左側(cè)臥位坐位前傾第66頁,共178頁，2024年2月25日，星期天67心臟聽診——（一）瓣膜聽診區(qū)

心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位；

與瓣膜解剖部位不完全一致第67頁,共178頁，2024年2月25日，星期天68心臟聽診——（一）瓣膜聽診區(qū)（5個(gè)）①二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)）②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間③主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：

胸骨左緣第三肋間（Erb區(qū)）⑤三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣（胸骨左緣4、5肋間）根據(jù)病變情況移動(dòng)聽診部位與范圍第68頁,共178頁，2024年2月25日，星期天69第69頁,共178頁，2024年2月25日，星期天70第70頁,共178頁，2024年2月25日，星期天71

心臟聽診——（二）順序

心尖區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→

主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)第71頁,共178頁，2024年2月25日，星期天72心臟聽診——（三）內(nèi)容心率（heartrate）成人一般60~100bpm2.心律（Cardiacrhythm）

SinusarrhythmiaPrematurebeatsatrialfibrillation第72頁,共178頁，2024年2月25日，星期天73心臟聽診——（三）內(nèi)容房顫的聽診特點(diǎn)：

心律絕對不規(guī)則

S1強(qiáng)弱不等脈率少于心率（脈搏短絀）

常見于二狹、高血壓病、冠心病、甲心病。第73頁,共178頁，2024年2月25日，星期天74心臟聽診——（三）內(nèi)容3.心音（CardiacSound）共4個(gè)

S1S2S3S4

正常情況S1S2

S3可在青少年聞及

S4一般聽不到，多屬病理情況第74頁,共178頁，2024年2月25日，星期天75心臟聽診——（三）內(nèi)容

3.心音

（1）S1

：音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長（0.1s)，心尖部最響，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)

出現(xiàn)于心室等容收縮期（心室收縮開始）

產(chǎn)生機(jī)制——瓣膜起源學(xué)說二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉瓣葉緊張產(chǎn)生振動(dòng)第75頁,共178頁，2024年2月25日，星期天76S1S2聽診第76頁,共178頁，2024年2月25日，星期天77

心臟聽診——（三）內(nèi)容

3.心音（2）S2

調(diào)高而脆，較S1弱，歷時(shí)較短（0.08s)，心底部最響出現(xiàn)于心室等容舒張期（心室舒張開始），

產(chǎn)生機(jī)制——血流在主/肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前——主動(dòng)脈瓣成分

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后——肺動(dòng)脈瓣成分第77頁,共178頁，2024年2月25日，星期天78

心臟聽診——（三）內(nèi)容3.心音（3）S3

輕而低調(diào)，持續(xù)短(0.04s)，在心尖部及其內(nèi)上方，臥位時(shí)清楚，呼氣時(shí)清楚,出現(xiàn)于心室快速充盈期之末。

產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈的血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)所致。第78頁,共178頁，2024年2月25日，星期天79心臟聽診——（三）內(nèi)容3.心音（4）S4

低調(diào)、沉濁、弱，心尖部及內(nèi)側(cè)較明顯出現(xiàn)于心室舒張末期（收縮期前）

產(chǎn)生機(jī)制

—心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌——房室瓣裝置）突然緊張振動(dòng)第79頁,共178頁，2024年2月25日，星期天80心臟聽診——（三）內(nèi)容

3.心音

判定S1與S2——心臟聽診的基礎(chǔ)確定雜音或額外心音所處心動(dòng)周期時(shí)相

S1—S2=收縮期

S2—S1=舒張期第80頁,共178頁，2024年2月25日，星期天81

心臟聽診——（三）內(nèi)容

S1與S2的鑒別

S1S2音調(diào)低高時(shí)限長短最響部位心尖心底

S1—S2

距離＜S2—S1S1

與心尖/頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致心尖部難以區(qū)分時(shí)，先聽心底部，再向心尖移行第81頁,共178頁，2024年2月25日，星期天82第82頁,共178頁，2024年2月25日，星期天83第83頁,共178頁，2024年2月25日，星期天84心臟聽診——（三）內(nèi)容4.心音改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂第84頁,共178頁，2024年2月25日，星期天85心臟聽診——（三）內(nèi)容

