胃腸道腫瘤和乳腺癌的化療

關(guān)于胃腸道腫瘤和乳腺癌的化療胃腸道腫瘤和乳腺癌化療方案選擇第2頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療總論化療藥物分類聯(lián)合化療的應(yīng)用基礎(chǔ)、原則腫瘤化療的適應(yīng)癥和禁忌癥化療注意事項(xiàng)、停藥指征化療藥給藥次序第3頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療藥物第4頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天周期非特異性藥物作用于細(xì)胞周期中的任何時(shí)相，對(duì)整個(gè)增殖周期中的細(xì)胞均有殺滅作用。作用強(qiáng)而快，濃度依賴性如：烷化劑，抗生素，鉑類第6頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天周期特異性藥物主要作用于特異的細(xì)胞周期，殺滅該時(shí)相的腫瘤細(xì)胞作用弱而慢，時(shí)間依賴性如：植物藥，抗代謝藥第7頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療藥物分類抗腫瘤藥按藥物對(duì)生物大分子的作用可分為5類：（1）影響核酸（DNA、RNA）生物合成的藥物。（2）直接破壞DNA并阻止其復(fù)制的藥物（3）干擾轉(zhuǎn)錄過(guò)程，阻止RNA合成的藥物（4）影響蛋白質(zhì)合成的藥物。（5）調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡的藥物第8頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合化療的應(yīng)用基礎(chǔ)生長(zhǎng)快的腫瘤：處于增殖期的細(xì)胞較多先用周期特異性藥物大量殺滅處于增殖周期的細(xì)胞，隨后用周期非特異性藥物殺滅殘存的腫瘤細(xì)胞如：絨癌，白血病第9頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合化療的應(yīng)用基礎(chǔ)生長(zhǎng)慢的腫瘤：處于增殖期的細(xì)胞較少，G0期細(xì)胞較多。先用大劑量周期非特異性藥物殺滅增殖期及部分G0期細(xì)胞，驅(qū)動(dòng)G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，再用周期特異性藥物殺滅如：多種實(shí)體瘤第10頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合化療的應(yīng)用基礎(chǔ)同步化：先用周期特異性藥物將腫瘤細(xì)胞阻滯于某時(shí)相，再用作用于相應(yīng)時(shí)相的藥物大量殺滅。第11頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合化療方案的藥物構(gòu)成原則

單藥必須有效；作用機(jī)制不同，如先采用時(shí)相非特異性藥物，后采用時(shí)相特異性藥物；毒性不相加，盡量避免對(duì)骨髓、肝、腎功能損害較大的藥物同時(shí)用在同一方案；注意給藥的順序和療程間隔。第12頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥應(yīng)遵循的原則其中每種藥單用必須有效；

要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加；

幾種藥物的作用點(diǎn)要在癌細(xì)胞分裂增殖過(guò)程中的不同時(shí)段；

選用經(jīng)臨床較長(zhǎng)期應(yīng)用研究已證實(shí)確實(shí)有效的方案。第13頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天腫瘤化療的適應(yīng)癥和禁忌癥

第14頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腫瘤化療的適應(yīng)癥1.對(duì)化療敏感的全身性惡性腫瘤，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤和惡性淋巴瘤等病人已成為化療的首選對(duì)象。2.已無(wú)手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后，放療后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移病人。3.對(duì)化療療效較差的腫瘤可采用特殊給藥途徑或特殊的給藥方法，以便獲得較好療效。4.癌性胸、腹腔和心包腔積液，采用腔內(nèi)給藥5.腫瘤引起的上腔靜脈壓迫，呼吸道壓迫，顱內(nèi)壓增高病人，先作化療，以減輕癥狀，再進(jìn)一步采用其他有效的治療措施。6.有化療、內(nèi)分泌藥物治療，生物治療指征病人7.手術(shù)前后或放療前后需輔助化療的病人第15頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療禁忌癥嚴(yán)格掌握對(duì)于不適宜化療的病人應(yīng)選擇其它治療方法，以避免機(jī)體受到損傷?；煹慕砂Y如下：

(1)白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×10^9/L或血小板計(jì)數(shù)低于80×10^9/L者。

