人身保險案例庫復習資料

第頁案例1.艾某夫婦在兒子6歲時，為他買了一份“少兒一生華蜜”保險，每年的保險費720元，交費期11年，后因夫妻感情不合離婚，艾永的兒子選擇跟著母親一起生活。2002年10月，艾前妻雪梅到人壽保險公司續(xù)交保險費時，得知兒子的保險已被艾永退掉，此前交納的3600元保險費也已被領走。雪梅認為，前夫擅自將贈及兒子的保險金領走，侵犯了兒子的合法權益。在雪梅母子多次索要未果的狀況下，艾永被告上法庭，要求其馬上返還贈及的保險金，并擔當訴訟費用。在法庭上，被告艾某辯稱，為兒子投保,退保，是一種保險合同關系，作為投保人，有權確定停止交納保險費或解除保險合同，退保金理應由投保人全部，即使及原告存在贈及關系，也只是一種道義上的贈及，作為贈及物的保險金，投保人是可以收回的。請結合人身保險學的基本原理分析法院應如何判決案例評析

首先，分析一下此份保險合同的合同關系人：

投保人：艾永

保險人：某人壽保險公司

被保險人：艾文

其次，分析一下本案例的兩個爭議點：

作為投保人是否有權確定停止繳納保費或解除保險合同。依據(jù)《中華人民共和國保險法》規(guī)定：退保是指在保險合同沒有完全履行時，經(jīng)投保人向被保險人申請，保險人同意，解除雙方由合同確定的法律關系?？梢?，艾永作為投保人的確有權利解除保險合同，但是必需經(jīng)過被保險人，也就是艾永的兒子艾文的同意。但是，明顯艾文對保險合同的解除并不知情；所以，艾永解除保險合同的行為并不合法。

由于孩子未成年而孩子又選擇跟著母親一起生活，這個時候父親對于孩子的監(jiān)護權在法律上就歸屬于母親。投保人解除合同，要取得被保險人的同意，由于孩子沒有成年，那么其母親對孩子有監(jiān)護權，那么父親的退保就要張雪梅的同意。但從今案的狀況來看，他的退保行為并沒有獲得其母親的同意，那么他退保收入所得就理應時雙方協(xié)商處理。退保金的歸屬：退保金由保險公司給付，退保金的歸屬由投保人和被保險人協(xié)商確定。故而投保金的歸屬問題應當由艾永和張雪梅,艾文協(xié)商確定。而并不是單單歸于艾永全部。

啟示：這一糾紛的產(chǎn)生不僅僅是由于艾某夫婦解除了婚姻關系而導致的連鎖反應，保險公司在這次糾紛中也負有確定的責任。在艾永辦理退保的時候，并沒有獲得兒子的同意，更沒有獲得張雪梅的同意，其實他這種解除合同的行為是無效的，這就說明保險公司在審核時并不完善，故而才導致了這樣一種糾紛。盼望保險公司能加強日常管理，防范一些不必要發(fā)生的事情發(fā)生，減少客戶和自身的麻煩。案例2.王某為自己投保了一份終身壽險保單，合同成立并生效的時間為1997年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費的義務，此保險合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某補交了其所拖欠的保險費及利息。經(jīng)保險雙方協(xié)商達成協(xié)議，此合同效力復原。1999年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險公司提出給付保險金的懇求。而保險公司則認為“復效日”應為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。王某的受益人遂向法院提起公訴。請結合人身保險的基本原理分析保險公司是否應擔當賠償責任？案例分析：這是一起圍繞復效合同效力是以合同成立日，還是以復效日作為起算日的保險糾紛案件。自殺條款和復效條款是人壽保險單中常見的條款。依據(jù)我國《保險法》第六十五條的規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的保險合同，自成立之日起滿兩年后，假如被保險人自殺，保險人可以依據(jù)合同給付保險金。依據(jù)《保險法》第五十八條的規(guī)定，合同效力中止之日起兩年內(nèi)，經(jīng)保險人及投保人協(xié)商并達協(xié)議，在投保人補交保險費后合同效力復原(即復效)。那么，復效合同的自殺條款效力原委是從合同成立日算起，還是從復效日算起呢對此，《保險法》并未作出明確規(guī)定。本案中，當事人雙方簽訂的是商業(yè)性保險合同，在不違反法律和社會公共利益的前提下就應當以體現(xiàn)保險雙方的真實意思表示為準，即應以合同成立日為準，這是因為：我國《保險法》第30條規(guī)定："對于保險合同的條款，保險人及投保人,被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的說明。"