胺碘酮的臨床應(yīng)用

關(guān)于胺碘酮的臨床應(yīng)用六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷

劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(CASTI和II)的結(jié)果表明，

IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后 室性心律失常作用值得懷疑重新評價胺碘酮治療心律失常的地位胺碘酮發(fā)展簡史第2頁,共80頁,2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物應(yīng)用從胺碘酮應(yīng)用的興衰，反應(yīng)出心律失常治療的探索過程，以及合理應(yīng)用抗心律失常藥的重要性CAST試驗后心律失常治療觀念轉(zhuǎn)變：－－強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)疾病治療，去除誘因－－降低死亡率－－通過終止心律失?；蚩刂剖衣矢纳蒲鲃恿W(xué) －－消除由心律失常引起的癥狀第3頁,共80頁,2024年2月25日，星期天心律失常處理的原則要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第4頁,共80頁,2024年2月25日，星期天

多因素作用

——鉀通道阻滯(III類藥物)：可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IK1）不同于其它純Ⅲ類藥（選擇阻滯Ikr

），具有一定的使用依賴性，盡管延長QT，QT離散度小，跨壁復(fù)極離散小，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速—鈉通道阻滯(輕度)

不同于其它Ⅰ類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能作用特點第5頁,共80頁,2024年2月25日，星期天作用特點

多因素作用——鈣通道阻滯(輕度)

抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)

減少扭轉(zhuǎn)室速——非競爭性抑制α、β腎上腺素能受體削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定性。利于VT/VF防治，第6頁,共80頁,2024年2月25日，星期天不同劑型靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同

－靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚 －較長時間靜脈用藥會出現(xiàn)口服藥的藥理作用第7頁,共80頁,2024年2月25日，星期天心律失常的急診處理第8頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮在室性心律失常的

急性期應(yīng)用第9頁,共80頁,2024年2月25日，星期天心律失常處理程序（2005年心肺復(fù)蘇指南）第10頁,共80頁,2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥第11頁,共80頁,2024年2月25日，星期天血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用如為室速或未明確的寬QRS心動過速建議使用胺碘酮（IIa)也可使用普魯卡因胺或索他洛爾可考慮同步電復(fù)律若考慮為室上性心動過速伴差傳可用腺苷第12頁,共80頁,2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑

——臨時起搏

——異丙腎上腺素

第13頁,共80頁,2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等

——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)第14頁,共80頁,2024年2月25日，星期天室性心律失常的治療AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、β阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化，否則不治療第15頁,共80頁,2024年2月25日，星期天2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續(xù)室速第16頁,共80頁,2024年2月25日，星期天2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持續(xù)室速第17頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮的劑量與用法血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用時間3～4天

第18頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮治療室性心律失常威脅生命VT/VFScheinman等（Circulation1995;92:3264-3272)

應(yīng)用劑量調(diào)整（125、500、1000mg/d)胺碘酮 劑量越小，心律失常復(fù)發(fā)的時間越早、心律失常事件增加、需要追加靜脈負(fù)荷量次數(shù)增加Kowey等（

Circulation1995;92:3255-3263）

302例有血流動力學(xué)障礙的室速，隨機(jī)用靜脈胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴芐胺2500mg/日 胺碘酮1000mg/d與溴芐胺減少心律失常事件作用相似 低劑量組，心律失常復(fù)發(fā)的時間越早、需要追加靜脈負(fù)荷量次數(shù)增加

12小時內(nèi)事件的發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組明顯低于低劑量組第19頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮治療室性心律失常威脅生命VT/VFLevine等（JAmCollCardiol1996;27:67-75)

273例持續(xù)室速，前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg、1000mg或2000mg/d 500mg/d組心律失常復(fù)發(fā)時間早、需追加劑量增加控制VT/VF胺碘酮1000mg/24h是合理的初始靜脈劑量

第20頁,共80頁,2024年2月25日，星期天病例患者男性，65歲。2003年因胸痛診為急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病后7天于某醫(yī)院行介入治療成功，放入支架一枚。以后患者一直感覺尚可，偶有胸悶和氣短。今日在家看電視時突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車送來醫(yī)院。查體：發(fā)現(xiàn)脈率155次/分，律齊立即吸氧，行心電監(jiān)測－寬QRS心動過速第21頁,共80頁,2024年2月25日，星期天處理思路對這位患者的下一步處理首先要做的是什么？A.12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別是哪一種心律失常B.立即電轉(zhuǎn)復(fù)C.評價血流動力學(xué)是否穩(wěn)定D.建立靜脈通道第22頁,共80頁,2024年2月25日，星期天患者就診時的心電圖第23頁,共80頁,2024年2月25日，星期天問題所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A.持續(xù)室性心動過速B.室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)C.預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動過速D.心房撲動伴2：1下傳，LBBB第24頁,共80頁,2024年2月25日，星期天患者就診時的心電圖第25頁,共80頁,2024年2月25日，星期天處理措施終止室速：藥物？－－胺碘酮的靜脈應(yīng)用電轉(zhuǎn)復(fù)？預(yù)防復(fù)發(fā)用藥早期復(fù)發(fā)減量時復(fù)發(fā)維持量期間復(fù)發(fā)（遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)）第26頁,共80頁,2024年2月25日，星期天應(yīng)用注意事項