(2)肝腎功能顯著異常者。肝功能(TBil<2.0mg/dl，AST/ALT<100IU/L）腎功能（S-Cr正常值上限以下）。

(3)心臟病、心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥。

(4)一般狀況衰竭者、惡液質(zhì)、年老體弱、無(wú)法耐受化療者。

(5)有嚴(yán)重感染的病人。

(6)精神病人不能合作治療者。

(7)食管、胃腸道有穿孔傾向的病人。

(8)妊娠婦女可先做人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。

(9)過(guò)敏體質(zhì)病人應(yīng)慎重。對(duì)所有抗癌藥過(guò)敏者忌用。第16頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療注意事項(xiàng)1.需要綜合治療病人，應(yīng)系統(tǒng)做好系統(tǒng)安排和合理的綜合治療計(jì)劃2.內(nèi)科治療必須再有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，治療中應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化和藥物毒副作用及時(shí)調(diào)整用藥及進(jìn)行必要處理，不可濫用抗癌藥或化療方案。以免導(dǎo)致不良后果。3.治療過(guò)程中密切觀察血象，肝腎功能和心電圖變化，定期觀察血象，一般每周檢查1－2次，當(dāng)白細(xì)胞和血小板降低時(shí)每周檢查2－3次，直至化療結(jié)束后血象恢復(fù)正常為止，肝腎功能應(yīng)當(dāng)每周期致少檢查1次，療程結(jié)束時(shí)檢查一次，心電圖根據(jù)情況復(fù)查。4.年齡65歲以上或一般狀況較差者應(yīng)酌情減量5.有骨髓轉(zhuǎn)移者應(yīng)密切觀察6.既往化療放療后病人應(yīng)密切觀察血象，及時(shí)處理7.全骨盆放療后病人應(yīng)注意血象，并根據(jù)情況掌握用藥8.嚴(yán)重貧血者應(yīng)當(dāng)先糾正貧血第17頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療停藥指征骨髓明顯抑制，白細(xì)胞低于3.0×10^9/L或血小板低于50×10^9/L。感染發(fā)熱，體溫在38℃以上。毒副作用嚴(yán)重，如劇烈嘔吐、嚴(yán)重的腹瀉、甚至血性腹瀉。出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器功能損害，如藥物性肝炎、心肌損害、出血性膀胱炎、化學(xué)性肺炎、腎功能損傷等。出現(xiàn)并發(fā)癥，如胃腸道出血或穿孔，肺大咯血等。用藥已超過(guò)顯效時(shí)間(一般為二周期)仍無(wú)效，腫瘤病變惡化，應(yīng)改換其他方案。第18頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療藥給藥次序第19頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天順鉑與5-Fu（一）順鉑：引起DNA鏈間或鏈內(nèi)交聯(lián)，或形成DNA與蛋白質(zhì)的交聯(lián)，從而抑制DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致DNA斷裂和誤碼，抑制細(xì)胞有絲分裂，作用較強(qiáng)而持久。本品的抗癌譜較廣，為細(xì)胞周期非特異性藥物。但對(duì)腎、神經(jīng)系統(tǒng)及胰腺有毒性。高濃度時(shí)也抑制RNA及蛋白質(zhì)的合成。本品作用的另一特點(diǎn)是對(duì)乏氧細(xì)胞也有作用。本品的最常見(jiàn)最嚴(yán)重的毒性是由于直接對(duì)腎小管的毒性作用而引起的腎功能損害，靜脈注射，1次20mg，溶于生理鹽水30ml中，1日1次或隔日1次，一療程總量100mg?；蛉苡?%葡萄糖250ml中滴注，連用5天，或每次30mg/m2，每日1次，連用3天，間隔3～4周可再重復(fù)給藥。或以高劑量80～120mg/m2靜脈滴注，每3～4周重復(fù)1次，需配合水化利尿，使尿量保持在2000～3000m1。本品亦可動(dòng)脈注射或胸、腹腔內(nèi)注射。

第20頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天順鉑與5-Fu（二）5-Fu：對(duì)消化道癌及其他實(shí)體瘤有良好療效，在腫瘤內(nèi)科治療中占有重要地位。本品需經(jīng)過(guò)酶轉(zhuǎn)化為5-氟脫氧尿嘧啶核苷酸而具有抗腫瘤活性。5-FU通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氫葉酸的一碳單位轉(zhuǎn)移給脫氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU對(duì)RNA的合成也有一定抑制作用。5-FU可以靜脈及腔內(nèi)注射。5-FU是一種不典型的細(xì)胞周期特異性藥，它除了主要作用于S期外，對(duì)其他期的細(xì)胞亦有作用。

第21頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天順鉑與5-Fu（三）聯(lián)用順序：先順鉑靜滴（周期非特異性）再5-Fu維持（周期特異性）臨床應(yīng)用：PF方案第22頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTX與MTX（一）CTX：1.烷化劑，直接破壞DNA結(jié)構(gòu)和功能

2.血漿半衰期4~6.5h3.經(jīng)腎臟排泄環(huán)磷酰胺在體外無(wú)活性，在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P-450氧化、裂環(huán)生成中間產(chǎn)物醛磷酰胺，它經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)到腫瘤細(xì)胞內(nèi)，分解出有強(qiáng)大作用的磷酰胺氮芥，才與DNA發(fā)生烷化，形成交叉聯(lián)結(jié)，影響DNA功能，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖。為細(xì)胞周期非特異性藥物。第23頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTX與MTX（二）MTX：1.葉酸類似物，競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫葉酸還原酶

2.血漿消失曲線呈三相，半衰期分別為0.75，3.5及2.7小時(shí)

3.以原形隨尿排泄第24頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天CTX與MTX（三）聯(lián)用順序：先用CTX（周期非特異性）

9天后用MTX（周期特異性）第25頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天FH2FH4+dUMPMTX與5-Fu（一）DHFRdTMPTSMTX5-Fu第26頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天MTX與5-Fu（二）聯(lián)用順序：序貫抑制

先用MTX，

6h后再用5-Fu臨床應(yīng)用：CMF方案第27頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫杉醇與順鉑（一）紫杉醇：1.特異性結(jié)合微管蛋白使之穩(wěn)定，干擾微管網(wǎng)的正常重組

2.主要在肝臟代謝，隨膽汁排泄第28頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫杉醇與順鉑（二）聯(lián)用順序：順鉑對(duì)細(xì)胞色素P450酶有調(diào)節(jié)作用，使紫杉醇的清除率降低30%

先用紫杉醇再用順鉑臨床應(yīng)用：TP方案第29頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫杉醇與ADM（一）ADM：1.嵌入到DNA相鄰堿基對(duì)之間，阻礙DNA及RNA的合成

2.三相半衰期0.5，3及40小時(shí)

3.主要在肝臟代謝第30頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫杉醇與ADM（二）聯(lián)用順序：紫杉醇與ADM通過(guò)共同途徑代謝，相互競(jìng)爭(zhēng)代謝途徑。紫杉醇之后用ADM會(huì)增加其心臟毒性

先ADM

再紫杉醇臨床應(yīng)用：AT方案第31頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天FH2FH4+dUMPCF與5-Fu（一）DHFRdTMPTSMTX5-Fu第32頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天CF與5-Fu（二）聯(lián)用順序：先用CF

再用5-FuCF5-FuCF在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)镃H2-FH4，與TS及dUMP形成的三聯(lián)復(fù)合物，從而加強(qiáng)了5-FU作用．第33頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療與紫杉醇（一）紫杉醇：特異性作用于M期細(xì)胞，細(xì)胞周期停滯于G2/M期放療：G2/M期細(xì)胞最敏感第34頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療與紫杉醇（二）聯(lián)用順序：先用紫杉醇