（1）心音強(qiáng)度改變

主要影響因素：

﹡心肌收縮力

﹡心室充盈程度

﹡瓣膜結(jié)構(gòu)、功能第85頁,共178頁，2024年2月25日，星期天86心臟聽診——（三）內(nèi)容（1）心音強(qiáng)度改變

1）S1強(qiáng)度改變

①S1增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄

機(jī)制：心室充盈減少減慢，心室開始收縮時(shí)二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心室收縮時(shí)間短，左室內(nèi)壓上升加快，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn)，說明瓣膜彈性好，反之，S1↓。第86頁,共178頁，2024年2月25日，星期天87心臟聽診——（三）內(nèi)容

S1增強(qiáng)其他情況：心動(dòng)過速/心肌收縮加強(qiáng)高熱、貧血、甲亢第87頁,共178頁，2024年2月25日，星期天88

心臟聽診——（三）內(nèi)容

1）S1強(qiáng)度改變

②S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全

機(jī)制：左室舒張期過度充盈，二尖瓣漂浮其他情況：PR延長心室過度充盈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心肌炎

MI心肌收縮力↓

HF第88頁,共178頁，2024年2月25日，星期天89

心臟聽診——（三）內(nèi)容

1）S1強(qiáng)度改變

③S1強(qiáng)弱不等

心房顫動(dòng)：RR短—S1↑RR長—S1↓

完全性AVB：AV分離，當(dāng)房室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S1↑

稱“大炮音”

（cannonsound）；第89頁,共178頁，2024年2月25日，星期天90心臟聽診——（三）內(nèi)容（1）心音強(qiáng)度改變

2）S2強(qiáng)度改變

影響因素：體或肺循環(huán)阻力血壓半月瓣解剖改變第90頁,共178頁，2024年2月25日，星期天91心臟聽診——（三）內(nèi)容S2的兩個(gè)主要成分:主動(dòng)脈瓣成分（A2）—主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚肺動(dòng)脈瓣成分（P2）—肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚一般情況下，青少年P(guān)2＞A2

成年人P2=A2

老年人P2＜A2

第91頁,共178頁，2024年2月25日，星期天92

心臟聽診——（三）內(nèi)容

2）S2強(qiáng)度改變

①S2增強(qiáng)

A2↑

可呈高調(diào)金屬撞擊音，向心尖及肺動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo)。高血壓/動(dòng)脈粥樣硬化

P2↑

向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣3肋間傳導(dǎo)不向心尖傳導(dǎo).肺心病/左向右分流先心病/左心衰竭第92頁,共178頁，2024年2月25日，星期天93

心臟聽診——（三）內(nèi)容

2）S2強(qiáng)度改變

②S2減弱

低血壓主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全第93頁,共178頁，2024年2月25日，星期天94

心臟聽診——（三）內(nèi)容

（2）心音性質(zhì)改變

單音律：心肌病變嚴(yán)重，S1S2均弱，且極相似

鐘擺律（胎心律）：心率↑，收縮期與舒張期時(shí)限相近，S1、

S2均↓，提示病情嚴(yán)重，如大面積MI、重癥心肌炎第94頁,共178頁，2024年2月25日，星期天95心臟聽診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂（Splittingofheartsounds）

S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音正常生理情況三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉晚0.02-0.03秒肺動(dòng)脈瓣較主動(dòng)脈瓣關(guān)閉晚0.03秒

※

不能被人耳分辨第95頁,共178頁，2024年2月25日，星期天96

心臟聽診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

1）S1分裂：心尖或胸骨左下緣清楚左右室收縮明顯不同步，S1兩成分相距>0.03秒

RBBB——電活動(dòng)延遲右心衰竭機(jī)械活動(dòng)延遲肺動(dòng)脈高壓第96頁,共178頁，2024年2月25日，星期天97

第一心音分裂第97頁,共178頁，2024年2月25日，星期天98

心臟聽診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

2）S2分裂:

