腦卒中的綜合管理

關(guān)于腦卒中的綜合管理2腦血管病——各種腦血管病變所引起的腦部神經(jīng)功能障礙。腦卒中——又稱中風(fēng)或腦血管意外，中樞神經(jīng)局部缺血或出血而產(chǎn)生突然的腦神經(jīng)功能障礙。定義第2頁,共108頁，2024年2月25日，星期天3中國40歲以上人群死亡原因調(diào)查第3頁,共108頁，2024年2月25日，星期天4腦卒中

——高發(fā)病率、高致殘率、高致死率全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，每年死于腦血管病約150萬人存活的患者數(shù)600～700萬，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200億元人民幣第4頁,共108頁，2024年2月25日，星期天5高血壓的高發(fā)病率與低控制率人口老齡化進(jìn)程加速不健康的生活方式泛濫腦卒中——高發(fā)病率的原因第5頁,共108頁，2024年2月25日，星期天6可干預(yù)年齡：55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)性增加1倍性別：男女之比約為1.1～1.5∶1種族：有色人種>白色人種家族遺傳性：不可干預(yù)高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙酗酒頸動(dòng)脈狹窄腦卒中的危險(xiǎn)因素第6頁,共108頁，2024年2月25日，星期天7高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。東亞人群匯總分析結(jié)果，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度約為西方國家人群的1.5倍。第7頁,共108頁，2024年2月25日，星期天8心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)。美國明尼蘇達(dá)的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，無論在何種血壓水平，有心臟病的人發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)都要比無心臟病者高2倍以上。心房纖顫是腦卒中的一個(gè)非常重要的危險(xiǎn)因素。擴(kuò)張型心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎等均可增加卒中的危險(xiǎn)。據(jù)總體估計(jì)，缺血性卒中約有20％是心源性栓塞。INR的推薦指標(biāo)為2.0～3.0。第8頁,共108頁，2024年2月25日，星期天9正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8糖尿?、蛐吞悄虿』颊甙l(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍。糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)<6.5%。第9頁,共108頁，2024年2月25日，星期天10血脂異常血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與腦卒中有密切關(guān)系。應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。降低LDL-C為治療的首要目標(biāo)，目標(biāo)值為＜2.58mmol/L。他汀類藥物——TC、LDL貝特類藥物——TG第10頁,共108頁，2024年2月25日，星期天11血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）脂質(zhì)名稱合適范圍臨界水平需治療水平TC<5.205.23～5.69>5.72TG<1.70>1.70HDL-C>1.04<0.90LDL-C<2.583.15～3.61>3.64第11頁,共108頁，2024年2月25日，星期天12藥物劑量用藥注意事項(xiàng)阿托伐他汀10-80mg1.注意肝功能的改變2.注意肌酶的變化以及肌肉痛的癥狀3.1-3個(gè)月復(fù)查血脂和生化指標(biāo)4.睡前服用洛伐他汀40-80mg普伐他汀40-80mg辛伐他汀20-80mg氟伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀10mg苯扎貝特0.2-1.21.注意肝功能的改變3.1-3個(gè)月復(fù)查血脂和生化指標(biāo)非諾貝特0.2常用降脂藥物第12頁,共108頁，2024年2月25日，星期天13吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加。大量研究結(jié)果證實(shí)，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.5～5.6。長期被動(dòng)吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。吸煙可影響全身血管和血液系統(tǒng)：加速動(dòng)脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸煙第13頁,共108頁，2024年2月25日，星期天14酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性。每天飲酒大于5個(gè)“drink”

（1個(gè)“drink”

相當(dāng)于11～14g酒精含量）者發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性明顯增加。酒精導(dǎo)致卒中增加的機(jī)制：升高血壓、導(dǎo)致高凝狀態(tài)、心律失常、降低腦血流量等。酗酒第14頁,共108頁，2024年2月25日，星期天15頸動(dòng)脈狹窄無癥狀性或有癥狀（TIA或小卒中）的輕、中度頸動(dòng)脈狹窄者，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，可以考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)。第15頁,共108頁，2024年2月25日，星期天16第16頁,共108頁，2024年2月25日，星期天17肥胖國內(nèi)對(duì)10個(gè)人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2。腹部肥胖比體重指數(shù)（BMI）增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。第17頁,共108頁，2024年2月25日，星期天18高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。大劑量聯(lián)合應(yīng)用葉酸、維生素B6和維生素B12，能夠有效地降低血漿半胱氨酸水平。合理膳食：蔬菜、水果、豆類、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物等。葉酸2mg/d、VitB630mg/d、VitB12500μg/d。第18頁,共108頁，2024年2月25日，星期天19抗血小板藥物治療阿司匹林，50～150mg/d睡前服用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，2次/d有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，75mg/d雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、奧扎格雷第19頁,共108頁，2024年2月25日，星期天20腦保護(hù)藥依達(dá)拉奉：高齡患者及合并腎、心、肝功能障礙者慎用胞二磷膽堿、腦復(fù)康、尼莫地平、氟苯桂嗪尼莫地平已被批準(zhǔn)用于預(yù)防SAH后的缺血性神經(jīng)功能缺損第20頁,共108頁，2024年2月25日，星期天21腦血管病分類