依據(jù)這一規(guī)定，既然《保險法》和本案中雙方簽訂的合同均未對復效保單的自殺條款起算日作出規(guī)定，就應當認為復效合同的自殺條款效力從合同成立日起算，以切實維被保險人和受益人的合法權益。依據(jù)《合同法》的相關原理來分析，合同效力的"中止"不同于"終止"，"中止"僅僅是合同效力的短暫中斷而非永久性失去效力。當投保人及保險人達成協(xié)議并補交了保費及利息后，合同效力復原，全部原條款包括自殺條款在內(nèi)，在沒有特殊約定的狀況下，其效力應當回溯到原始狀態(tài)(即合同成立之日)，因此將自殺條款的效力起算日延后是不合理和顯失公允的。本案中保險合同的自殺條款效力應當從合同成立日算起，并且已滿兩年期限，保險公司應按合同規(guī)定給付保險金及王某保險金受益人。案例3.1999年3月，姚某以自己為被保險人向某保險公司投保了“鴻壽養(yǎng)老保險”，保單中約定姚某為被保險人，受益人一欄為空白，保險金額為16萬元。2000年5月，姚某及鄭某結婚。鄭某為再婚并及前夫生有一子。2001年2月，被保險人姚某在家中陽臺晾曬衣服時，不慎失足墜樓，在送往醫(yī)院途中死亡。事故發(fā)生后，其妻鄭某向保險公司報案。保險公司經(jīng)調(diào)查,審核后認定屬于保險責任范圍，確定給付16萬元人身保險金。但在該筆保險金的安排上發(fā)生了爭吵。姚某健在的父親以法定繼承人的身份要求分取該筆人身保險金的二分之一部分。而姚某的妻子鄭某則提出，先分取該筆人身保險金的一半，剩下的8萬元再由其本人及其及前夫的兒子及姚某的父親三人均分。請結合人身保險的基本原理分析保險公司應當如何理賠本案爭議的焦點是：因被保險人姚某死亡所給付的人身保險金是否可以作為夫妻共同財產(chǎn)來處理；鄭某及前夫的兒子能否作為姚某的法定繼承人參及保險金的分割。依據(jù)我國《婚姻法》第17條規(guī)定，夫妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間所得的財產(chǎn)，包括工資,獎金，從事經(jīng)營活動的收益，知識產(chǎn)權的收益等，除雙方另有約定外，應為夫妻雙方共同共有。同時，我國《婚姻法》第18條又規(guī)定，夫妻一方全部的婚前財產(chǎn),因一方身體受到損害獲得的醫(yī)療費生活補助費等費用,遺囑或贈及合同中指明歸一方的財產(chǎn)等應為夫妻一方的財產(chǎn)，而不是夫妻共有財產(chǎn)。因此在發(fā)生繼承的狀況下，應當先確定哪些財產(chǎn)是夫妻共有財產(chǎn)，哪些是一方財產(chǎn)。在此基礎上再確定各個繼承人所應分取的遺產(chǎn)范圍和各自份額。本案中，被保險人姚某投保的人身保險合同簽訂于其及鄭某結婚之前，應屬于婚前的投保行為，保險公司按該人身保險合同所應給付的人身保險金屬姚某個人全部的財產(chǎn)，不能作為姚某及鄭某的夫妻共同共有財產(chǎn)。鄭某要求先分得這16萬元保險金的一半的主見是不符合法律規(guī)定的。在保險法上，基于受益權獲得的人身保險金必定及被保險人或者受益人的特定身份關系直接相聯(lián)。即當被保險人死亡的狀況下，由人身保險合同產(chǎn)生的人身保險金一般應由被保險人指定的受益人享有。但是，假如被保險人未指定受益人的話，如何處理？對此大部分國家是將保險金作為被保險人的遺產(chǎn)來處理，我國《保險法》也有如此規(guī)定，即保險金作為個人遺產(chǎn)，由被保險人的法定繼承人繼承。因此，本案中保險公司所給付的16萬元人身保險金不能作為他們夫妻共有的財產(chǎn)，而應當作為被保險人姚某的個人遺產(chǎn)，由保險公司向被保險人的法定繼承人履行給付保險金的義務。依據(jù)我國繼承法的有關規(guī)定，本案鄭某及前夫的兒子是否有受益權，要看鄭某及前夫的兒子及被繼承人(被保險人)姚某之間是否形成了具有撫養(yǎng)關系的繼父子關系。本案中，由于鄭某及前夫的兒子并沒有及姚某共同生活，更沒有接受姚某對其的教化，因此并沒有形成撫養(yǎng)關系，從而不存在相應的繼承及被繼承的關系，故其不具備姚某的法定繼承人的身份，無權參及保險金的分割。案例4.去年張先生為自己十四歲的兒子投保了學生平安險，保險金額為六千元，保險期限為一年。當年期末考試后，其子因成果較差而被學校做留級處理，當天返家后即遭其父的責罵和毒打`。