糖皮質(zhì)激素在疼痛治療的合理應用

關于糖皮質(zhì)激素在疼痛治療的合理應用一、糖皮質(zhì)激素臨床應用現(xiàn)狀

1949年Hench等首次報道糖皮質(zhì)激素（GCS）顯著緩解類風濕性關節(jié)炎的癥狀濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時間造成的嚴重并發(fā)癥怯用：不敢應用，或給藥的劑量、時間不足

合理應用：全面考慮藥理、藥代、不良反應、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天二、合理應用糖皮質(zhì)激素熟悉相關藥理知識準確選擇適應癥慎重控制禁忌癥正確選擇藥物、劑量及給藥途徑應用注意事項第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（一）熟悉相關的

藥理知識

熟悉GCS相關藥理知識是合理應用GCS的基礎1、腎上腺皮質(zhì)的結構與分泌2、GCS的藥理作用3、GCS的構效關系4、GCS分泌的調(diào)節(jié)5、GCS的不良反應第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

1.腎上腺皮質(zhì)的結構及分泌

束狀帶：GCS/

氫化考的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.GCS的藥理作用調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的生理作用參與人體應激和防御反應，與疼痛臨床關系密切第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.GCS的藥理作用

（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）對機體物質(zhì)代謝的影響（4）增強機體應激機能（5）抗內(nèi)毒素作用第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.GCS的藥理作用

（6）抗休克作用（7）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8）對血液及造血系統(tǒng)的影響（9）退熱作用（10）容許作用第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS的構效關系

（1）基本結構

GCS的基本結構是甾核，含有3個六元環(huán)和1個五元環(huán)。C3和C20的氧、C4-5的雙鍵是保持其生理活性所必需的基本基團

第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS的構效關系

（2）雙鍵的引入在C1和C2之間引入雙鍵（可的松變成強的松，氫化考的松變成強的松龍），其糖代謝和抗炎作用比母體強4-5倍，而鹽代謝作用減弱。

可的松強的松第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS的構效關系

（2）雙鍵的引入氫化可的松強的松龍第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS的構效關系

（3）甲基的引入C6上引入甲基，則強的松龍變成甲基強的松龍，抗炎作用進一步增強（10倍左右），對水鹽代謝的影響也進一步減弱。第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS的構效關系

（4）氟的引入如強的松龍C9引入氟，C16加羥基，則變成去炎松（氟羥氫化潑尼松、氟羥強的松龍）。

第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS的構效關系

（4）氟的引入C9引入氟，C16的α位加甲基，則變成地塞米松（氟美松）。C9引入氟，C16的β位加甲基，則變成倍他米松，抗炎作用再提高，水鹽代謝作用更加減弱。

地塞米松（氟美松）倍他米松第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS的構效關系

（5）其它氯的引入：地塞米松C9上以氯代替氟，則成氯倍他米松二丙酸酯即倍氯米松，其局部抗炎作用較地塞米松更強而持久羥基的酯化：C21上的羥基被酯化，則作用時間明顯延長。第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天4.GCS分泌的調(diào)節(jié)

GCS的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4。第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天5.GCS的不良反應

（1）長期大量應用可引起：1）類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征）2）誘發(fā)或加重感染3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5）蛋白質(zhì)鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天5.GCS的不良反應

（1）長期大量應用可引起：6）眼部并發(fā)癥7）長期全身或硬膜外應用GCS可導致難治的硬膜外脂質(zhì)沉著8）其他不良反應第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天5.GCS的不良反應

（2）停藥反應

1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全（腎上腺危象）2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3）成癮反應：減量太快或突然停藥可引起第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（二）正確選擇適應癥

明確病因病理

準確選擇適應癥是最大限度發(fā)揮GCS的治療作用最大限度避免不良反應的

關鍵！第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1.軟組織或骨關節(jié)無菌性炎癥

引起的疼痛肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.肌肉韌帶勞損：慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無菌性炎癥。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：恢復期肉芽組織、纖維組織的過度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。

第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天4.復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）復雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原稱反射交感性營養(yǎng)不良(ReflexSympatheticDystrophy–RSD)CRPS的治療非常棘手，GCS的應用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機制尚不清楚。早期應用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應，及時減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強調(diào)早期應用。第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天5.癌痛：骨轉移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛6.風濕病引起的疼痛：類風濕性關節(jié)炎強直性性脊柱炎結節(jié)性動脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風濕性肌痛第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天7.非疼痛性病癥

下述病癥本無疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中：過敏性疾病休克嚴重急性感染血液病急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（三）慎重控制禁忌癥GCS對人體存在有利與不利的作用,適應癥與禁忌癥并存時，應全面分析，慎重決定第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天GCS應用禁忌癥有嚴重的精神病和癲癇病史者活動性潰瘍病，近期胃腸手術史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥骨質(zhì)疏松癥第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天GCS應用禁忌癥中度以上的糖尿病嚴重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復期角膜潰瘍第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途徑

選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天1.GCS分類類別藥物等效劑量(mg)抗炎強度(比值)水鹽代謝(比值)半衰期（分）作用持續(xù)時間（小時）短效