①生理性分裂：深吸氣末分裂清楚，青少年常見

②通常分裂：最常見，深吸氣末分裂清楚

※右室排血時(shí)延長：

RBBB、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄;

※左室排血縮短、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損第98頁,共178頁，2024年2月25日，星期天99

心臟聽診——（三）內(nèi)容（3）心音分裂

2）S2分裂:

③固定分裂

S2分裂不受呼吸氣影響；S2分裂兩個(gè)成分時(shí)距固定。房間隔缺損④反常分裂（逆分裂）——病理性體征主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣；吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)變寬。LBBB主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓第99頁,共178頁，2024年2月25日，星期天100

第二心音分裂第100頁,共178頁，2024年2月25日，星期天101第101頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1025.額外心音定義正常S1、S2之外聽到的病理附加音，可形成三音律、四音律分類舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音第102頁,共178頁，2024年2月25日，星期天103

心臟聽診——（三）內(nèi)容5.額外心音

定義：正常S1、S2之外聽到的病理附加音，可形成三音律、四音律

分類：舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音第103頁,共178頁，2024年2月25日，星期天104心臟聽診——（三）內(nèi)容

（1）舒張期額外心音奔馬律(galloprhythm)開瓣音(openingsnap)心包叩擊音(pericardialknock)腫瘤撲落音(tumorplop)

第104頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1051）奔馬律(galloprhythm)①舒張?jiān)缙诒捡R律

(protodiastolicgallop）為病理性S3，稱第三心音奔馬律，亦稱室性奔馬律。心室舒張期負(fù)荷過重心肌張力減低血液充盈引起室壁振動(dòng)心肌順應(yīng)性減低

特點(diǎn)：在S2之后，音調(diào)低，強(qiáng)度弱。要與生理性S3區(qū)別。見于各種心臟病引起的嚴(yán)重心功能不全第105頁,共178頁，2024年2月25日，星期天106舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)第106頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1071）奔馬律(galloprhythm)②舒張晚期奔馬律(latediastolicgallop)

收縮期前奔馬律（為增強(qiáng)的第四心音，又稱第四心音奔馬律），亦稱房性奔馬律。主要為克服心室的充盈阻力心房加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心音多見于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等特點(diǎn)：S1之前，音調(diào)低，強(qiáng)度弱第107頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1081）奔馬律

(galloprhythm)③重疊型奔馬律(summationgallop)舒張?jiān)缙诒捡R律+舒張晚期奔馬律（重疊）見于心動(dòng)過速、P-R間期延長心率減慢時(shí)四音律（四個(gè)心音均可聽到）常見于心肌病或心衰第108頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1092）開瓣音(openingsnap)又稱二尖瓣開放拍擊音，S2后0.05~0.06s，音調(diào)高、歷時(shí)短、響亮，呈拍擊樣。心尖內(nèi)側(cè)清楚。見于二尖瓣狹窄時(shí)有彈性的二尖瓣瓣葉振動(dòng)，迅速開放后又突然停止所致。第109頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1103）心包叩擊音

(pericardialknock)S2后0.09~0.12s，胸骨左緣易聞及。心包增厚阻礙心室舒張，在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動(dòng)見于縮窄性心包炎第110頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1114）腫瘤撲落音(tumorplop)見于心房粘液瘤S2后0.08~0.12s，類似開瓣音，但音調(diào)低隨體位改變第111頁,共178頁，2024年2月25日，星期天112(2)收縮期額外心音1）收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsound)

又稱收縮早期喀喇音，高頻爆裂樣聲音；高調(diào)、短促、清脆，S1之后，心底部清楚見于肺動(dòng)脈高壓或主動(dòng)脈高壓、擴(kuò)張及瓣膜狹窄時(shí)，在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁產(chǎn)生振動(dòng)以及瓣葉開啟時(shí)振動(dòng)所致第112頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1131）收縮早期噴射音①肺動(dòng)脈收縮期噴射音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈瓣狹窄、ASD、VSD②主動(dòng)脈收縮期噴射音，主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚見于高血壓、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全、主動(dòng)脈縮窄等(2)收縮期額外心音第113頁,共178頁，2024年2月25日，星期天114