第二天張先生下班歸家發(fā)覺其子失蹤，離家出走，便和親屬四處找尋，至今半年仍音信全無。無奈之下，張先生懇求人民法院宣告失蹤，并持法院的失蹤證明懇求給付保險金。請問孩子失蹤半年能否獲賠案例分析：一,針對在保險期內(nèi)，被保險人失蹤能否獲賠存在以下兩種觀點：1,主見拒賠，其理由如下：①學平險的保險責任為：被保險人在保險期限內(nèi)因疾病或意外損害事故導致的殘疾或殘廢，而失蹤不在死亡范圍之內(nèi)；②《民法通則》規(guī)定法律意義上的死亡有兩種：自然死亡和宣告死亡。前者指人的生命丟失，即人的心跳和呼吸永久停止，后者指符合法律規(guī)定條件，由人民法院宣告的死亡，兩者具有相同的法律后果；③宣告死亡須滿意以下條件：A下落不明滿四年或因意外事故下落不明滿兩年，由利害人申請，人民法院宣告。由此可見，被保險人不具備宣告死亡的條件，更無法推知其已自然死亡；④被保險人失蹤后有多種結局，即使已經(jīng)死亡，其死亡的性質(zhì)也難以認定為意外損害或疾病死亡，故應拒賠。2,主見通融賠付，其理由如下：①《保險法》及學平條款中均無失蹤和宣告死亡的規(guī)定，因此《民法通則》的相關規(guī)定不適用于本案的保險領域?qū)嵺`；②保險的宗旨是通過組織經(jīng)濟補償，保持經(jīng)濟，家庭生活的安康。被保險人失蹤后，其父母飽受心理,精神上的折磨本想通過獲得給付帶來少許勸慰，此時用法律條款嚴格區(qū)分有違保險宗旨；③被保險人失蹤后當然有多種結局：生存,自殺或意外死亡，但依據(jù)《保險法》的規(guī)定，當雙方出現(xiàn)爭議時，應做出有利于被保險人和受益人的說明，因此指定被保險人意外死亡比較合適。二,本案的焦點在于“被保險人失蹤后，能否按死亡事故給付保險金？”，保險是以盈利為目的的經(jīng)濟活動，不擔當扮演社會慈善或救濟機構角色的責任，故須依法經(jīng)營。若被保險人失蹤滿四年，經(jīng)其父母申請由人民法院宣告死亡，才能按宣告死亡給付保險金。但若給付后被保險人又重新出現(xiàn)，則張先生仍負有返還保險金義務。案例結論：因張先生所持的只是失蹤證明，而保險公司只能在宣告死亡的狀況下，才給付保險金，所以，保險公司不給付死亡保險金。案例5.2006年6月，王先生在某保險公司泉州支公司投了意外損害險，保費為168元，意外損害事故保險金為10萬元。2007年5月，王先生在救鄰居時溺水身亡。王先生是家里獨子，其父母均為聾啞人。王先生過世后，其父母生活陷入逆境，只得靠政府,親戚接濟度日。同年9月，王先生的父親向保險公司索要兒子死亡保險金。泉州支公司到醫(yī)院調(diào)查，發(fā)覺王先生曾患過腎病。而王先生在《投保單》“是否有腎病綜合癥”一欄中選了“否”。保險公司稱，王先生隱瞞了病史，保險公司依據(jù)合同條款拒絕賠付。王父不服，將泉州支公司告上法庭。請問保險公司的拒賠理由是否成立？【案件法律分析】本案的焦點問題是救人溺水是否屬于意外損害保險中的意外事故，王先生沒有告知其患有腎病是否能構成保險公司拒賠的理由，針對焦點問題，下面做一一分析。一,本案溺水事故屬于意外損害保險中的意外事故意外損害保險中所稱意外損害是指，在被保險人沒有預見到或違反保險人意愿的狀況下，突然發(fā)生外來致害物對被保險人的身體明顯,猛烈地侵害的客觀事實。意外損害保險中意外事故的構成要件為：一，必需有客觀的意外事故發(fā)生，且事故緣由是外來的,意外的,偶然的；二，被保險人必需有因客觀事故造成人身死亡或傷殘的結果；三，意外事故及被保險人死亡或傷殘之間有直接的因果關系。應當說明的是，凡是被保險人有意行為使自己身體所受的損害，均不屬于意外損害。從意外損害保險中的意外損害特征來看，本案被保險人溺水身亡屬于意外保險中的意外，理由如下：第一，被保險人受到損害的緣由是溺水，即被水淹死，屬于外來因素而非身體本身因素，且溺水時偶然的而非必定的；第二，從主觀上說，該事務的發(fā)生違反被保險人本人的意愿，推斷意外是否違反被保險人主觀意愿，關鍵是看受害人對結果的主觀看法，對結果是發(fā)生是主動盼望或放任的，則是有意，對結果是不盼望或否定的，則不屬于有意。本案被保險人雖然為救人而主動跳水，將自己至于危險之中，也明知有溺水的危險，但被保險人的目的是為了救助落水之人，而不是為了將自己至于危險之中而跳水，將自己至于危險之中的目的是救人，對對溺水這一結果的發(fā)生明顯是否定的，不盼望的，即損害結果違反被保險人的主觀意愿；第三，意外事故及意外損害有直接的因果關系，本案的意外事故是被害人溺水，而被害人死亡的緣由正是在水中因缺乏氧氣而窒息死亡，溺水事故及死亡緣由有直接的因果關系，符合保險法中的近因原則。