48h后行放療第35頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療與5-Fu（一）放療：引起DNA斷裂，大部分修復(fù)，少數(shù)嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致細(xì)胞死亡5-Fu：周期特異性藥物，干擾DNA合成，抑制放射性損傷的修復(fù)第36頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療與5-Fu（二）聯(lián)用順序：先放療再用5-Fu第37頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療與順鉑（一）順鉑：放療增敏作用，增加自由基形成，抑制損傷修復(fù)聯(lián)用順序：先用順鉑，再放療第38頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天放療與順鉑（二）放療+PF同步化療：先用順鉑，再放療，再用5-Fu第39頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療藥給藥次序小結(jié)先用順鉑，再用5-Fu先用CTX，9天后再用MTX先用MTX，6h后再用5-Fu先用紫杉醇，再用順鉑先用ADM，再用紫杉醇先用CF，再用5-Fu先用紫杉醇，48h后行放療先放療，再用5-Fu先用順鉑，再放療第40頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療藥給藥次序小結(jié)CF5-FuCF在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)镃H2-FH4，與TS及dUMP形成的三聯(lián)復(fù)合物，從而加強(qiáng)了5-FU作用．IFODDP減少IFO的毒性．第41頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療藥給藥次序小結(jié)DDP5-FuDDP可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)合成蛋氨酸增加，相應(yīng)增加還原型甲酰四氫葉酸和三聯(lián)復(fù)合物，加強(qiáng)5-Fu的作用．MTX5-Fu

序貫性抑制DNA合成．MTXCF

對(duì)抗MTX的毒性．第42頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天紫杉類聯(lián)合方案PTXDDP/CBP/奈達(dá)鉑PTX5-FUADM/EPIPTX/TXT

避免影響ADM的代謝從而降低毒性．

第43頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃癌化療第44頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例:23trials，4919pts方法:

術(shù)后輔助化療組:2441

術(shù)后觀察組(單純手術(shù)):2478分析結(jié)果:3年總生存率:化療組60.6%,單純手術(shù)組53.4%(RR:0.85,95%CI:0.80–0.90)DFS:化療組更優(yōu)(RR:0.88,95%CI:0.77–0.99)

復(fù)發(fā)率:化療組復(fù)發(fā)率更低(RR:0.78,95%CI:0.71-0.86)3~4級(jí)毒副反應(yīng)(骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)):化療組更多

其中有10個(gè)試驗(yàn)出現(xiàn)化療相關(guān)性死亡，共15人，發(fā)生率1.58%

結(jié)論:

胃癌根治術(shù)后進(jìn)行輔助化療能提高生存率和無(wú)病生存期，減少?gòu)?fù)發(fā)率08年最新輔助化療Meta分析EuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO)2008.02.

--EuropeanJournalOfSurgicalOncology200802002第45頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃癌TNM分期AJCC分期(TNM2010第7版)原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，尚未侵犯臟層腹膜，或鄰近結(jié)構(gòu)?T4腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）鄰近結(jié)構(gòu)?T4a腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)局部淋巴結(jié)（N）標(biāo)準(zhǔn)胃根治性標(biāo)本應(yīng)檢查至少15枚淋巴結(jié)。Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移§N11～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N23～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N37個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a7～15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b16個(gè)或以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第46頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天組織學(xué)分級(jí)（G）Gx分級(jí)無(wú)法評(píng)估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化分期說(shuō)明：1.腫瘤可以穿透固有肌層達(dá)胃結(jié)腸韌帶或肝胃韌帶，但沒(méi)有穿透這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜，分期為T2。穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜，則應(yīng)當(dāng)被分為T3期。2．經(jīng)胃壁內(nèi)擴(kuò)展至十二指腸或食管的腫瘤分期取決于包括胃在內(nèi)的這些部位的最大浸潤(rùn)深度。3．pN0指所有被檢查的淋巴結(jié)均為陰性，而不論被切除和檢查的淋巴結(jié)數(shù)目有多少。第47頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天第48頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助化療目前術(shù)后輔助化療尚未達(dá)成共識(shí)適用人群：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神經(jīng)受侵）國(guó)內(nèi)推薦方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱、S1聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1氟尿嘧啶類藥物包括卡培他濱、S1聯(lián)合紫杉烷類（?）卡培他濱、S1單藥第49頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療開(kāi)始時(shí)間：術(shù)后各臟器功能基本恢復(fù)正常，應(yīng)盡早進(jìn)行，最好在術(shù)后4周左右開(kāi)始，不宜超過(guò)8-12周如超過(guò)3月再進(jìn)行輔助化療可能難以帶來(lái)生存益處手術(shù)分期越晚、淋巴結(jié)清掃越不徹底、高危因素越多，術(shù)后輔助化療的力度就應(yīng)該越強(qiáng)。還需結(jié)合患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病來(lái)進(jìn)行選擇。如分期較早、高齡、體質(zhì)差、營(yíng)養(yǎng)攝入不足而又具有輔助化療適應(yīng)征者，推薦采用口服氟尿嘧啶類單藥如卡培他濱化療。第50頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期胃癌的姑息化療治療的目的：緩解癥狀，改善QOL，延長(zhǎng)OS適應(yīng)證：可能從全身化療中受益者基本條件：

?KPS評(píng)分≥60?預(yù)期壽命≥2個(gè)月

?重要臟器功能、血液生化學(xué)檢查基本正常禁忌證：

?伴有任何不可控制的內(nèi)科疾病或嚴(yán)重感染需要治療者；

?伴有完全或不全腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血、穿孔等；

?生化、血液學(xué)檢查存在禁忌癥者第51頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期胃癌的姑息化療

對(duì)于轉(zhuǎn)移性胃癌，盡管沒(méi)有形成公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案，一些方案得到了III期試驗(yàn)的證實(shí)，可被用于胃癌的一線化療。以下列出的方案包括了一些II期試驗(yàn)推薦的方案，未在III期試驗(yàn)中得到驗(yàn)證的方案可能并不優(yōu)于DCF或ECF方案。最近的III期研究證實(shí)對(duì)于一線化療失敗的患者，若未用過(guò)CPT-11及多西紫杉醇，這兩種藥物的單藥治療能延長(zhǎng)患者的總生存。第52頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天CF方案醛氫葉酸200mg/m2i.v.gttd1-5氟尿嘧啶425mg/m2i.v.gttd1-5每3周重復(fù)CAPE卡培他濱2000-2500mg/m2//d,口服,分2次服14天,休7天，為一療程。第53頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃癌化療方案介紹第54頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天XELOX奧沙利鉑130mg/m2/d，ivgtt2hr，d1（＋5%葡萄糖）卡培他濱1000mg/m2//d,bidpo.d1-14;q3wECF表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1順鉑60mg/m2/d，ivgtt，d1氟尿嘧啶200mg/m2/d，持續(xù)靜脈滴注d1-21或：表阿霉素50mg/m2/d，I.V.d1