劑量經(jīng)驗性用藥：胺碘酮應(yīng)用劑量根據(jù)病情，因人而異個體化：年齡(老年用量小)、性別(女性用量小)

體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰，耐量小)

心律失常類型(室上速、房顫用量小)

個體差異(相同條件的個體反應(yīng)不同)急性期可用較大劑量，遠(yuǎn)期治療使用最小有效劑量劑量越大，出現(xiàn)副作用的可能越大，應(yīng)密切監(jiān)測病情，詳細(xì)記錄用藥劑量第27頁,共80頁,2024年2月25日，星期天應(yīng)用注意事項

療效判斷如何判斷療效：胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效起效時間：－藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，可能需要幾小時甚至幾天的時間 －心律失常復(fù)發(fā)，需采取可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)復(fù)發(fā)：只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢時才考慮無效聯(lián)合用藥：重癥患者可考慮合用β阻滯劑第28頁,共80頁,2024年2月25日，星期天應(yīng)用注意事項

急性期不良作用靜脈用藥期間主要不良作用為低血壓、心率減慢靜脈炎，藥液濃度>2mg/ml宜選用大靜脈第29頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮與其它抗心律失常藥物治療VT/VF作用的比較第30頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮治療室性心律失常

與其它藥物比較利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用用于室性心律失常最初是基于動物研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論兩項研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動過速相對療效不好另外兩項研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動過速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾（sotalol）效果差第31頁,共80頁,2024年2月25日，星期天無休止室速：與利多卡因療效比較SombergJC,BailinSJ,HaffajeeCI,etal.AmJCardiol2002;90(8):853-9.目的：評價靜脈胺碘酮與利多卡因在電轉(zhuǎn)復(fù)無效的無休止室速中的療效方法：雙盲平行研究隨機(jī)接受水溶胺碘酮制劑（150mg2次靜注）或利多卡因（100mg2次靜注繼以24小時維持）首次治療方法不能終止室速，則交換用藥胺碘酮治療室性心律失常

與其它藥物比較第32頁,共80頁,2024年2月25日，星期天無休止室速：與利多卡因療效比較

結(jié)果與結(jié)論療效胺碘酮（n＝18）利多卡因（n＝11）P值VT即時終止14(78%)3(27%)<0.051h生存無室速12(67%)1(9%)<0.0124h生存率（39%）（9%）<0.01對于電擊無效的室速，胺碘酮療效好于利多卡因與藥物有關(guān)的低血壓胺碘酮組少于利多卡因組第33頁,共80頁,2024年2月25日，星期天利多卡因的評價利多卡因在持續(xù)性室速中的應(yīng)用

應(yīng)用地位－來自國際心肺復(fù)蘇指南

利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動過速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。應(yīng)首先選擇靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑。利多卡因是第二位的選擇

－單形性室性心動過速伴有：1.正常心功能；2.受損心功能－多形性室性心動過速伴有：3.正常QT間期；4.延長的QT間期第34頁,共80頁,2024年2月25日，星期天利多卡因的評價利多卡因在室性心律失常中的應(yīng)用地位

應(yīng)用地位－來自國際心肺復(fù)蘇指南

－控制有血流動力學(xué)影響的室早（未確定類） －靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持（未確定類） －VF/無脈電活動除顫無效時應(yīng)用（未確定類）

第35頁,共80頁,2024年2月25日，星期天利多卡因的評價利多卡因在急性心梗中的應(yīng)用多中心隨機(jī)試驗利多卡因在急性心肌梗塞的應(yīng)用評價－－將癥狀出現(xiàn)<6小時的急性心梗隨機(jī)分為利多卡因組及非利多卡因組，同時接受鏈激酶及/或肝素治療－－利多卡因沖擊量50mg/次，每2分鐘一次，共4次。繼之靜脈維持3mg/分維持12小時，2mg/分維持36小時－－比較院內(nèi)死亡率及室性心律失常發(fā)生率－－利多卡因組VF發(fā)生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趨勢Meta分析應(yīng)用利多卡因沒有降低VF的趨勢，且有增加死亡率的作用