二,雖然投保人未照實告知，但保險公司責任不免除保險合同之所以要求投保人照實告知，是因為投保人駕馭著保險標的，了解保險標的的真實狀況，雙方信息存在不對稱，加之保險合同具有幸射性，簡單造成投保人“帶病投?！?，保險公司為確定自己是否對保險標的承保，必需對影響承保風險的因素做必要的了解，這就須要投保人照實告知，只有這樣才能保證訂立合同時信息對稱，保證公允，避開投保人“帶病投?！倍l(fā)生重大誤會，從而影響保險合同的效力——解除合同。新《保險法》第十六條第一款規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關狀況提出詢問的，投保人應當照實告知”，該款明確規(guī)定了投保人的照實告知義務，第四款規(guī)定：“投保人有意不履行照實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不擔當賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費”，該款規(guī)定了未照實告知的法律后果。從本案來看，是否患有腎病是保險公司詢問的內(nèi)容，投保人患有該病卻填寫否，屬未照實告知。但未照實告知并不必定導致保險公司可以免責。依據(jù)新《保險法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人有意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的照實告知義務，足以影響保險人確定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同”。本案是意外損害保險，承保的是除投保人身體因素以外的因素發(fā)生的事故，影響保險人承保風險的因素是投保人的職業(yè),工種，所從事活動等影響事故發(fā)生概率的事項，疾病不影響意外事故發(fā)生的概率，且本險種不承保疾病，疾病本身不足以影響保險人是否承?；蛱岣弑ｋU費率。也即雖然投保人未照實告知其身體健康狀況，但未告知的內(nèi)容不足以影響保險人是否承保和提高保險費率，故保險公司不能免責?；谏鲜鰞煞矫娴姆治觯谝环N觀點是正確的，法院最終也按第一種意見定案。案例6.孟某駕駛機動車將學生常某撞傷。經(jīng)交警大隊認定，孟某負全部責任。常某住院治療后，因孟某拒不支付醫(yī)療費，常某向法院提起訴訟，孟某賠償醫(yī)療費,護理費等經(jīng)濟損失2.55萬元。因常某所在學校為其向豐縣財產(chǎn)保險公司辦理了“團體學生健康綜合保險”，常某得到孟某的賠償后，又向保險公司索賠。保險公司認為人身保險適用損失補償原則，肇事方既已賠償，公司就不再負賠償義務。對此常某表示不能接受。請問人身保險是否適用損失補償原則？保險公司是否應擔當賠償責任？本案的焦點是人身保險合同是否適用損失補償原則。所謂損失補償原則，是指被保險人所獲得的賠償不得超過其所受到的損失，被保險人不能因保險關系而獲得額外利益。定額給付原則，是指當保險合同約定的狀況發(fā)生時，保險公司按合同約定的金額給付被保險人保險金。它的特點在于：假如合同約定的狀況發(fā)生，則保險公司必需給付保險金，它只適用于人身保險合同之中。人身保險之所以不實行損失補償原則，其主要理由在于人和財產(chǎn)的區(qū)分。人和財產(chǎn)最本質(zhì)的區(qū)分在于人具有感覺,思維和精神，被保險人因保險事故的發(fā)生而造成的醫(yī)療,誤工,養(yǎng)分等物質(zhì)損失當然是可以計算的，但因事故而造成的生理和心理苦痛卻是無法估算的。人身保險的標的是人的生命和身體(健康和勞動實力)，人身保險的目的是在被保險人的生命,身體的完整性受到侵害或損失時，對其損失以金錢方式予以彌補?；谏?身體的經(jīng)濟價值無法用金錢來衡量，人身保險合同的當事人可自由約定保險金額。人身保險合同只有保險金額的約定,而不是保險利益的價值確定，它是當被保險人遭遇人身的損害,殘疾或者死亡狀況時，才由保險人按保險合同事先雙方的約定給付保險金。因此，人身保險的保障是給付性的定額保險。人身保險合同又被稱為“定額保險合同”或“定額給付性保險合同”。既然法律規(guī)定對人身保險可以重復投保，也就意味著允許權利人得到多份保險金，而且假如被保險人因他人過錯遭到損失，在獲得保險公司的賠償后，并不影響其再向第三者行使索賠的權利，反之亦是如此。