順鉑25mg/m2/d，ivgtt，d1-3

氟尿嘧啶500mg/m2/d，ivgtt.d1-5第55頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天CDDP/S1順鉑25mg/m2/d，ivgtt，d1-3S140mg/m2口服bid二周q3w，為一療程XP卡培他濱1600-2000mg/m2//d,口服,分2次;d1-14。順鉑25mg/m2/d，ivgtt，d1-3或75-80mg/m2，ivgtt，d1q3w，為一療程。第56頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天mFOLFOX6奧沙利鉑85mg/m2/d，ivgtt.2hr，d1（＋5%葡萄糖）醛氫葉酸400mg/m2/d，iv.gtt，d1氟尿嘧啶400mg/m2/d，靜推，d1氟尿嘧啶2400mg/m2/d，CIV46hr

q2w一個(gè)療程mFOLFIRI伊立替康180mg/m2/d，ivgtt.30-120分鐘，d1醛氫葉酸400mg/m2/d，ivgtt，d1氟尿嘧啶400mg/m2/d，靜推，d1氟尿嘧啶2400mg/m2/d，CIV46hrq2w一個(gè)療程第57頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天DCF多西紫杉醇75mg/m2/d，ivgtt.1hr，d1先用（需預(yù)處理）順鉑75mg/m2/d，ivgtt.d1氟尿嘧啶750mg/m2/d，civgtt，5天q3wTCF紫杉醇175mg/m2/d，ivgtt.1hr，d1先用（需預(yù)處理）順鉑60mg/m2/d，ivgtt.d1氟尿嘧啶750mg/m2/d，ivgtt，d1-5q3w第58頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)直腸癌第59頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)直腸癌分期Dukes分類：

A（癌腫限于黏膜或黏膜下）癌灶未穿出肌層，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B1（癌腫浸潤(rùn)至肌層）癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B2（癌腫浸潤(rùn)至漿膜或穿透漿膜）侵入漿膜外或直腸周圍組織，但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C（轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)）

C1期癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腸旁及系膜淋巴結(jié))；

C2期癌灶伴有腸系膜動(dòng)脈結(jié)扎處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

D（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）癌灶伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除術(shù)后無(wú)法治愈或無(wú)法切除者。第60頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)第61頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第62頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移第63頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腸癌的分期Stage0StageIAIB

StageIIAIIBStageIIIAIIIBIIICStageIVTis,N0,M0T1,N0,M0T2,N0,M0T3,N0,M0T4,N0,M0AnyT,N1,M0T1/2N1AnyT,N2,M0T3/4N1

AnyTN2AnyT,AnyN,M1新分期↓第64頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)直腸癌化療原則

Tis；T1-2N0M0不需輔助治療T3N0M0

高危復(fù)發(fā)：

3-4級(jí)、脈管侵潤(rùn)、腸梗阻、穿孔、所取淋巴結(jié)數(shù)目<10：

5-FU/LV、卡培他濱或FOLFOX或臨床試驗(yàn)或觀察T4N0M0；T3局部穿孔、鄰近切緣或切緣可疑陽(yáng)性或陽(yáng)性： 5-FU/LV、卡培他濱或FOLFOX

、RT（放療）或臨床試驗(yàn)或觀察T1-4N1-2M0：

5-FU/LV、卡培他濱或FOLFOXⅢ期患者用卡培他濱目前認(rèn)為與靜脈推注5-FU/LV相同。Ⅲ期患者用FOLFOX有益處，但對(duì)Ⅱ期患者的益處無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。輔助治療時(shí)不用IFL，F(xiàn)OLFIRI或聯(lián)合卡培他濱的方案目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)。第65頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)直腸癌化療的適應(yīng)癥術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥

DukesC期

B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻破裂分化差T4腫瘤淋巴結(jié)檢查不足12個(gè)）晚期患者化療（腫瘤縮小變?yōu)榭汕谐孟⒅委熝娱L(zhǎng)生存期）化療的禁忌癥

惡液質(zhì)狀態(tài)

嚴(yán)重心血管疾病或腎功能障礙第66頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腸癌常用化療藥物口服制劑卡培他賓（希羅達(dá)）優(yōu)氟定（喃氟定+尿嘧啶）喃氟定靜脈制劑5-氟尿嘧啶（亞葉酸鈣）奧沙利鉑伊利替康（開(kāi)普托）靶向治療西妥昔單抗（愛(ài)必妥）貝伐單抗（安維?。┑?7頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用方案亞葉酸鈣200~300mg+NS250mlivdrip2hr接著5Fu500mg+5%glucose1000mlivdrip22hr連續(xù)5天每4周重復(fù)卡培他賓1.5gbid連服2周停1周優(yōu)氟定0.1623片bid600片第一年服3療程第二年2療程第三年1療程奧沙利鉑或伊利替康加入5Fu+CF或希羅達(dá)的方案是目前治療進(jìn)展期大腸癌的基本方案以上方案再加上靶向治療第68頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天FOLFOX方案，有下面3種不同的給藥方法：1、mFOLFOX6方案：奧沙利鉑100mg/m2ivgtt（2h）d1亞葉酸鈣400mg/m2ivgtt（2h）d1氟尿嘧啶400mg/m2ivd1氟尿嘧啶2400~3000mg/m2ivgtt（連續(xù)46h）d1每2周重復(fù)1次，共化療12次。

2、FOLFOX4方案:奧沙利鉑85mg/m2ivgttd1亞葉酸鈣200mg/m2ivgttd1氟尿嘧啶400mg/m2ivd1、d2氟尿嘧啶600mg/m2ivgtt（連續(xù)22h）d1、d2每2周重復(fù)1次，共化療12次。

3、FOLFOX方案：奧沙利鉑：100mg/m2ivgtt（2h）d1四氫葉酸：200mg/m2ivgttd1~d55-Fu：500mg/m2ivgttd1~d5患者術(shù)后3~4周可行第一次化療，若無(wú)特殊明顯不適，此后按此方案規(guī)律化療。