可的松250.80.8908~12氫化可的松201.01.0908~12中效

潑尼松540.6>20012~36潑尼松龍540.6>20012~36甲潑尼松龍450.5>20012~36曲安奈德450>20012~36長效

地塞米松0.75300>30036~54倍他米松0.6350>30036~54第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.常用GCS的特點氫化可的松：副作用大，應用較少。潑尼松：抗炎作用較強，副作用也非常明顯。故肝功能不良者不宜使用。潑尼松龍：吸收代謝均減慢，作用時間延長，局部應用副作用少，適于關節(jié)腔注射。甲潑尼龍：作用較強而持久。注射劑配制后應避光保存，其遇紫外線及熒光可分解。第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.常用GCS的特點去炎松：注射作用緩慢而持久，水鈉儲留作用較輕微，但易于出現(xiàn)厭食、體重減輕、潮紅、抑郁等副作用。曲安奈德：作用強而持久，適于關節(jié)腔注射，長期應用可能引起關節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛。地塞米松：作用強，幾乎沒有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕擱酸酯幾乎無組織刺激性，可應用于各種途徑。第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.常用GCS的特點

氯潑尼醇：抑制HPA軸的作用較輕。常用于需要長期用藥者。可的伐唑：抗炎作用極強，而對HPA軸的抑制作用輕微。地氟可特：全身不良反應較輕，適用于需長期治療的各種自身免疫性疾病。第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天2.常用GCS的特點

復方倍他米松：得寶松

二丙酸倍他米松5.0mg為脂溶性，難溶于水，釋放緩慢OCH3FHOOHCH2OPO(ONa)2C=OOC=OCH2OCOC2H5OCOC2H5CH3HOF1ml得寶松注射液中含有兩種倍他米松酯：倍他米松磷酸鈉2.0mg為水溶性，釋放迅速第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天我院疼痛科現(xiàn)主要應用得寶松：唯一含有兩種成分的混懸液，具有以下優(yōu)點：臨床療效好：抗炎作用強、起效迅速、療效持久副作用?。好咳账幜啃　PA軸影響輕微并可逆，

鹽皮質(zhì)激素樣作用微弱，局部的不良反 應發(fā)生率低病人依從性高：方便使用，每3-4周只需注射一次劑型先進：微晶體顆粒細膩，大小均勻，局部刺激 小，吸收完全，注射無不適感費用低第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS給藥途徑與方法

（1）口服治療對象：慢性結締組織疾病用藥方法：每日一次或隔日一次。這種給藥方式可明顯減輕外源GCS對HPA軸的抑制作用。停藥：用藥時間超過7－10天則應逐漸減量，不能突然停藥。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS給藥途徑與方法

（2）肌肉注射及靜脈注射地位：全身應用GCS者的替代給藥途徑。治療對象：常用于癥狀嚴重需給予大劑量沖擊療法時。停藥：癥狀控制之后及時減量或停藥，以防出現(xiàn)難以耐受的不良反應。第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS給藥途徑與方法

（3）敏感點注射治療對象：對于可觸及硬結、條索、敏感壓痛點的病例。方法：敏感點注射消炎鎮(zhèn)痛液。治療作用主要包括兩個方面：①針及注射液對敏感點的良性刺激作用②GCS藥液對疼痛病因的直接消除作用第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS給藥途徑與方法

（4）關節(jié)腔注射治療對象：有關節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛液作關節(jié)腔注射。方法療程：根據(jù)制劑特點安排療程，一般制劑每1－2周一次，三次為一療程。

第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天3.GCS給藥途徑與方法

（5）硬膜外腔注射治療對象：有神經(jīng)根炎性疼痛的病人。第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天硬膜外注射皮質(zhì)類固醇使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質(zhì)的生成抑制受損感覺神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質(zhì)過氧化穩(wěn)定細胞膜Ca2+通道，促進Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應

第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天硬膜外腔側隱窩注射得寶松治療腰腿痛3076例總結第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

自1998年4月至2003年5月，我科應用得寶松為主要成分配制成的消炎鎮(zhèn)痛液經(jīng)硬膜外腔側隱窩注射，治療腰腿痛3076例，優(yōu)良率達86.64%

。第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天消炎鎮(zhèn)痛液得寶松(0.5-1mL)2%利多卡因彌可保(2mL)維生素B6(4mL)注射用水加至注射前即刻配制3.5-7mg5mL1000μg200mg20mL第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天方法：以倍他米松配制的消炎鎮(zhèn)痛液經(jīng)側隱窩或椎間孔注入硬膜外腔，可迅速作用于病變的神經(jīng)根，減輕炎性水腫及異常刺激。第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

正常腰椎CT

椎板外切跡

小關節(jié)間隙

小關節(jié)內(nèi)側緣

第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天結果第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

病種及療效病種例數(shù)優(yōu)良可失優(yōu)良率單純神經(jīng)根炎312例310例(99.4%)2例(0.6%)100%腰椎間盤突出癥繼發(fā)神經(jīng)根炎

1207例734例(60.7%)410例(34.0%)60例(5%)3例(0.25%)94.7%腰椎間盤突出癥溶盤術后殘余癥狀根性癥狀1557例521例(33.5%)688例(44.2%)240例(15.4%)108例(6.9%)77.65%合計

3076例86.64%第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天療程、得寶松劑量和用藥次數(shù)病變療程得寶松劑量/次用藥次數(shù)單純神經(jīng)根炎5天7mg1椎間盤突出癥繼發(fā)神經(jīng)根炎5天7mg1溶盤后殘余神經(jīng)根癥狀7-14天3.5mg1-2第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天表1.常用GCS藥物、途徑、劑量及劑型第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天續(xù)表1.常用GCS藥物、途徑、劑量及劑型第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天續(xù)表1.用GCS藥物、途徑、劑量及劑型第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天續(xù)表1.常用GCS藥物、途徑、劑量及劑型第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天續(xù)表1.常用GCS