本案中，常某和保險公司之間并未約定常某如受第三人侵權而得到第三人賠償?shù)?保險公司可以對第三人已經(jīng)賠償?shù)牟糠植恢Ц侗ｋU金的免責條款。因此從保險合同的文義來講，保險公司的抗辯缺乏合同依據(jù)。常某依據(jù)人身保險合同，依據(jù)合同的相對性向保險公司主見保險金給付責任并無不當。因此，常某在從侵權人處獲得損害賠償后，還有權再依保險合同要求保險公司支付保險金，保險公司拒絕支付保險金有悖法律規(guī)定。案例7.1993年10月，肖某因患肺氣腫無法正常上班，便辦了提前病退手續(xù)。1994年4月，保險公司的業(yè)務員到肖某所在工廠的宿舍宣揚保險，上門展業(yè)。肖某在得知了有關保險內(nèi)容后，便要求為自己投保簡身險，并當即填寫了投保單，保險期限15年，每月保費24元，保額為5000元，起保日期為1994年4月14日，肖某還在健康詢問欄中填寫了“健康”字樣。此后，肖某始終按時交納保險費。1997年9月4日，肖某之子攜帶被保險人的死亡證明，到保險公司報案登記，并填寫了出險通知書，要求死亡給付。

保險公司接到報案后進行了調(diào)查，發(fā)覺被保險保前患有嚴峻肺氣腫，并且是因患病而提前病退，這明顯是不符合簡身險的投保條件：身體健康，能正常勞動和正常工作，即符合全勤工作和勞動條件的人。肖某在“健康狀況”一欄中有意隱瞞事實，不履行照實告知義務，違反了《保險法》第16條的規(guī)定，而且肖某所隱瞞的事實，是足以影響保險人確定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實。肖某死于肺心病，這及其曾患的肺氣腫有確定聯(lián)系。對于這種狀況，保險人是有權解除保險合同的，肖某之子則提出保險合同訂立已超過兩年，適用不可抗辯條款。請問不可抗辯條款的詳細規(guī)定，我國保險合同是否適用不可抗辯原則？不可抗爭條款指的是在人壽保險和健康保險合同中，投保人未履行照實告知義務而訂立合同，經(jīng)過確定期限(一般為兩年)后，保險人不得以投保人或被保險人違反最大誠信原則為由，解除保險合同或拒絕擔當保險責任。也就是說，超過了兩年，即使查明投保人實行隱瞞,欺詐手段訂立了保險合同，保險人也無權解除保險合同。人壽保險和健康保險條款的費率設計是以確定的年齡,健康狀況，所從事的職業(yè)為依據(jù)的，但在保險活動的實務中，假如是保額較低，往往不驗體，不去調(diào)查核實，只要求投保人在投保時照實告知保險人所詢問的內(nèi)容即可?！侗ｋU法》第16條關于保險人的說明義務和投保人的告知義務及違反告知義務的法律后果的規(guī)定表明，雙方當事人的義務是法定義務而非約定義務，全面履行自己的義務是訂立合法有效的保險合同的前提。準確地講，《保險法》第16條更多地體現(xiàn)了愛護保險人的合法權益。在國外，一般來講，對保險人的這項權益的愛護是有所限制的，即保險公司只能在確定期限內(nèi)(通常為兩年)行使這項權利。在此期間，保險公司只要查明真相，均可行使保險合同解除權，超過了這個期限就意味著保險公司主動放棄了保險合同解除權。美國法律規(guī)定：要約人不管是由于過失，還是有意甚至欺詐訂立了合同，只要過了不可爭議期間，即為不可抗爭。英國,法國,日本等國保險法都有不可抗爭條款的規(guī)定。加拿大的保險法律也有不可爭之規(guī)定，但規(guī)定“若有欺詐行為，不論契約經(jīng)過期間如何，均為可爭”，即只要是有欺詐行為的，就不適用不可抗爭條款。一般而言，不可抗爭條款包括的范圍，指的是年齡和健康。我國在不可抗爭條款規(guī)定中，對年齡的誤報是有明確說法的?！侗ｋU法》第53條第1款規(guī)定：“投保人申報的被保險入年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并在扣除手續(xù)費后，向投保人退還保險費，但是自合同成立之日起逾二年的除外?！奔茨挲g誤報超過了二年，保險人不能行使合同解除權；而對于保險實務中爭議最多的“健康”狀況不照實告知，我國的《保險法》則無相應規(guī)定，并在現(xiàn)有的壽險,健康險條款中，對健康均未有不可抗爭的內(nèi)容。結論：肖某之子以保險合同的訂立超過了二年為由，雖然有健康不照實告知的情節(jié)，保險公司也不能因此行使合同解除權而提出了賠償?shù)膽┣?。