每2周期復(fù)查一次胸腹部CT，沒(méi)進(jìn)展就繼續(xù)打第69頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期轉(zhuǎn)移性大腸癌的化療第70頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期轉(zhuǎn)移性大腸癌的化療化療是主要手段可以延長(zhǎng)患者的生存期提高生活質(zhì)量改善預(yù)后第71頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用化療方案１．5-Fu/CF（１）有效率大約20%左右（２）MST從最佳支持治療的的6個(gè)月延長(zhǎng)到11個(gè)月（３）5-Fu的連續(xù)靜滴用藥方法，除了手足綜合征的發(fā)生率增加外，血液系統(tǒng)和消化道副作用明顯減輕，且療效較前提高。（４）近年來(lái)更傾向于5-Fu全部靜脈滴注的用法。

2007版的NCCN指南中，不再推薦使用靜脈推注5-Fu的方式。

第72頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天

２．FOLFOX4方案

5-Fu/CF＋奧沙利鉑

與5-Fu/CF相比有更高的有效率更長(zhǎng)的無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間更高的生活質(zhì)量但是兩組總生存期的差別無(wú)顯著性差異第73頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天FOLFOX4方案

美國(guó)FDA批準(zhǔn)了FOLFOX4方案作為治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療方案并將其作為首選標(biāo)準(zhǔn)方案．第74頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.FOLFIRI方案2000年Saltz首次報(bào)道的伊立替康聯(lián)合5-Fu/CF（IFL方案）與單獨(dú)用5-Fu/CF一線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的療效比較,有效率分別為39%和21%，中位生存期分別為14.8個(gè)月和12.4個(gè)月（P〈0.05）

Douillard報(bào)道的FOLFIRI方案與5-Fu/CF的療效比較，有效率分別為49%和31%，中位生存期分別為17.4個(gè)月和14.1個(gè)月（P=0.031）EORTC40986研究報(bào)告應(yīng)用FOLFIRI獲得的生存期是20.1個(gè)月。以上研究肯定了FOLFIRI方案的療效，使FOLFIRI方案成為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。第75頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天

希羅達(dá)的聯(lián)合方案

臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)希羅達(dá)至少與5-Fu/CF療效相當(dāng)，因此希羅達(dá)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療也進(jìn)入臨床應(yīng)用。做為一線方案，尤其適應(yīng)年老體弱的病人．有兩項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)的研究表明，希羅達(dá)聯(lián)合伊立替康（XELIRI）或奧沙利（XELOX），結(jié)果有效率分別為44%和55%，中位TTP分別為6.7個(gè)月和7.6個(gè)月．支持XELIRI和XELOX方案作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療方案。

第76頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天XELOX最新資料2007年ASCO年會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，XELOX(口服希羅達(dá)聯(lián)合靜注奧沙利鉑)不但與靜脈劑型同樣有效，而且可以減少患者的醫(yī)院或診所的復(fù)診、往返及逗留時(shí)間，尤其是使XELOX的大腸癌患者將省時(shí)160小時(shí)以上的靜脈注射治療時(shí)間。對(duì)一項(xiàng)大型Ⅲ期國(guó)際間的試驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析顯示，患者使用XELOX的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)靜注5-Fu和奧沙利鉑，而療效則相同.

第77頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天NCCN推薦的晚期大腸癌的化療方案（1）FOLFOX4

奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí),第1天

LV200mg/m2靜脈滴注2小時(shí),第1天和第2天

5-Fu400mg/m2靜脈推注,然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí),第1天和第2天每2周重復(fù)（2）FOLFOX6

奧沙利鉑85mg/m2靜脈滴注2小時(shí),第1天

LV400mg/m2靜脈滴注2小時(shí),第1天

5-Fu400mg/m2靜脈推注,然后1200mg/m2/d×2持續(xù)靜脈輸注(總量2400mg/m2,輸注46-48小時(shí))

每2周重復(fù)第78頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天NCCN推薦的晚期大腸癌化療方案（3）CapeOX(XELOX)奧沙利鉑130mg/m2,第1天卡培他濱850-1000mg/m2,每日2次,持續(xù)14天每3周重復(fù)（4）FOLFIRI伊立替康180mg/m2靜脈滴注30-120分鐘,第1天LV400mg/m2與伊立替康同時(shí)輸注,持續(xù)時(shí)間相同,在5-Fu之前,第1天和第2天5-Fu400mg/m2靜脈推注,然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時(shí),第1天和第2天每2周重復(fù)第79頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助化療共識(shí)5Fu/CF或5Fu/Lev術(shù)后輔助化療優(yōu)于單純手術(shù)5Fu/CF優(yōu)于5Fu/Lev方案5Fu/CF輔助化療以6個(gè)月為宜輔助化療應(yīng)用5Fu/CF以低劑量CF為好Xeloda效果相當(dāng)于5Fu/CF,且副作用小,使用方便FOLFOX方案優(yōu)于5Fu/CFFOLFIRI有優(yōu)于5Fu/CF的趨勢(shì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療(減瘤化療)聯(lián)合二期手術(shù)效果顯著第80頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)

FOLFOX和FOLFIRI方案成為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。整個(gè)過(guò)程使用3種藥物（FU/OXO/CPT-11）使患者生存期達(dá)到20個(gè)月以上，如加上分子靶向藥物治療生存期延長(zhǎng)到25個(gè)月左右。XELIRI和XELOX方案也可作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療方案。

第81頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)單獨(dú)使用分子靶向藥物治療效果不明顯，但和原來(lái)的化療藥物應(yīng)用，可以逆轉(zhuǎn)耐藥，延長(zhǎng)生存期，改善生活質(zhì)量，而且不增加毒性。由于治療的進(jìn)步使晚期結(jié)直腸癌的生存期大大延長(zhǎng)，這也改變了我們的觀念，結(jié)直腸是一種慢性疾病而非急性致命性疾病。第82頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天第83頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌ColorectalC化療FOLFOX方案系列FOLFOX4(兩周)奧沙利鉑85mg/m2ivgtt2hd1CF200mg/m2ivgtt2hd1,25-fu400mg/m2IV然后600mg/m2ivgtt22hd1,2FOLFOX6(兩周)奧沙利鉑85mg/m2ivgtt2hd1CF400mg/m2ivgtt2hd1,25-fu400mg/m2IV然后2.4g/m2ivgtt46-48hCAPOX

