第一章 危重緒論課件

第一章緒論

重醫(yī)一院麻醉科陳萍第一章危重緒論

緒論危重病醫(yī)學(xué):是一門研究危重病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及診治的科學(xué)。CCM的特點(diǎn):具有多學(xué)科的交叉、滲透。狹義CCM所涉的是急性危重病人。廣義CCM包括一切隨時可能發(fā)生危及生命的疾病或綜合癥。第一章危重緒論危重病醫(yī)學(xué)危重病人的共同表現(xiàn):病人常出現(xiàn)一個以上臟器或系統(tǒng)的功能不全或衰竭，由于機(jī)體各器官或系統(tǒng)之間的關(guān)系極為密切，既相輔相成，又相互制約，有時又互為因果，一但進(jìn)入惡性循環(huán)，將累及多器官的功能，終致病人死亡。第一章危重緒論麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)（1）麻醉臨床麻醉麻醉學(xué)或麻醉與危重醫(yī)學(xué)----是一門研究臨床麻醉、生命復(fù)蘇、重癥監(jiān)測治療、疼痛機(jī)制和診療的學(xué)科。第一章危重緒論麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)（2）麻醉醫(yī)生基本工作就是對病人生命的支持、維護(hù)與調(diào)控。麻醉醫(yī)生參與危重病人的搶救和重要臟器功能的維護(hù)。第一個麻醉科領(lǐng)導(dǎo)的具有現(xiàn)代化規(guī)模的ICU。第一章危重緒論麻醉學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)（3）熟悉并能處理危重病人的水、電解質(zhì)、酸堿、滲透平衡失常熟練實(shí)施各種監(jiān)測方法維護(hù)呼吸功能和呼吸機(jī)的使用心肺腦復(fù)蘇的本領(lǐng)第一章危重緒論重癥監(jiān)測治療病房ICU是將危重病人集中管理的病房，配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員及先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段，顯著提高危重病人的治愈率，降低了發(fā)病率和死亡率。ICU的特點(diǎn):訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員，先進(jìn)的監(jiān)測治療設(shè)備，現(xiàn)代化的管理模式。第一章危重緒論急診醫(yī)學(xué)與危重病醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué):涉及范圍很廣，包括因?yàn)?zāi)害、意外事故所致的創(chuàng)傷，中毒以及突發(fā)的各種急癥。主要工作是院前急救和院內(nèi)決定性的醫(yī)療措施。第一章危重緒論第二章創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng):是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)。適度創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)具有防御性和保護(hù)性。過強(qiáng)的、持續(xù)過長、超機(jī)體負(fù)荷的反應(yīng)則對機(jī)體有損害作用。第一章危重緒論一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)（1）多個因素（恐懼、損傷、疼痛、低血容量、休克、缺氧、感染）；多個途經(jīng)；同時或先后；

第一章危重緒論神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)（2）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)第一章危重緒論神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（3）去甲腎上腺激素、腎上腺激素腎上腺皮質(zhì)激素腎素、血管緊張素、醛固酮第一章危重緒論神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（4）其他激素：生長激素、抗利尿激素、甲狀腺激素、胰高血糖素、胰島素、

B-內(nèi)啡肽第一章危重緒論二、免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥（1）非特異性的防御反應(yīng)（1）激活補(bǔ)體系統(tǒng)（2）激活磷脂酶A2（3）激活單核-巨噬細(xì)胞特異性的防御反應(yīng)創(chuàng)傷對免疫功能的抑制第一章危重緒論免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥（2）全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）systemicinflammatorgresponsesyndrome)：嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染時，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，呈“級聯(lián)”樣激活，當(dāng)機(jī)體的抗炎反應(yīng)不足以抗衡時，機(jī)體就會發(fā)生SIRS。第一章危重緒論免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥（3）SIRS的病理生理變化:全身持續(xù)高代謝狀態(tài)，高動力循環(huán)，以細(xì)胞因子為代表的多種炎性介質(zhì)的失控性釋放，引起多個器官系統(tǒng)的功能不全。第一章危重緒論免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥（4）SIRS的臨床表現(xiàn)（1）體溫＞38℃，或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3)呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；(4)白細(xì)胞記數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L第一章危重緒論免疫系統(tǒng)反應(yīng)與炎癥（5）機(jī)體對炎癥反應(yīng)的調(diào)控代償性的抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndromeCARS)

抗炎介質(zhì)的過量釋放所引起的免疫功能降低以及對感染的易感性增高這一現(xiàn)象稱CARS.

第一章危重緒論三、創(chuàng)傷對機(jī)體的影響（1）代謝的影響（1）高代謝（2）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝（3）體液代謝第一章危重緒論創(chuàng)傷對機(jī)體的影響（2）啟動外源性凝血系統(tǒng)啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)--低凝狀態(tài)--DIC第一章危重緒論創(chuàng)傷對機(jī)體的影響（3）循環(huán)系統(tǒng)的變化（1）心率加快、心肌收縮增強(qiáng)、血管收縮、血流重新分配保正重要器官的血供。微循環(huán)代償，以維持有效循環(huán)血量；有效循環(huán)的進(jìn)一步下降，微循環(huán)灌注下降，組織缺氧；缺血-再灌注損傷；（2）過度的兒茶酚胺釋放增加心肌的耗氧、鈣超載、氧自由基的損害、冠狀動脈痙攣、心律失常。第一章危重緒論創(chuàng)傷對機(jī)體的影響（3）呼吸系統(tǒng)的影響（1）支氣管擴(kuò)張，潮氣量增大，呼吸加快改善肺泡通氣。（2）急性肺損傷，ARDS。第一章危重緒論創(chuàng)傷對機(jī)體的影響（4）消化系統(tǒng)的影響（1）胃腸血管收縮，血流量減少，胃腸粘膜缺血壞死。（2）腸道細(xì)菌移位和腸源性感染，MODS泌尿系統(tǒng)：腎前性少尿，腎功能不全。第一章危重緒論創(chuàng)傷對機(jī)體的影響（增加）創(chuàng)傷后抑郁:自尊喪失，插入性偏執(zhí)妄想，嚴(yán)重的悲觀情緒，睡眠方式的改變，孤獨(dú)與煩躁，有自殺傾向.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙:(posttraumaticstressdisorderPTSD)

是經(jīng)歷重大創(chuàng)傷后個體出現(xiàn)反復(fù)體驗(yàn)當(dāng)時的情景，回避行為，情感麻木和高度的警覺狀態(tài).同時還伴有軀體癥狀如心絞痛、高血壓、呼吸困難、消化不良等.第一章危重緒論四、創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控（新增）機(jī)體自身對創(chuàng)傷后的調(diào)控1、HPA的調(diào)控作用2、交感神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用3、急性期蛋白和熱休克蛋白的調(diào)控作用第一章危重緒論創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控（2）預(yù)防或消除應(yīng)激源（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后機(jī)體反應(yīng)往往是多個應(yīng)激源同時或相繼作用；（2）有效鎮(zhèn)痛，及時補(bǔ)血，心理治療，防止感染等措施對減輕機(jī)體反應(yīng)有重要作用；（3）為減輕手術(shù)疼痛及手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)，麻醉必須具有一定深度或良好鎮(zhèn)痛；第一章危重緒論創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控(3)免疫與炎癥反應(yīng)的調(diào)控（1）免疫療法（2）抗炎療法第一章危重緒論創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)的調(diào)控（4）預(yù)防或治療應(yīng)激性損傷（1）應(yīng)激性心律失