收縮早期噴射音第114頁,共178頁，2024年2月25日，星期天115（2）收縮期額外心音2）收縮中、晚期喀喇音

(midandlatesystolicclick)S1后0.08s者為中期，＞0.08s者為晚期。高調(diào)、短促、清脆，像落鎖的Ka-Ta音，見于二尖瓣脫垂?？呻S體位改變而變化，下蹲位至立位時(shí)，喀喇音提前，下蹲、握拳時(shí)喀喇音延遲出現(xiàn)?？砂橛惺湛s晚期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱為二尖瓣脫垂綜合征。第115頁,共178頁，2024年2月25日，星期天116

二尖瓣脫垂第116頁,共178頁，2024年2月25日，星期天117（3）醫(yī)源性額外音1）人工金屬瓣2）人工起搏器發(fā)生在S1之前

※

起搏音

※

膈肌音第117頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1186.心臟雜音(cardiacmurmurs)指心音和額外心音之外，在收縮期和/或舒張期的異常夾雜較長的聲音為雜音。雜音性質(zhì)的判斷對于心臟病診斷具有重要的參考價(jià)值。（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：在異常情況下層流變湍流或旋渦沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。第118頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1196.心臟雜音

(cardiacmurmurs)（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：

1）血流加速（運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢）2）局部狹窄（瓣口、血管）3）瓣膜關(guān)閉不全第119頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1206.心臟雜音

(cardiacmurmurs)（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制：

4）異常血流通道（VSD,PDA,AV瘺）

5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu)

6）大血管瘤樣擴(kuò)張第120頁,共178頁，2024年2月25日，星期天121第121頁,共178頁，2024年2月25日，星期天122如運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢等心臟檢查第122頁,共178頁，2024年2月25日，星期天123心臟檢查見于心臟或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜口相對狹窄。見于二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。第123頁,共178頁，2024年2月25日，星期天124心臟檢查風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心腔擴(kuò)大導(dǎo)致相對性二尖瓣關(guān)閉不全第124頁,共178頁，2024年2月25日，星期天125心臟檢查如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂等第125頁,共178頁，2024年2月25日，星期天126（2）雜音特性與聽診要點(diǎn)1）最響部位和傳導(dǎo)方向各瓣膜病變→各瓣膜聽診區(qū)胸骨左緣第3、4肋間SM→室缺雜音傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律二狹—局限；二閉—左腋下；主狹—頸部；主閉—胸骨下端、心尖；某區(qū)→另一區(qū)：漸弱，性質(zhì)不變；傳導(dǎo)漸弱后強(qiáng)，性質(zhì)變化—兩瓣膜雜音第126頁,共178頁，2024年2月25日，星期天127心臟檢查

二閉雜音傳導(dǎo)二狹雜音不傳導(dǎo)第127頁,共178頁，2024年2月25日，星期天128心臟檢查

主閉雜音主狹雜音第128頁,共178頁，2024年2月25日，星期天129（2）雜音特性與聽診要點(diǎn)

2）時(shí)期：

①收縮期雜音

(systolicmurmurSM)

（早、中、晚、全期）

②舒張期雜音

(diastolicmurmurDM)

（早、中、晚、全期）

③連續(xù)性雜音

(continuousmurmur)

④雙期雜音（雙期均有但不連續(xù))第129頁,共178頁，2024年2月25日，星期天130（2）雜音特性與聽診要點(diǎn)

3）性質(zhì)：

①音調(diào)

柔和、粗糙；

②音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣第130頁,共178頁，2024年2月25日，星期天131(2)雜音特性與聽診要點(diǎn)

4）強(qiáng)度與形態(tài)采用Levine6級分級法,表示方法：1~6/6級

雜音強(qiáng)度分級

級別響度聽診特點(diǎn)

震顫1很輕很弱，易被忽略無2輕度較易聽到,初學(xué)、經(jīng)驗(yàn)少能聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮雜音很響明顯6響亮雜音很響,離開胸壁也能聽到明顯第131頁,共178頁，2024年2月25日，星期天132（2）雜音特性與聽診要點(diǎn)