（全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過1995年）一、短暫性腦缺血發(fā)作

（一）頸動(dòng)脈系統(tǒng)

（二）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)二、腦卒中

（一）腦梗死

（二）腦出血

（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓

性腦梗死2.腦栓塞3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.無癥狀性梗死6.其他7.原因未明第21頁,共108頁，2024年2月25日，星期天22腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

缺血性卒中出血性卒中第22頁,共108頁，2024年2月25日，星期天23腦卒中的常見癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視，一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐第23頁,共108頁，2024年2月25日，星期天24緊急處理1、監(jiān)測(cè)和維持生命體征。必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)。2、保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。3、昏迷患者應(yīng)側(cè)臥位。4、對(duì)癥處理。5、病史采集和體格檢查。第24頁,共108頁，2024年2月25日，星期天25發(fā)病形式、時(shí)間。注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查。緊急處理第25頁,共108頁，2024年2月25日，星期天26輔助檢查CT掃描被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它對(duì)小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感。MRI應(yīng)用的主要局限性是在早期顱內(nèi)出血的可靠診斷方面有一定困難。MRI在早期診斷中的其他局限性包括價(jià)格較貴、可用性相對(duì)較差，在幽閉恐怖癥、有心臟起搏器或植入其他金屬物的患者中禁用。第26頁,共108頁，2024年2月25日，星期天27輔助檢查CT對(duì)小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別是后顱窩病變不太敏感MRI早期顱內(nèi)出血的診斷方面有一定困難價(jià)格較貴有幽閉恐怖癥、心臟起搏器或植入其他金屬物的患者禁用第27頁,共108頁，2024年2月25日，星期天28急診處理流程疑似腦卒中患者生命體征評(píng)估生命體征穩(wěn)定搶救腦CT/MRI掃描卒中單元或病房不穩(wěn)定確診為腦卒中者缺血性卒中發(fā)病<3～6小時(shí)無禁忌證者考慮溶栓治療有指征者采用手術(shù)或介入治療第28頁,共108頁，2024年2月25日，星期天29輔助檢查心電圖血糖、血清電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)、凝血功能、肝功能毒理學(xué)篩查、血液乙醇試驗(yàn)妊娠試驗(yàn)氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治鲂仄?如懷疑SAH，但CT陰性)腦電圖第29頁,共108頁，2024年2月25日，星期天30輔助檢查頸動(dòng)脈B超、磁共振血管造影、腦血管造影超聲心動(dòng)圖、心臟Holter、經(jīng)顱多普勒超聲血半胱氨酸水平、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗心磷脂抗體等。第30頁,共108頁，2024年2月25日，星期天31急診常規(guī)護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征，頭側(cè)位，注意血壓、意識(shí)、瞳孔、呼吸、口唇及四肢末端顏色保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，必要時(shí)給予吸氧，意識(shí)水平下降或有氣道受累的患者推薦進(jìn)行氣道支持和輔助通氣，目標(biāo)氧飽和度為≥95%心電監(jiān)護(hù)建立和保持輸液通道，以保證隨時(shí)應(yīng)用藥物必要時(shí)留置胃管、尿管保持室內(nèi)溫度和濕度，定時(shí)通風(fēng)和消毒第31頁,共108頁，2024年2月25日，星期天32皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次，應(yīng)用氣墊床、氣枕或氣圈眼部護(hù)理：閉合受限者用凡士林油紗覆蓋，抗生素眼藥口腔護(hù)理：外用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日3～4次預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：膀胱沖洗，更換尿管飲食護(hù)理：鼻飼飲食，每日熱量維持在1500～2000卡，液體量保持在2000～2500ml。每餐注入勻漿前應(yīng)抽取少量胃液，觀察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更換鼻飼管一次保持大便通暢：急診常規(guī)護(hù)理第32頁,共108頁，2024年2月25日，星期天33腦血管閉塞腦組織血液供應(yīng)停止核心壞死區(qū)缺血半暗帶

缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制第33頁,共108頁，2024年2月25日，星期天34缺血性卒中1、動(dòng)脈硬化血栓形成性梗死：

顱外頸動(dòng)脈和基底動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄，遠(yuǎn)

端腦組織供血不足，分水嶺梗死

動(dòng)脈壁粥樣硬化斑塊脫落2、心源性栓塞：3、腔隙性梗死：細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變性4、原因不明型：第34頁,共108頁，2024年2月25日，星期天35出血性卒中高血壓性出血和非高血壓性出血。反復(fù)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)的出血，需要高度懷疑存在隱性血管瘤或血管淀粉樣變。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂引起。第35頁,共108頁，2024年2月25日，星期天36腦出血的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制：單純高血壓不足以引起血管破裂持續(xù)的高血壓可引起一系列的血管病變，在此基礎(chǔ)上，動(dòng)血壓進(jìn)一步驟然升高時(shí)，可導(dǎo)致血管破裂，而發(fā)生腦出血第36頁,共108頁，2024年2月25日，星期天37短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙發(fā)病突然，臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征CT、MRI檢查無責(zé)任病灶第37頁,共108頁，2024年2月25日，星期天38發(fā)病機(jī)制：微栓子學(xué)說在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血血液黏度增高等血液成分的改變無名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞所致的椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血短暫性腦缺血發(fā)作第38頁,共108頁，2024年2月25日，星期天39TIA患者發(fā)生卒中的機(jī)率明顯高于一般人群表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的比例較少孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低短暫性腦缺血發(fā)作第39頁,共108頁，2024年2月25日，星期天40癥狀多種多樣，取決于受累血管的分布頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA——單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀

一過性黑矇、霧視、黑點(diǎn)、一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)失語和認(rèn)知及行為功能改變椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA——

眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失短暫性腦缺血發(fā)作第40頁,共108頁，2024年2月25日，星期天41輔助檢查

目的——確定或排除可能需要特殊治療的TIA的病因

尋找可改善的危險(xiǎn)因素

判斷預(yù)后頭顱CT和MRI超聲檢查：頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱彩色多普勒超聲、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖腦血管造影：DSA、CTA、MRA血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、血凝指標(biāo)短暫性腦缺血發(fā)作第41頁,共108頁，2024年2月25日，星期天421、抗血小板聚集藥物：2、抗凝藥物

抗凝治療不作為常規(guī)治療

伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，推薦使用抗凝治療

經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作3、降纖藥物

纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者短暫性腦缺血發(fā)作第42頁,共108頁，2024年2月25日，星期天43腦梗死腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化約占全部腦卒中的60%～80%按病程可分為急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（2～6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。第43頁,共108頁，2024年2月25日，星期天44臨床特點(diǎn)多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng)臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀腦梗死第44頁,共108頁，2024年2月25日，星期天45第45頁,共108頁，2024年2月25日，星期天46腦梗死的治療溶栓治療抗凝治療降纖治療抗血小板制劑第46頁,共108頁，2024年2月25日，星期天47溶栓治療梗死組織周邊存在缺血半暗帶1、年齡18～75歲2、發(fā)病在6h以內(nèi)3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重4、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變5、患者或家屬簽署知情同意書第47頁,共108頁，2024年2月25日，星期天48禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者溶栓治療第48頁,共108頁，2024年2月25日，星期天49④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）⑥血小板計(jì)數(shù)<100*109/L，血糖<2.7mmol/L⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg⑧妊娠⑨不合作溶栓治療第49頁,共108頁，2024年2月25日，星期天50藥物劑量用法尿激酶100-150萬IU溶于生理鹽水100-200ml持續(xù)靜滴30minrtPA0.9mg/kg最大劑量90mg靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完溶栓藥物及用法第50頁,共108頁，2024年2月25日，星期天51溶栓治療注意事項(xiàng)①定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，②監(jiān)測(cè)血壓：③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查④靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案⑤溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥⑥不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。第51頁,共108頁，2024年2月25日，星期天52抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑臥床患者防深靜脈血栓形成和肺栓塞抗凝藥物主要為普通肝素及低分子肝素第52頁,共108頁，2024年2月25日，星期天53降纖治療顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療常用的藥物有巴曲酶及降纖酶第53頁,共108頁，2024年2月25日，星期天54抗血小板制劑無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量阿司匹林不應(yīng)用作其他早期治療，特別是靜脈rtPA治療的替代方法來治療急性缺血性卒中第54頁,共108頁，2024年2月25日，星期天55腔隙性腦梗死大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，病變常位于大腦半球深部頭顱CT、MRI顯示為陰性或可見直徑≤15mm的小梗死灶臨床表現(xiàn)：單純運(yùn)動(dòng)性

