建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生三同時審查登記表

附件1檔案編號：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案1．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表11）2．建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3．職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5．職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6．建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7．安全監(jiān)管部門審核、審查、驗(yàn)收批文8．建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9．全套竣工圖紙、驗(yàn)收報告、竣工總結(jié)10．工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表11建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表項(xiàng)目名稱：

項(xiàng)目類型：

項(xiàng)目投資：

建設(shè)工期：

年

月

日

至

年

月

日

存在的主要職業(yè)病危害因素：

審查結(jié)論：預(yù)評價審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位審核（簽名）：編制日期：年月日說明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報。附件2檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（

年度）用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系：

電子郵箱：

目錄1．職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件2．職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件3．職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表21）4．職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5．職業(yè)病危害項(xiàng)目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表22）6．職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表23）7．職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表24）8．職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表25）9．個人防護(hù)用品的購買、發(fā)放使用記錄（表26）10．警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表27；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11．職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12．用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表28）13．職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況資料（表29）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）表21

年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表序號日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注審核（簽字）：編制日期：年月日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表22職業(yè)病危害項(xiàng)目申報基本情況表單位名稱聯(lián)系：單位注冊地址工作場所地址申報類別初次申報○變更申報○變更原因企業(yè)規(guī)模大○中○小○微○行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有○無○職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個）接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場所1）…（作業(yè)場所2）………合計(jì)審核（簽字）：編制日期：年月日表23

年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)的組織工作經(jīng)費(fèi)生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)個人勞動防護(hù)用品工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購買職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)職工健康監(jiān)護(hù)職業(yè)病人診療警示標(biāo)識其他合計(jì)審核（簽字）：編制日期：年月日表24職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表防護(hù)設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護(hù)用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）審核（簽字）：編制日期：年月日表25職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見:負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日表26

年度個人防護(hù)用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護(hù)用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期審核（簽字）：編制日期：年月日附：個人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明表27工作場所警示標(biāo)識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人審核（簽字）：編制日期：年月日表28用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時間年月日時分——時分檢查情況記錄:檢查人員（簽名）：年月日整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）年月日整改落實(shí)情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）年月日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表29職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實(shí)情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議：年月日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年月日整改落實(shí)情況：負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日附件3檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（

年度）用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系：

電子郵箱：

目錄1．用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2．用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3．勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表31）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4．年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表31

年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：

培訓(xùn)類型：______培訓(xùn)學(xué)時：

參加部門：

培訓(xùn)內(nèi)容：

組織部門：

授課人：

實(shí)施日期：

簽到表：序號部門姓名（簽字）成績審核（簽字）：編制日期：年月日說明：1培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2簽到名單可附后。附件4檔案編號：職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（

年度）用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系：

電子郵箱：

目錄1．生產(chǎn)工藝流程2．職業(yè)病危害因素檢測點(diǎn)分布示意圖3．可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表41）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗(yàn)報告等）4．接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表42）5．職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表43）6．職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書7．職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8．職業(yè)病危害檢測與評價報告書9．職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告表41可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品審核（簽字）：編制日期：年月日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表42接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式(定點(diǎn)/巡檢)接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)審核（簽名）：編制日期：年月日表43職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點(diǎn)數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員審核（簽名）：編制日期：年月日職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告＿＿＿＿安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托＿＿＿＿機(jī)構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱），于＿＿年＿月＿日對我單位工作場所進(jìn)行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細(xì)列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托＿＿＿＿機(jī)構(gòu)重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書單位（蓋章）年月日附件5檔案編號：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案用人單位：

職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：

聯(lián)系：

電子郵箱：

目錄1．職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書2．職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表51）3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表52）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評價報告）4．職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表53、表54）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5．職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報告）6．職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表55）7．職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表56）表51職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢查機(jī)構(gòu)體檢種類應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患表52職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表車間：體檢類別：體檢日期：年月日年月日序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導(dǎo)致的職業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實(shí)情況審核（簽名）：編制日期：年月日表53職業(yè)病患者一覽表序號姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機(jī)構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況審核（簽名）：編制日期：年月日表54疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機(jī)構(gòu)體檢日期處理情況審核（簽名）：編制日期：年月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告___________安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；_______衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_____年___月___日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_________進(jìn)行了職業(yè)健康檢查（體檢機(jī)構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人___人。經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷后確診職業(yè)病___人（診斷機(jī)構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況2.職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月日表55職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系基本情況：1、發(fā)生時間：年月日時；2、發(fā)生場所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容；3、發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)；送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù)；4、可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因數(shù)名稱：。事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認(rèn)定意見：事件報告情況1、報告時間年月日時2、報告單位：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日表56職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供檔案復(fù)印件勞動者簽字附件6檔案編號：勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案單位：

姓名：

性別：