第36頁,共80頁,2024年2月25日，星期天利多卡因的應(yīng)用地位各指南不推薦利多卡因的可能理由主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它的負(fù)性肌力作用(血液動力學(xué)影響小)主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中應(yīng)用，死亡率升高，誘發(fā)asystole

第37頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用第38頁,共80頁,2024年2月25日，星期天

可達(dá)龍IV在院外難治性室性心律失常中的應(yīng)用ARRESTAmiodaroneinourofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmias

摘

自<<新

英

格

蘭

醫(yī)

學(xué)

雜

志>> vol.341:871-878,Sept.16,1999PeterJ.Kudenchuk,M.D.etc.第39頁,共80頁,2024年2月25日，星期天ARREST研究背景：尚未有隨機(jī)的研究證實，抗心律失常藥物能改善院外心臟停搏的患者的復(fù)蘇成功率。研究設(shè)計：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照的研究第40頁,共80頁,2024年2月25日，星期天

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF

研究藥物

標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖第41頁,共80頁,2024年2月25日，星期天ARREST

研究終點一級終點入院時的生存率二級終點不良反應(yīng)恢復(fù)自主循環(huán)的時間(ROSC)應(yīng)用研究藥物后的電擊次數(shù)出院時的存活率出院時的神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)第42頁,共80頁,2024年2月25日，星期天可達(dá)龍或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所有患者

室顫 心臟停搏或

PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑第43頁,共80頁,2024年2月25日，星期天從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間

對患者存活率的影響患者的入院存活率%第44頁,共80頁,2024年2月25日，星期天

患者出院時的情況

患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaronePlacebo

所有類型的心律VF原發(fā)節(jié)律

NSD

存活

無CNS發(fā)病存活無CNS發(fā)病第45頁,共80頁,2024年2月25日，星期天

總結(jié)：

可達(dá)龍IV用于除顫－難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究第46頁,共80頁,2024年2月25日，星期天在電復(fù)律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

NEngJMed,2002;346(12):884-90第47頁,共80頁,2024年2月25日，星期天試驗?zāi)康睦嗫ㄒ騻鹘y(tǒng)上用于反復(fù)發(fā)作的室顫和頑固室顫，但沒有隨機(jī)臨床試驗證實比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟停患者中輔助除顫的作用第48頁,共80頁,2024年2月25日，星期天ALIVE試驗設(shè)計用藥方法：

——雙盲雙模擬法用藥

——胺碘酮與利多卡因安慰劑，或胺碘酮安慰劑與 利多卡因

——胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg 靜注

——用藥后再次除顫

——2次除顫后仍無效，再給胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg——繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級心肺復(fù)蘇第49頁,共80頁,2024年2月25日，星期天ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第50頁,共80頁,2024年2月25日，星期天ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時間與藥物相互作用：p=0.26第51頁,共80頁,2024年2月25日，星期天ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大兩治療組之間在需要阿托品治療的心動過緩或需用多巴胺升高血壓的病人比例方面無顯著差異接受首劑研究藥物后，再行電除顫后而發(fā)生心臟停搏的病人比例，利多卡因組（41/142，28.9%）顯著高于胺碘酮組(28/152,18.4%；P=0.04)根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征第52頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.

在赫爾辛基急救中心評價未稀釋胺碘酮在院外心臟驟?；颊咧袘?yīng)用的經(jīng)驗和副作用方法：

——按照指南，在3次除顫和腎上腺素后，彈丸注射300mg胺碘酮，盡量采用中心靜脈

——記錄血壓，心率，血管活性藥，自主循環(huán)恢復(fù)等情況第53頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.結(jié)果：

——180例VF/VT,75例(42%)在接受其他復(fù)蘇程序時接受未稀釋胺碘酮

——在自主循環(huán)恢復(fù)后和轉(zhuǎn)運中血壓，需要用血管活性藥的在使用和未使用胺碘酮者相似結(jié)論: ——院外發(fā)生的心臟驟停患者應(yīng)用未稀釋的胺碘酮未見不可處理的血流動力學(xué)不良作用

——節(jié)省時間、簡化治療方案第54頁,共80頁,2024年2月25日，星期天無脈搏心臟驟停的處理流程（節(jié)選）第55頁,共80頁,2024年2月25日，星期天室顫/無脈搏的室速

2005年CPR指南CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑第56頁,共80頁,2024年2月25日，星期天2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對抗心律失常藥物的定位AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairway.第57頁,共80頁,2024年2月25日，星期天2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中

抗心律失常藥物使用方法的變化ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked.Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery,inaCPR–RHYTHMCHECK–CPR(whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged)–SHOCKsequence(repeatedasneeded).Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000:itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions.The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions.第58頁,共80頁,2024年2月25日，星期天劑量與用法室顫或無脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救經(jīng)連續(xù)3次除顫+腎上腺素+1次除顫未能成功