單純感覺性

感覺運(yùn)動(dòng)性

共濟(jì)失調(diào)輕偏癱

構(gòu)音不良-手笨拙第55頁,共108頁，2024年2月25日，星期天56幾乎所有梗死都存在點(diǎn)狀出血大約5%的梗死可自發(fā)性形成有癥狀出血性轉(zhuǎn)化或明顯的血腫抗凝藥和溶栓藥都可增加發(fā)生嚴(yán)重出血性轉(zhuǎn)化的可能性早期應(yīng)用阿司匹林也與臨床可檢測(cè)到的出血危險(xiǎn)性輕微增加有關(guān)出血性梗死患者的處理依出血量和癥狀而定缺血性卒中第56頁,共108頁，2024年2月25日，星期天57腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%。大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對(duì)有指征者應(yīng)及時(shí)清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周圍腦組織。第57頁,共108頁，2024年2月25日，星期天58腦出血多在動(dòng)態(tài)下急性起病突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征頭顱CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法根據(jù)CT影像估算出血量

出血量=0.5×最大面積長軸（cm）

×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)第58頁,共108頁，2024年2月25日，星期天59第59頁,共108頁，2024年2月25日，星期天60第60頁,共108頁，2024年2月25日，星期天61第61頁,共108頁，2024年2月25日，星期天62腦出血的內(nèi)科治療一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，應(yīng)積極降低顱內(nèi)壓血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右一般不用止血藥物，若有凝血功能障礙可應(yīng)用第62頁,共108頁，2024年2月25日，星期天63腦出血的手術(shù)治療目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。大量基底節(jié)出血、小腦出血、重癥腦室出血或腦疝形成應(yīng)考慮手術(shù)治療主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。第63頁,共108頁，2024年2月25日，星期天64蛛網(wǎng)膜下腔出血腦表面血管破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤及腦血管畸形其他可見于高血壓性動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等臨床表現(xiàn)取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等第64頁,共108頁，2024年2月25日，星期天65第65頁,共108頁，2024年2月25日，星期天66多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重惡心、嘔吐短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作腦膜刺激征明顯少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等蛛網(wǎng)膜下腔出血第66頁,共108頁，2024年2月25日，星期天67再出血：以發(fā)病后5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)血管痙攣：出血后第1～2周，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死引起急性非交通性腦積水：發(fā)病1周內(nèi)，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，復(fù)查頭顱CT可以診斷正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于病情晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁蛛網(wǎng)膜下腔出血第67頁,共108頁，2024年2月25日，星期天68頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影——確診

首選方法

初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置

動(dòng)態(tài)CT檢查有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、

繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。腦脊液檢查：均勻血性腦脊液——特征性表現(xiàn)

臨床可疑下腔出血而CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)

CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血第68頁,共108頁，2024年2月25日，星期天69第69頁,共108頁，2024年2月25日，星期天70腦血管造影：診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法

應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查

出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜CTA、MRA：有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查

無創(chuàng)性

動(dòng)脈瘤患者的隨訪

急性期不能耐受DSA檢查的患者蛛網(wǎng)膜下腔出血第70頁,共108頁，2024年2月25日，星期天71第71頁,共108頁，2024年2月25日，星期天72第72頁,共108頁，2024年2月25日，星期天73防治再出血防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血防治腦積水病變血管的處理蛛網(wǎng)膜下腔出血第73頁,共108頁，2024年2月25日，星期天74防治再出血1、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力

和情緒刺激2、調(diào)控血壓：保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?、抗纖溶藥物：防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解

6-氨基己酸，12～24g/d，2～3周或到手術(shù)前4、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或

者介入栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血第74頁,共108頁，2024年2月25日，星期天75防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：

血壓偏高者給予降壓治療

在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，應(yīng)積極擴(kuò)容升壓2、尼莫地平：早期使用，10～20mg/d，共10～14天3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及

腦疝的危險(xiǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血第75頁,共108頁，2024年2月25日，星期天76防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水

醋氮酰胺減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出

現(xiàn)急性腦積水，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇3、CSF分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)