盡管在國外很多國家規(guī)定，對健康的未照實告知只要過了確定期限，保險人就將丟失保險合同解除權，甚至我國的保險理論界對此規(guī)定也不實行排斥的看法，在一些教科書中，也對這一問題作了闡述，但是，在我國的保險業(yè)務中，還沒有明確的法律依據(jù)。《保險法》第3條規(guī)定：“在中華人民共和國境內(nèi)從事保險活動，適用本法?！蹦敲?，我國《保險法》對此未作規(guī)定，便依條款約定，而條款中的除外責任明白無誤地寫著：“投保人或被保險人對投保隱瞞或欺瞞行為”屬于除外責任，因此，保險公司對此案拒賠有其法律依據(jù)。案例8.常某為自己投保了意外損害保險，保險金額5萬元，保險期限為2年。半年后，他患了急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進行手術治療的時候，常某突然出現(xiàn)了心跳加速,呼吸驟停等癥狀。經(jīng)醫(yī)生實行緊急措施使其復蘇后，常某仍始終處于腦缺氧的狀態(tài)中，半個月后常某便出現(xiàn)死亡。醫(yī)療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定，結論是屬于醫(yī)療意外死亡。事后，常某的家屬持醫(yī)院證明向保險公司提出索賠，保險公司以常某并非遭遇意外損害,屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。意外損害保險中的意外應具備什么條件？本案中保險公司的拒賠理由是否成立？保險公司認為，常某施行手術是由于疾病，并非是因為意外損害，而且做手術是經(jīng)過常某本人同意的，也就是說在手術之前常某就已經(jīng)知道手術存在著很大的風險。解除醫(yī)生在手術過程中存在過錯的狀況，在手術過程中，常某出現(xiàn)心跳加速,呼吸驟停是醫(yī)生和常某事先都沒想到的，死亡確實屬于意外。但雖然如此，常某死亡的緣由并不是以意外損害為近因。也就是說，確實手術過程中出現(xiàn)了意外，但并非是意外損害。故保險公司不賜予理賠也是特別合理的。對于保險公司所謂的意外損害的構成必需具備有三個條件，否則保險公司就不會賜予理賠。條件一:“被保險人在保險期限內(nèi)遭遇了意外損害”，其包括：一是遭遇的意外損害必需是客觀發(fā)生的事實；二是遭遇意外損害的客觀事實必需發(fā)生在保險期限內(nèi)。條件二:“被保險人死亡或殘疾”，這里指的是在法律上發(fā)生效力的死亡和殘疾。條件三:“意外損害是死亡或殘疾的直接緣由或近因”，該條件要求意外損害及死亡或殘疾之間必需存在因果關系，否則不能構成保險責任。綜上所述，常某雖然投了意外險，但他的死亡卻不完全符合保險公司提出的這些意外死亡條件，所以其家人得不到賠償也就在情理之中了。案例9.1998年3月17日，曾某在壽險公司業(yè)務員的動員下填寫了終身壽險投保單，并支付了首期保費。同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家屬憑借保費收據(jù)向保險公司索賠，卻遭到拒絕。保險公司的理由是，曾某還沒有進行體檢，保險單亦尚未簽發(fā)，雙方之間不存在權利及義務關系，所以不需賠付。問此案例究竟該不該賠呢

案例分析：一,《保險法》第56條規(guī)定：“合同規(guī)定分期支付保險費的，投保人應當于合同成立時支付首期保險費，并應當按期支付其余各期的保險費”?！侗ｋU法》第13條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人依據(jù)約定交付保險費；保險人依據(jù)約定的時間開始擔當保險責任?！北景钢?，保險公司已向曾某收取保費，視為已表示同意承保，保險雙方的權利義務關系成立。保險公司應當履行賠付責任。盡管該壽險公司為了搶占業(yè)務，先收保費，再核保，簽發(fā)保單，不符合正常的承保手續(xù)。依據(jù)《保險法》愛護被保險人利益的原則，這種不規(guī)范的展業(yè)方式的后果理應由保險公司自行擔當。二,換一個角度講，投保人曾某是因意外損害事故造成死亡，體檢及否及身體狀況如何對保險事故的發(fā)生不產(chǎn)生嚴峻影響，因此保險公司更應按約擔當給付保險金的責任。案例結論：曾某的受益人可以得到相應的保險金。案例啟示：由于保險公司錯誤的展業(yè)程序造成的后果，應當由自己來擔當責任，這是毫無疑問的。另外作為保險公司確定要理解保險事故產(chǎn)生的前因后果，舉證說明要符合事實。案例10.王先生是一份人壽保險合同的指定受益人，1994年7月，王先生出國留學，由于種種緣由，王先生及投保人和被保險人中止了聯(lián)系。1995年12月，被保險人發(fā)生車禍身故，投保人知道后既沒有向保險公司申請理賠，也沒有通知王先生。2002年1月，王先生回國，得知了上述狀況，王先生向保險公司提出了索賠申請。由于王先生提出理賠申請已離保險事故的發(fā)生5年多的時間，有些必要的證據(jù)和事故性質(zhì),緣由難以認定，因此，保險公司的理賠人員對是否應當給付王先生保險金產(chǎn)生了分歧意見。