奧沙利鉑130mg/m2ivgtt2hd1卡培他濱1700mg/m2分兩次pod1-14+貝伐單抗7.5mg/kg,三周一次FOLFIRI(兩周)伊立替康180mg/m2ivgtt2hd1CF400mg/m2ivgtt2hd1,25-fu400mg/m2IV然后600mg/m2ivgtt22hd1,2標(biāo)注:以上各方案均可+貝伐單抗.如果患者不能耐受,可以去掉奧沙利鉑.以上方案也可用于輔助化療.腹膜返折以上的直腸癌化療方案同結(jié)腸癌。第84頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳腺癌第85頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天T（臨床與病理分期一致）TX不能評(píng)價(jià)的原發(fā)性腫瘤（如已切除）T0無(wú)證據(jù)的原發(fā)性腫瘤Tis原位癌。包括導(dǎo)管原位癌Tis（DCIS）小葉原位癌Tis（LCIS）、僅乳頭Paget’s病，但無(wú)腫瘤Tis（Paget’s）

注：1.與腫瘤有關(guān)的Paget’s病根據(jù)腫瘤的大小進(jìn)行分類，同時(shí)要注明乳腺Paget病。2.腫瘤大小應(yīng)該精確到毫米第86頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天T1腫瘤最大徑≤20mmT1mi腫瘤最大徑≤1mmT1a1mm＜腫瘤最大徑≤5mmT1b5mm＜腫瘤最大徑≤10mmT1c10mm＜腫瘤最大徑≤20mm第87頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天T220mm＜腫瘤最大徑≤50mmT3腫瘤最大徑＞50mmT4不論腫瘤大小，直接侵犯到胸壁和或皮膚（潰瘍或皮膚結(jié)節(jié)）T4a侵犯胸壁，僅有胸肌粘連或侵犯不包括在內(nèi)

T4b皮膚水腫（包括橘皮樣改變）或潰瘍或同側(cè)乳房衛(wèi)星狀皮膚結(jié)節(jié)，但不符合炎性乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)。

T4cT4a和T4bT4d炎性癌注：?jiǎn)渭兦址刚嫫げ蛔鳛門4第88頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床分期

NX不能評(píng)價(jià)的局部淋巴結(jié)（如淋巴結(jié)已切除）

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（I、II級(jí)），可活動(dòng)

N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（I、II級(jí)），且淋巴結(jié)固定或融合；缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，臨床發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（I、II級(jí)），互相融合或與其他組織固定

N2b臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)第89頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（III級(jí)腋窩淋巴結(jié)），伴或不伴I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴I、II級(jí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：“臨床上發(fā)現(xiàn)”的定義為：影像學(xué)檢查（淋巴結(jié)閃爍掃描除外）或臨床體檢發(fā)現(xiàn)高度懷疑為惡性轉(zhuǎn)移的特征，或細(xì)針穿刺病理檢查中可見(jiàn)大體轉(zhuǎn)移（原：臨床體檢或肉眼可見(jiàn)的病理異常）第90頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理學(xué)分類（pN）apNX不能評(píng)價(jià)的區(qū)域淋巴結(jié)（如已切除或未進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)）pN0無(wú)組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注：孤立腫瘤細(xì)胞（ITC）定義為最大徑≤0.2mm的細(xì)胞簇或單個(gè)細(xì)胞，或單張組織切片腫瘤的細(xì)胞數(shù)≤200個(gè)。ITC通常由免疫組化或常規(guī)組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。存在ITC的淋巴結(jié)不計(jì)為用來(lái)分期的陽(yáng)性淋巴結(jié)，只記為用作評(píng)價(jià)的淋巴結(jié)總數(shù)第91頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天

pN0（i-）無(wú)組織學(xué)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，IHC陰性

pN0（i+）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中惡性細(xì)胞不超過(guò)0.2mm（通過(guò)HE染色或IHC方法確定，包括ITC）

pN0（mol-）組織學(xué)上無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分子生物學(xué)檢測(cè)陰性（RT-PCR）bpN0（mol+）組織學(xué)上無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性（RT-PCR）ba根據(jù)腋窩淋巴結(jié)清掃伴或不伴前哨淋巴結(jié)活檢分類。如果僅切除前哨淋巴結(jié)而無(wú)隨后的腋窩淋巴結(jié)清掃，則“前哨淋巴結(jié)”標(biāo)示為pN0（sn）

b（RT-PCR）：逆轉(zhuǎn)錄酶/聚合酶鏈反應(yīng)第92頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天pN1微轉(zhuǎn)移；1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；和/或通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*

pN1mi微轉(zhuǎn)移（超過(guò)0.2mm,但不超過(guò)2.0mm）

pN1a1-3個(gè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少一個(gè)轉(zhuǎn)移灶大于2.0mmpN1b通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或大體轉(zhuǎn)移，但臨床上未發(fā)現(xiàn)*

pN1c1-3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或大體轉(zhuǎn)移，但無(wú)臨床證據(jù)第93頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天

pN24-9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上**發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移pN2a4-9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少有一個(gè)超過(guò)2.0mm的腫瘤集落）

pN2b臨床上**發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

pN3多于10個(gè)腋窩淋巴結(jié);鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；臨床上**發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)有1個(gè)或更多腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；或超過(guò)3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)有同側(cè)乳房?jī)?nèi)淋巴結(jié)臨床陰性的鏡下轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第94頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天pN3a等于或超過(guò)10個(gè)腋下淋巴結(jié)或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少有一個(gè)超過(guò)2.0mm的腫瘤集落）pN3b臨床上**發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)有1個(gè)或更多腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；或超過(guò)3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)有同側(cè)乳房?jī)?nèi)淋巴結(jié)臨床陰性的鏡下轉(zhuǎn)移；pN3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*“臨床上未發(fā)現(xiàn)”指影像學(xué)（除淋巴系閃爍造影）或臨床檢查未發(fā)現(xiàn)**“臨床上發(fā)現(xiàn)”指影像學(xué)（除淋巴系閃爍造影）或臨床體檢發(fā)現(xiàn)高度懷疑為惡性轉(zhuǎn)移的特征，或細(xì)針穿刺病理檢查中可見(jiàn)大體轉(zhuǎn)移第95頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)

cM0(i+):無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)，但通過(guò)分子學(xué)方案或顯微鏡檢查在循環(huán)血液、骨髓、或其他非區(qū)域淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)不超過(guò)0.2mm的腫瘤細(xì)胞，患者無(wú)轉(zhuǎn)移的癥狀及體征M1通過(guò)傳統(tǒng)的影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和或組織學(xué)證實(shí)超過(guò)0.2mm的轉(zhuǎn)移灶第96頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖分期/預(yù)后組別分期