4）強(qiáng)度與形態(tài)

雜音形態(tài)有5種：

①遞增型②遞減型③遞增遞減型④連續(xù)型⑤一貫型第132頁,共178頁，2024年2月25日，星期天133（2）雜音特性與聽診要點(diǎn)5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響

①體位：

※

左側(cè)臥位可使MS雜音增強(qiáng)

※

前傾位易于聞及AI的雜音

※

仰臥位可使MI,TI,PI增強(qiáng)

※

由下蹲位站立，可使MI,TI,AI及PS

（PI）雜音減輕而肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)第133頁,共178頁，2024年2月25日，星期天134

5）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響

②呼吸：深吸氣，回心血量增加，與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng)。

Valsalva動(dòng)作，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音減輕，而肥厚型梗阻性心肌病雜音增強(qiáng)

③運(yùn)動(dòng)：雜音增強(qiáng)第134頁,共178頁，2024年2月25日，星期天135(3)雜音的臨床意義根據(jù)有無器質(zhì)性病變器質(zhì)性雜音功能性雜音功能性雜音包括：①生理性雜音②相對性雜音根據(jù)臨床意義病理性雜音(器質(zhì)性＋相對性)

生理性雜音第135頁,共178頁，2024年2月25日，星期天136(3)雜音的臨床意義

收縮期生理與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年不定部位PV區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙、高調(diào),吹風(fēng)樣持續(xù)時(shí)間短長,常為全收縮期強(qiáng)度≤2/6級≥3/6級震顫無有傳導(dǎo)局限廣泛第136頁,共178頁，2024年2月25日，星期天137（3）雜音的臨床意義1）收縮期雜音

MV區(qū)：①功能性運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲亢

相對性

LV增大②器質(zhì)性

MI二尖瓣脫垂

AV區(qū)：①器質(zhì)性

AS②功能性

相對性升主動(dòng)脈擴(kuò)張第137頁,共178頁，2024年2月25日，星期天138

收縮期雜音第138頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1391）收縮期雜音

PV區(qū)：①功能性

生理性兒童、青少年

相對性

PA擴(kuò)張致PV相對狹窄

②器質(zhì)性

PS

TV區(qū)：①功能性

相對性

RV增大

②器質(zhì)性極少見

其它部位：

①功能性胸骨左緣第2、3、4肋間，為生理性

②器質(zhì)性

胸骨左緣3、4肋間：VSD、肥厚型梗阻性心肌病第139頁,共178頁，2024年2月25日，星期天140心臟檢查其他部位胸骨左緣3、4肋間可聞及粗糙的收縮期雜音。見于室間隔缺損和肥厚性心肌病。第140頁,共178頁，2024年2月25日，星期天141（3）雜音的臨床意義

2）舒張期雜音

MV區(qū)：器質(zhì)性

MS

相對性

AI時(shí)的AustinFlint

雜音

在AI時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音。

AV區(qū)：器質(zhì)性(風(fēng)心、先天性）AI

相對性（主脫、梅心、馬凡）AI

第141頁,共178頁，2024年2月25日，星期天142主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音第142頁,共178頁，2024年2月25日，星期天143（3）雜音的臨床意義

2）舒張期雜音

PV區(qū)：相對性

PA擴(kuò)張致相對PI，稱GrahamSteell雜音

各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對性關(guān)閉不全，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。見于MS、肺動(dòng)脈高壓。

TV區(qū)：TS（極少見）第143頁,共178頁，2024年2月25日，星期天144心臟檢查

肺動(dòng)脈瓣區(qū)

多為相對性，器質(zhì)性少見雜音遞減型，吹風(fēng)樣柔和，P2亢進(jìn)

稱GrahamSteell

雜音見于二狹伴肺動(dòng)脈高壓

第144頁,共178頁，2024年2月25日，星期天145

舒張期雜音第145頁,共178頁，2024年2月25日，星期天146（3）雜音的臨床意義

3）連續(xù)性雜音

PDA

冠狀動(dòng)靜脈瘺主肺動(dòng)脈間隔缺損冠狀動(dòng)脈竇瘤破裂第146頁,共178頁，2024年2月25日，星期天147心臟檢查

連續(xù)性雜音

見于

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

位于

左2th肋間稍外側(cè)。

特點(diǎn)