內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳的慢性腦積

水，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者蛛網(wǎng)膜下腔出血第76頁,共108頁，2024年2月25日，星期天77病變血管的處理1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因

放置動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸，將動(dòng)脈瘤排除于循環(huán)以外而不造成載瘤動(dòng)脈的狹窄或閉塞和動(dòng)脈瘤的殘留2、腦動(dòng)靜脈畸形：發(fā)病率僅次于動(dòng)脈瘤

外科手術(shù)容易切除的一般不推薦采用血管內(nèi)介入治療

單純應(yīng)用血管內(nèi)技術(shù)治療AVM時(shí)，不主張應(yīng)用固體栓塞材料，而應(yīng)該用液體栓塞材料蛛網(wǎng)膜下腔出血第77頁,共108頁，2024年2月25日，星期天78第78頁,共108頁，2024年2月25日，星期天79第79頁,共108頁，2024年2月25日，星期天80腦卒中的并發(fā)癥顱內(nèi)壓升高血壓異常肺炎與肺部水腫血糖異常吞咽困難上消化道出血尿失禁與尿路感染腦卒中后抑郁與焦慮心臟損害尿失禁與泌尿系感染急性腎功能衰竭水電解質(zhì)紊亂深靜脈血栓與肺栓塞繼發(fā)癲癇褥瘡

體溫異常第80頁,共108頁，2024年2月25日，星期天81顱內(nèi)壓增高與腦水腫

顱內(nèi)壓超過200mmH2O急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦卒中患者死亡的主要原因之一，卒中后3-5d達(dá)高峰頭痛、嘔吐、視乳頭水腫治療的目標(biāo)：降低顱內(nèi)壓、維持足夠的腦灌注，避免腦缺血惡化、預(yù)防腦疝形成大面積小腦梗死腦脊液通路阻塞引起急性腦積水也能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高第81頁,共108頁，2024年2月25日，星期天82一般處理1、臥床，床頭抬高20°-30°，避免頭頸部過度扭曲。2、避免引起ICP增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。3、有條件情況下給予亞低溫治療。4、適當(dāng)限制液體入量，實(shí)施過度通氣。5、治療可加重顱內(nèi)壓增高的因素，如低氧、高碳酸血癥和高熱。顱內(nèi)壓增高與腦水腫

第82頁,共108頁，2024年2月25日，星期天83藥物作用機(jī)制作用特點(diǎn)劑量備注甘露醇滲透壓是血漿的4倍10min起效，維持4-6h125-250ml，q6-8h，5-7天反跳現(xiàn)象速尿利尿20-40mg，q6-8h水電解質(zhì)紊亂甘油果糖滲透壓是血漿的7倍30分鐘起效，持續(xù)時(shí)間6-12h250-500ml，qd或bid溶血作用無反跳七葉皂苷鈉抗炎、抗?jié)B出消腫10～20mgqd或bid皮質(zhì)激素減輕腦水腫感染、高血糖、潰瘍白蛋白20g，bid價(jià)格較貴溶栓藥物第83頁,共108頁，2024年2月25日，星期天84手術(shù)治療大腦半球大面積梗死：開顱減壓術(shù)、部分腦組織切除術(shù)較大的小腦梗死或小腦出血：后顱窩開顱減壓、切除部分小腦梗死，解除腦干壓迫大量腦出血：開顱或鉆顱清除血腫伴腦積水：腦室引流顱內(nèi)壓增高與腦水腫

第84頁,共108頁，2024年2月25日，星期天85高血壓卒中患者必須密切監(jiān)測(cè)血壓水平積極平穩(wěn)控制過高的血壓除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層、心力衰竭、腎功能衰竭等情況，降血壓宜緩慢進(jìn)行，急性期過度降壓會(huì)導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松，是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ)一般主張采用長效降血壓藥物靜脈滴注應(yīng)首選作用持續(xù)時(shí)間短和對(duì)腦血管影響小的藥物，如拉貝洛爾、硝普鈉等在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎第85頁,共108頁，2024年2月25日，星期天86高血壓腦梗死1、早期腦梗死：220/120mmHg以上，應(yīng)平穩(wěn)降壓治療2、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg3、溶栓治療前后：血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下，最好使用微輸液泵靜注硝普鈉、壓寧定等4、腦梗死恢復(fù)期：血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平第86頁,共108頁，2024年2月25日，星期天87高血壓腦出血急性期：應(yīng)在脫水治療的同時(shí)。平穩(wěn)降壓，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜恢復(fù)期：控制血壓在正常范圍蛛網(wǎng)膜下腔出血將血壓控制至正常水平常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既可降壓，又防止腦動(dòng)脈痙攣第87頁,共108頁，2024年2月25日，星期天88低血壓卒中合并主動(dòng)脈夾層、血容量不足、心肌缺血、心律失常等時(shí)可伴低血壓輸注生理鹽水補(bǔ)充血容量糾正心律失常血管加壓藥第88頁,共108頁，2024年2月25日，星期天89肺炎誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。誤吸的危險(xiǎn)因素：意識(shí)障礙、吞咽困難、嘔吐、不活動(dòng)肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一預(yù)防誤吸的措施：