請依據(jù)所學的知識分析保險公司應當如何處理該案案例分析：一,對該案的處理，涉及到保險索賠的時效。保險事故發(fā)生后，保險公司應當依據(jù)保險合同的規(guī)定，履行賠償或給付義務。但保險公司履行這一義務的前提是享有保險金懇求權的人提出賠償或給付保險金的要求，即索賠或者給付申請。原則上，索賠懇求權由被保險人或受益人行使，一般來說，投保人沒有向保險公司申請給付保險金的權利，也沒有代受益人向保險公司申請給付保險金的法定義務。但是，依據(jù)保險法的規(guī)定，投保人在知道保險事故發(fā)生后，負有及時通知保險公司的義務，并且還應當向保險公司供應其所能供應的及確認保險事故的性質(zhì),緣由,損失程度有關的證明和材料。假如投保人或受益人未在保險合同約定的時間內(nèi)通知保險公司，導致必要的證據(jù)及保險事故的性質(zhì),緣由無法認定或增加保險公司的勘查,檢驗等項目費用的，投保人或受益人應擔當相應的責任。為了不至于讓保險公司擔當無期限的給付義務，保險法規(guī)定了享有保險金給付權的人向保險公司提出賠付申請的最長期限，即索賠時效。索賠時效是一種殲滅時效，也就是說，超過法律規(guī)定的保險金懇求權存在的期間，保險金懇求權就因為逾越時效而殲滅，保險金懇求權人就失去了獲得該保險金的權利。依據(jù)保險法第26條規(guī)定，我國的保險時效有兩種：一是人壽保險的索賠時效為5年；二是人壽保險以外的其它保險的索賠時效為2年。索賠時效從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日起計算。二,本案中所投保險為人壽保險，索賠時效應為5年，雖然保險事故發(fā)生在5年以前，但并不意味著該案已超過索賠時效，因為，依據(jù)保險法的規(guī)定，索賠時效自被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日起計算，而不是自保險事故發(fā)生之日起計算。假如王先生能夠舉證自己5年前并不知道保險的事故發(fā)生，那么，王先生仍舊有權獲得該筆保險金。不過，假如因王先生被延遲通知，導致必要的證據(jù)及事故性質(zhì),緣由無法認定或者增加了保險公司的勘查,檢驗等各項費用，保險公司有權從保險金扣除。案例112000年8月12日，陳明麗向某保險公司投保意外損害保險，保險金額10萬元，保險期限一年，陳明麗指定自己七歲的女兒王小婷為受益人。保險公司隨之簽發(fā)了保險單。2001年7月17日，陳明麗帶著女兒去海南旅游，不料在途中發(fā)生嚴峻車禍，母女兩人雙雙遇難。事故發(fā)生后，陳明麗的丈夫王某持保險單向保險公司索賠。保險公司收到索賠報告后，經(jīng)核查給付王某保險金10萬元。陳明麗的父親陳父得知這一消息后，向女婿王某提出要一起繼承這10萬元的保險金，不料遭到王某拒絕。王某認為這筆保險金不是妻子陳明麗的遺產(chǎn)，而是女兒王小婷的遺產(chǎn)，應由他一個人繼承。雙方協(xié)商不成，陳父一氣之下，將女婿告上法庭，認為自己的女兒雖然在投保時指定自己的外孫女王小婷為受益人，但是，在車禍中外孫女和女兒是同時死亡的，因此，外孫女的受益行為并未發(fā)生，這10萬元的保險金屬女兒的個人遺產(chǎn)，應當由其和女婿共同繼承。問保險公司是否應支付保險金，如要擔當賠償責任，應向誰支付分析：本案雙方爭議的焦點問題一是被保險人陳明麗的受益行為是否發(fā)生，該筆保險金是屬于陳明麗的遺產(chǎn)還是屬于其女王小婷的遺產(chǎn)；二是陳父能否繼承外孫女的遺產(chǎn)。被保險人陳明麗及受益人(其女)王小婷在同一次車禍中死亡，兩人是同時死亡還是誰先死亡，不得而知。如何認定兩人的死亡順序，我國《保險法》對此未作明文規(guī)定。假如受益人王小婷先于陳明麗死亡，這筆保險金作為陳明麗的遺產(chǎn)，陳父作為第一順序繼承人有權繼承這筆遺產(chǎn)。