雜音粗糙、機(jī)器樣、持續(xù)整個(gè)收縮期與舒張期。第147頁,共178頁，2024年2月25日，星期天148第148頁,共178頁，2024年2月25日，星期天1497.心包摩擦音

各種原因心包炎,也可見于AMI、尿毒癥、心臟損傷、SLＥ等。心前區(qū)或胸骨左緣第３、４肋間最響心房－心室收縮－心室舒張期三相，常見為雙期，有時(shí)僅為收縮期。高調(diào)、粗糙、搔抓、表淺，坐前傾位、呼氣末明顯。與心搏一致，屏氣時(shí)仍存在。第149頁,共178頁，2024年2月25日，星期天150

心包摩擦音：此體位較易聽到第150頁,共178頁，2024年2月25日，星期天151

血管檢查

濱州醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室劉肖林第151頁,共178頁，2024年2月25日，星期天152一、脈搏

速率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、波形、動(dòng)脈壁（一）脈率：正常成人60—100次/分影響因素：年齡、性別、生理因素、病理因素、藥物等脈短拙：脈率<心率，見于房顫、早搏（二）脈律：反映心搏節(jié)律生理性脈律不齊：竇性心率不齊病理性脈律不齊：心律失常如早搏（二聯(lián)脈、三聯(lián)脈）、二度AVB（脫落脈）、房顫（不規(guī)則）。第152頁,共178頁，2024年2月25日，星期天153一、脈搏（三）緊張度：主要與動(dòng)脈硬化程度有關(guān)（四）強(qiáng)弱：決定于心搏出量、脈壓、周圍血管阻力。

增強(qiáng)且振幅大(洪脈)：心搏出量增加、脈壓大、周圍血管阻力↓。見于高熱、甲亢、AI

減弱且振幅小(細(xì)脈)：心搏出量下降、脈壓小、周圍血管阻力↑。見于心衰、休克、AS第153頁,共178頁，2024年2月25日，星期天154一、脈搏（五）波形

1.正常脈波

升支：左室射血，主動(dòng)脈內(nèi)壓驟升

波峰：收縮晚期

降支：有切跡，左室舒張、主動(dòng)脈內(nèi)壓緩慢下降第154頁,共178頁，2024年2月25日，星期天155一、脈搏（五）波形

2.水沖脈：脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，脈壓大。分流、反流、周圍血管擴(kuò)張。見于AI、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血。

第155頁,共178頁，2024年2月25日，星期天156一、脈搏（五）波形

3.交替脈：節(jié)律正常，但強(qiáng)弱交替出現(xiàn)左心室收縮力強(qiáng)弱交替左心衰竭，見于高血壓、AMI、AI第156頁,共178頁，2024年2月25日，星期天157一、脈搏（五）波形4.奇脈：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失,又稱吸停脈，心臟舒張受限的疾病：心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞等

第157頁,共178頁，2024年2月25日，星期天158一、脈搏（五）波形5.無脈：嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈閉塞第158頁,共178頁，2024年2月25日，星期天159二、血壓（一）測量方法

1.直接測量法：動(dòng)脈內(nèi)直接測壓借壓力換能器在監(jiān)護(hù)儀上顯示的動(dòng)脈血壓準(zhǔn)確、不受外周動(dòng)脈收縮的影響、有創(chuàng)、適用于危重病人和大手術(shù)術(shù)中術(shù)后的監(jiān)測

第159頁,共178頁，2024年2月25日，星期天160二、血壓（一）測量方法

2.間接測量法：袖帶加壓法,Korotkoff5期法聽到第一聲動(dòng)脈搏動(dòng)（1期）為SBP，聲音消失（5期）為DBP，當(dāng)4期（突然變調(diào)）與5期差值＞20mmHg時(shí)或聲音不消失者，4期為DBP或記兩個(gè)數(shù)值如160/80~