側(cè)臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)

定時(shí)翻身和拍背，加強(qiáng)康復(fù)活動(dòng)

禁食或鼻飼

及時(shí)處理分泌物和嘔吐物肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療第89頁,共108頁，2024年2月25日，星期天90高血糖常規(guī)檢測(cè)血糖半數(shù)以上患者的血糖增高，且其預(yù)后均較血糖正常者差與應(yīng)激反應(yīng)及促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活有關(guān)當(dāng)患者血糖增高超過11.1mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L以下有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正第90頁,共108頁，2024年2月25日，星期天91吞咽困難近一半患者存在吞咽困難吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能所有卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。常用的、簡單有效的床旁試驗(yàn)為吞咽水試驗(yàn)疲勞有可能增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸第91頁,共108頁，2024年2月25日，星期天92上消化道出血急性期易發(fā)，發(fā)生率達(dá)30%，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便機(jī)制：下丘腦功能紊亂，胃腸粘膜血流量減少、胃粘液-碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍高齡和重癥腦卒中患者易合并消化道出血，推薦預(yù)防性的靜脈給予抗?jié)兯幍?2頁,共108頁，2024年2月25日，星期天93以下情況可考慮有上消化道出血的可能：嘔吐或從胃管內(nèi)引流出大量咖啡色液體柏油樣大便腹部膨隆，叩診呈鼓音，腸鳴音低弱或消失血壓下降，皮膚濕冷，尿少等末梢循環(huán)衰竭表現(xiàn)血紅蛋白下降，血漿尿素氮增高重要臟器功能衰竭上消化道出血第93頁,共108頁，2024年2月25日，星期天94處理胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水100-200ml口服或鼻飼導(dǎo)管注入

去甲腎上腺素1-2mg加入50-100ml生理鹽水口服

凝血酶1000-2000U加入50-100ml生理鹽水口服

立止血、云南白藥、止血敏、生長抑素制酸藥物：甲氰咪胍、洛賽克防治休克：補(bǔ)充血容量

血紅蛋白低于70g/L，靜脈輸全胃鏡下止血：手術(shù)治療：上消化道出血第94頁,共108頁，2024年2月25日，星期天95尿失禁與尿路感染尿路感染主要繼發(fā)于尿失禁和留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出現(xiàn)敗血癥。留置導(dǎo)尿管是尿路感染的一個(gè)主要原因間歇性導(dǎo)尿和酸化尿液可減少尿路感染嚴(yán)格無菌操作一般不預(yù)防性應(yīng)用抗生素一旦出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)及時(shí)采用抗生素治療，并進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用第95頁,共108頁，2024年2月25日，星期天96腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài)腦卒中后抑郁癥的發(fā)生在發(fā)病后3～6個(gè)月為高峰，2年內(nèi)發(fā)生率為30%～60%抑郁形成的危險(xiǎn)因素；大腦左前半球損傷、缺少社會(huì)支持、日常生活缺少幫助等焦慮癥在腦卒中后的發(fā)生率為3%～11%預(yù)防：重視對(duì)腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控

注重患者的心理護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心治療：首選五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

心理治療

行為治療：生物反饋、音樂、瑜珈、氣功第96頁,共108頁，2024年2月25日，星期天97心臟損害是急性腦卒中的主要死亡原因之一包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等發(fā)生機(jī)制不清楚發(fā)病早期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)及心肌酶譜測(cè)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷，給予治療處理：病因治療

減輕心臟負(fù)荷

藥物治療第97頁,共108頁，2024年2月25日，星期天98急性腎功能衰竭機(jī)制：原有高血壓病或糖尿病引起的腎臟病變丘腦下部分泌活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎細(xì)胞功能損害病變累及腦干，通過迷走神經(jīng)使腎血管舒縮功能障礙，發(fā)生缺血損害或尿生成減少某