0期TisN0M0ⅠA期T1*N0M0ⅠB期T0N1miM0T1*N1miM0ⅡA期T0N1**M0T1*N1**M0T2N0M0ⅡB期T2N1M0T3N0M0第97頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天ⅢA期T0N2M0T1*N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0ⅢB期T4N0M0

T4N1M0

T4N2M0ⅢC期任何TN3M0第98頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ⅳ期任何T任何NM1注：T1*包括T1miT0、T1伴僅淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移不屬于IIA期，而作為IB期

M0包括M(i+)

不存在pM0，任何M0均指臨床

第99頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天HER2狀態(tài):預(yù)示腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)

內(nèi)分泌治療HER2陽(yáng)性患者相對(duì)耐藥

CMF方案 HER2陽(yáng)性患者相對(duì)耐藥

蒽環(huán)類 相對(duì)敏感紫杉類藥物

相對(duì)敏感第100頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天三陰性乳腺癌ER-/PgR-/HER2-

三陰性乳腺癌是臨床檢測(cè)中受體陰性的一類乳腺癌，包含多個(gè)分子亞型，缺乏有效治療方法，預(yù)后差鉑類是治療三陰性乳腺癌敏感的化療藥物，其最佳組合等臨床研究有待于深入第101頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后化療適應(yīng)癥

腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1－3個(gè)）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽(yáng)性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級(jí)Ⅰ級(jí)等其它多項(xiàng)預(yù)后較好的因素，或者患者無(wú)法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療對(duì)淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級(jí)Ⅱ－Ⅲ級(jí)、脈管瘤栓、HER2陽(yáng)性、ER/PR陰性等）第102頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳腺癌患者危險(xiǎn)度分級(jí)低危：淋巴結(jié)陰性，同時(shí)具備以下5個(gè)條件：①標(biāo)本病灶（pT）≦2.0cm；②病灶分級(jí)為Ⅰ級(jí)；③脈管未見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)；④HER-2沒(méi)有過(guò)度表達(dá)；⑤年齡≥35歲中危：⑴淋巴結(jié)陰性，具備以下任1條：①標(biāo)本病灶（pT）≥2.0cm；②病灶分級(jí)為2-3級(jí)；③脈管癌細(xì)胞浸潤(rùn)；④HER-2過(guò)度表達(dá)；⑤年齡≦35歲；⑵如淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性，未見(jiàn)HER-2過(guò)度表達(dá)高危：⑴淋巴結(jié)1-3個(gè)陽(yáng)性，HER-2過(guò)度表達(dá)；⑵淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)第103頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后全身輔助治療的治療原則低危者：

ER/PR陽(yáng)性：?jiǎn)蝺?nèi)分泌治療或者不用；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定:內(nèi)分泌治療或者不用；

ER/PR陰性：不適用內(nèi)分泌治療。中危者：

ER/PR陽(yáng)性：內(nèi)分泌治療或者化療→內(nèi)分泌治療；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定：化療→內(nèi)分泌治療；

ER/PR陰性：化療。高危者：

ER/PR陽(yáng)性：化療→內(nèi)分泌治療；內(nèi)分泌反應(yīng)不確定：化療→內(nèi)分泌治療；

ER/PR陰性：化療。第104頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助化療的選擇低危患者的化療方案：CMF(C:環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：5-氟尿嘧啶)×6周期；AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期；EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）×4-6周期第105頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助化療的選擇中?；颊叩幕煼桨福篎AC(5-氟尿嘧啶、多柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期；FEC(5-氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺)×6周期第106頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后輔助化療的選擇高患者的化療方案：

AC×4→T×4(AC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫紫杉醇)；

FEC×3→T×3(FEC序貫多西他賽)；

TAC×6(多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺)；

ddAC×4→ddT×4(高密度化治療)；

A→T→C(多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺，每?jī)芍転?周期)第107頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療時(shí)間的選擇

術(shù)后7-14天開(kāi)始化療為宜。輔助化療6個(gè)月為合理的。化療時(shí)間6個(gè)月以上不能增加療效。第108頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療方案與注意事項(xiàng)1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC-T/P（P紫杉醇）或FEC-T4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）第109頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天化療方案與注意事項(xiàng)5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無(wú)特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量；70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后放射治療同時(shí)進(jìn)行7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療；化療期間避孕8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書(shū)第110頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳腺癌輔助化療的未來(lái)方向基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化治療基于病人基因型或表型的個(gè)體化治療生物靶向治療聯(lián)合化療第111頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天2013年指南第112頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的分組第113頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳腺癌分子分型的標(biāo)志物檢測(cè)和判定第114頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同分子分型的推薦治療第115頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同分子分型的推薦治療第116頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳腺癌術(shù)后輔助化療的臨床指南適應(yīng)證⑴腫瘤>2cm。⑵淋巴結(jié)陽(yáng)性。⑶激素受體陰性。⑷HER2陽(yáng)性（對(duì)T1a以下患者目前無(wú)明確證據(jù)推薦使用輔助化療）。⑸組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。輔助化療方案的制定應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床病理學(xué)特征、患者方面的因素和患者的意愿以及化療可能的獲益和由之帶來(lái)的不良反應(yīng)等。免疫組化檢測(cè)應(yīng)該常規(guī)包括ER、PgR、HER2和Ki67。第117頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期乳腺癌化療的臨床指南適應(yīng)證(具備以下1個(gè)因素即可考慮首選化療)⑴激素受體陰性。⑵有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。⑶激素受體陽(yáng)性但對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥的患者。⑷年齡<35歲。第118頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌證⑴妊娠期：妊娠早、中期患者，應(yīng)慎重選擇化療。⑵年老體弱且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。第119頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)治療前談話⑴輔助化療的目的是降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率。⑵化療的不良反應(yīng)。⑶>70歲的患者接受化療可能會(huì)有獲益，但應(yīng)慎重權(quán)衡化療帶來(lái)的利弊。治療前準(zhǔn)備⑴首次化療前應(yīng)充分評(píng)估患者的臟器功能，檢測(cè)方法包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。以后每次化療前應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)和肝腎功能；使用心臟毒性藥物前應(yīng)常規(guī)做心電圖和(或)左室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction，LVEF)測(cè)定；其他檢查應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和所使用的化療方案等決定。⑵育齡婦女應(yīng)作妊娠試驗(yàn)陰性并囑避孕。⑶簽署化療知情同意書(shū)。第120頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助化療方案與注意事項(xiàng)⑴選擇聯(lián)合化療方案，常用的有：①以蒽環(huán)類為主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案(C：環(huán)磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F(xiàn)：氟尿嘧啶)。雖然吡柔比星(THP)在歐美少有大組的循證醫(yī)學(xué)資料，但在我國(guó)日常臨床實(shí)踐中，用吡柔比星代替普通多柔比星也是可行的。THP推薦劑量40~50mg/m2。②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如TAC(T：多西他賽)。③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如AC→T/P(P：紫杉醇)或FEC→T。④不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，適用于老年、低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案(C：環(huán)磷酰胺，M：甲氨蝶呤，F(xiàn)：氟尿嘧啶)。⑵若無(wú)特殊情況，一般不建議減少化療的周期數(shù)。