——胺碘酮300mg（5mg/kg）

iv，然后除顫

——仍無效10~15分鐘后，追加150mg（

2.5mg/kg)——室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持第59頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮在房顫中的應(yīng)用第60頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動JAmCollCardiol2003:41:255-62胺碘酮與安慰劑和Ic類藥物比較轉(zhuǎn)復(fù)房顫－Mata分析 －6項與安慰劑對照的研究（595例患者） －7項與Ic對照研究（579例患者）胺碘酮急癥轉(zhuǎn)復(fù)率在6-8h及24h優(yōu)于安慰劑急性轉(zhuǎn)律，與IC類藥物(氟卡尼、普羅帕酮)比較： －急性轉(zhuǎn)復(fù)率相似 －早期轉(zhuǎn)復(fù)率(1h內(nèi)、8h內(nèi))，IC類藥物高于胺碘酮 －24h的轉(zhuǎn)復(fù)率胺碘酮與IC類藥物相似，有略優(yōu)于 的趨勢第61頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動劑量與方法轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫 －先給靜脈負(fù)荷150－300mg靜注，20mg/kg24h靜滴 －有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)55％－95％超過48h房顫轉(zhuǎn)復(fù) －華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0

－600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持 －不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律第62頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮控制房顫心室率——胺碘酮口服或靜脈給藥，雖可以降低室率，但長期應(yīng)用可能有一定副作用（Ⅱb類）但對危重患者控制室率（Ⅰ）

——β阻滯劑（Ⅰ）

——鈣拮抗劑（Ⅰ）

——洋地黃：伴有心功能不全者選用

第63頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮的口服應(yīng)用第64頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復(fù)發(fā)因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量。第65頁,共80頁,2024年2月25日，星期天胺碘酮長期口服的劑量維持劑量大小要求個體化對惡性心律失常，應(yīng)力爭減少或消滅發(fā)作，不要沒有根據(jù)地一味減量惡性室性心律失常需要的維持量一般比較大，可以使用>0.2g/日,但不要超過0.4g/日減量的步距不要太大，減量后要有一定的觀察期，一般要幾個月的時間第66頁,共80頁,2024年2月25日，星期天服用胺碘酮的隨訪相關(guān)病史：

——有無乏力、呼吸困難或咳嗽、心悸暈厥、視覺變化、皮膚改變、體重變化、感覺異?；驘o力。

——要詢問用藥的改變，特別是加用其它抗心律失常藥、華法令、β受體阻斷劑和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。第67頁,共80頁,2024年2月25日，星期天服用胺碘酮的隨訪體格檢查：

——記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節(jié)律性、甲狀腺有無腫大、肺羅音、肺動脈高壓和左心功能不全的體征、肝臟大小、有無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(震顫、書寫困難或異常步態(tài))。

——如有視覺變化，應(yīng)請眼科醫(yī)生進(jìn)行包括行裂隙燈在內(nèi)的全面檢查。第68頁,共80頁,2024年2月25日，星期天服用胺碘酮的隨訪基本的實驗室檢查包括血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能、甲狀腺功能。隨訪應(yīng)包括每年至少一次心電圖和胸片，每半年查一次甲狀腺功能和肝功能。血藥濃度特殊檢查第69頁,共80頁,2024年2月25日，星期天口服胺碘酮的安全性

病例患者服胺碘酮1年，無心悸發(fā)作，除偶有胸悶外無其它癥狀。查甲功檢查結(jié)果如下：

T3: 2.38 （1.79——4.09）

T4: 8.27 （4.29——12.47）

TSH: 8.58↑（0.35——5.5）第70頁,共80頁,2024年2月25日，星期天問題此時應(yīng)該怎樣處理？A.立即停用胺碘酮B.繼續(xù)原來用法，囑患者3個月復(fù)查C.減少胺碘酮的劑量D.繼續(xù)胺碘酮原來的用法，加用甲狀腺素第71頁,共80頁,2024年2月25日，星期天口服胺碘酮的安全性關(guān)于甲狀腺功能的改變

胺碘酮阻礙由T4向T3的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生rT3

甲狀腺功能檢測中可見T4，rT3輕度增高。并非副作用，可以繼續(xù)用藥慢性長期口服者應(yīng)定期檢查甲功出現(xiàn)TSH等化驗改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強(qiáng)監(jiān)測甲低較甲亢多見有癥狀應(yīng)停藥。若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時繼續(xù)用藥第72頁,共80頁,2024年2月25日，星期天口服胺碘酮的安全性關(guān)于肺毒性肺毒性最早期的表現(xiàn)是咳嗽,但病情進(jìn)展時可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤,一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查下降支持診斷。糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般應(yīng)予停藥。