第121頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助化療方案與注意事項(xiàng)⑶在門診病歷和住院病史中應(yīng)當(dāng)記錄患者當(dāng)時(shí)的身高、體重及體表面積，并給出藥物的每平方米體表面積的劑量強(qiáng)度。一般推薦首次給藥劑量不得低于推薦劑量的85%，后續(xù)給藥劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和初始治療后的不良反應(yīng)，可以1次下調(diào)20%～25%。每個(gè)輔助化療方案僅允許劑量下調(diào)2次。⑷輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時(shí)進(jìn)行，化療結(jié)束后再開(kāi)始內(nèi)分泌治療，放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時(shí)進(jìn)行。⑸化療時(shí)應(yīng)注意化療藥物的給藥順序，輸注時(shí)間和劑量強(qiáng)度，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明和配伍禁忌使用。⑹蒽環(huán)類藥物有心臟毒性，使用時(shí)須評(píng)估LVEF，至少每3個(gè)月1次。如果患者使用蒽環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟毒性、或無(wú)癥狀但LVEF<45%亦或較基線下降幅度超過(guò)15%，可考慮檢測(cè)肌鈣蛋白cTnT，必要時(shí)應(yīng)先停藥并充分評(píng)估患者的心臟功能，后續(xù)治療應(yīng)慎重。第122頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳腺癌內(nèi)分泌治療原則適應(yīng)證激素受體ER和/或PgR陽(yáng)性的乳腺癌患者。輔助內(nèi)分泌治療與化療同時(shí)應(yīng)用可能會(huì)降低療效。一般在化療之后使用，但可以和放射治療以及曲妥珠單抗治療同時(shí)應(yīng)用。第123頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療指南適應(yīng)證⑴ER和(或)PgR陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。⑵轉(zhuǎn)移灶僅局限于骨或軟組織。⑶無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。⑷復(fù)發(fā)距手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般>2年。⑸原則上內(nèi)分泌治療適合于激素受體陽(yáng)性的患者，但是如果是受體不明或受體為陰性的患者，只要其臨床病程發(fā)展緩慢，也可以試用內(nèi)分泌治療。第124頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天絕經(jīng)的定義絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。滿足以下任意一條者，都可認(rèn)為達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)：⑴雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。⑵年齡≥60歲。⑶年齡＜60歲，自然停經(jīng)≥12個(gè)月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢(shì)的情況下，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。⑷年齡＜60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的的患者，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。注意：正在接受LHRH拮抗劑/激動(dòng)劑的患者月經(jīng)狀況無(wú)法判斷。化療前未絕經(jīng)者即使化療后絕經(jīng)也不能判斷其為絕經(jīng)后狀態(tài)，化療或內(nèi)分泌或藥物去勢(shì)治療后絕經(jīng)的患者需反復(fù)測(cè)定FSH和雌二醇水平，確認(rèn)其為絕經(jīng)后狀態(tài)時(shí)方能應(yīng)用芳香化酶抑制劑。第125頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項(xiàng)⑴一般情況下，首選他莫昔芬20mg/d×5年。治療期間注意避孕，并每半年至1年行1次婦科檢查，通過(guò)B超了解子宮內(nèi)膜厚度。他莫昔芬5年后患者仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)，部分患者（如高危復(fù)發(fā)）可考慮延長(zhǎng)服用至10年。目前尚無(wú)證據(jù)顯示完成5年他莫昔芬的絕經(jīng)前患者后續(xù)應(yīng)用卵巢抑制聯(lián)合第三代芳香化酶抑制劑會(huì)進(jìn)一步使患者受益。雖然托瑞米芬在歐美少有大組的絕經(jīng)前乳腺癌循證醫(yī)學(xué)資料,但在我國(guó)日常臨床實(shí)踐中，用托瑞米芬代替他莫昔芬也是可行的。⑵卵巢去勢(shì)推薦用于下列絕經(jīng)前患者：①高度風(fēng)險(xiǎn)且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，可同時(shí)與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用。卵巢去勢(shì)后也可考慮與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，但目前尚無(wú)充分證據(jù)顯示芳香化酶抑制劑聯(lián)合卵巢功能抑制將優(yōu)于他莫昔芬聯(lián)合卵巢功能抑制;②不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險(xiǎn)患者，可同時(shí)與他莫昔芬聯(lián)合應(yīng)用；③對(duì)他莫昔芬有禁忌者。⑶卵巢去勢(shì)有手術(shù)切除卵巢、卵巢放射及藥物去勢(shì)(GnRHa)，若采用藥物性卵巢去勢(shì)，目前推薦的治療時(shí)間是2~3年。⑷如患者應(yīng)用他莫昔芬5年后處于絕經(jīng)后狀態(tài)，可繼續(xù)服用芳香化酶抑制劑5年，或停止用藥。第126頁(yè),共167頁(yè)，2024年2月25日，星期天絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項(xiàng)⑴第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經(jīng)后的ER和(或)PgR陽(yáng)性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：①高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者；②對(duì)他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高度風(fēng)險(xiǎn)患者。⑵芳香化酶抑制劑可以從一開(kāi)始就應(yīng)用5年(來(lái)曲唑、阿那曲唑或依西美坦)，也可以在他莫昔芬治療2～3年后再轉(zhuǎn)用芳香化酶抑制劑滿