但最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行＜中華人民共和國繼承法＞若干問題的意見》第2條對類似問題作了規(guī)定：“相互有繼承關系的幾個人在同一事務中死亡，如不能確定死亡先后時間的，推定沒有繼承人的人先死亡。死亡中各自都有繼承人的，如幾個死亡人輩份不同，推定長輩先死亡”本案比照人民法院的這一說明，應推定母親陳明麗先于女兒王小婷死亡。因此，陳父雖然有其女陳明麗的遺產(chǎn)繼承權，但因推定陳明麗先于受益人王小婷死亡，保險金不能作被保險人陳明麗的遺產(chǎn)處理。王小婷作為受益人取得保險金懇求權，但隨之而來的王小婷死亡，這筆保險金只能作為王小婷的遺產(chǎn)來處理。陳父能否繼承外孫女的遺產(chǎn)？由于本案中王小婷沒有遺囑，不存在遺囑繼承的問題，其遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承。我國《繼承法》第十條規(guī)定：“遺產(chǎn)依據(jù)下列順序繼承：第一順序：配偶,子女,父母。第二順序：兄弟姐妹,祖父母,外祖父母。繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承?！北景钢?，王某為其第一順序繼承人，王某已接受繼承這10萬元保險金，陳父作為其第二順序繼承人，當然就沒有權共享外孫女的遺產(chǎn)了。啟示：女兒死亡，其父卻無權享有保險金，好像有些不合情理。但合情及合法并不總是一樣的，有時候合法的東西往往被認為不合情理。人身保險實務中，受益人及被保險人于同一事故中遇難，其死亡順序的確定將直接影響到保險金的歸屬，最高人民法院繼承法司法說明對此作了推定，值得我們在處理保險理賠實務中借鑒。案例12.2000年10月，某保險公司業(yè)務員來到王某家中推銷公司的人壽保險。經(jīng)業(yè)務員介紹，王某及丈夫商議，確定為丈夫投保，當場簽訂了“世紀理財投資連結保險”投保單，保額20萬元。由于簽字時丈夫急于外出，遂由王某代替，在投保書上簽了丈夫的名字并交納了6000元保險費，業(yè)務員出具了公司的人身險保費暫收收據(jù)。2001年2月，王某的丈夫在外出途中遇到車禍，經(jīng)搶救無效死亡。王某辦完丈夫的后事，向保險公司提出索賠。保險公司審核了王某的投保手續(xù)后認為，保險法第五十六條規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，應經(jīng)被保險人書面同意，否則合同無效?！蓖跄碁檎煞蛲侗５耐顿Y連結保險，是以死亡為給付保險金條件的險種，投保單上沒有丈夫本人的簽名，且王某也沒有拿出被保險人的書面認可意見，王某代簽投保單的行為無效，保險公司可以按規(guī)定退還保費但不應擔當賠償責任。經(jīng)過幾次協(xié)商之后，王某及保險公司未能達成一樣，于是王某將保險公司告上了法庭。

問王某的代簽行為是否有效，保險公司是否應擔當賠償責任？法院經(jīng)過審理認為，保險單屬于格式合同，投保單是其組成部分。合同法規(guī)定格式合同的制訂方在訂立合同時，應依據(jù)誠信原則就條款向?qū)Ψ铰男斜匾恼f明義務。本案中，保險公司的業(yè)務員在動員王某投保時沒有向王某說明正確的投保手續(xù)以及違反這一手續(xù)會導致的后果，對王某代簽投保單的行為也沒有加以制止，并于事后將王某代簽的投保單加蓋體檢章上交公司，保險公司經(jīng)審核后同意存檔，這一系列行為都說明保險公司默認了王某代簽投保單的行為，對于合同形式上的瑕疵應當擔當責任。法院判決保險公司應按合同約定賠償王某18萬元。為避開道德風險，愛護被保險人的利益，在人壽保險合同中，投保人為他人訂立死亡保險合同時，各國保險法一般均要求征得被保險人的書面同意。我國保險法第五十六條也作了類似的規(guī)定。為投保人代為投保設立實質(zhì)要件和形式要件，即實質(zhì)上獲得被保險人的同意，并且這種同意是真實有效的，例如，不是在神志不清的狀況下作出的，形式上這種同意應以書面方式作出。本案中，王某代丈夫投保的行為滿意了法律的實質(zhì)要件，沒有滿意形式要件，存在形式上的瑕疵。但通過視察王某的投保過程，我們會發(fā)覺，王某的過失是由于保險公司沒有履行必要的說明義務造成的。這種狀況下，假如直接適用保險法第五十六條認定合同無效，不僅損害投保人的利益，還會助長保險人的投機心理，將導致不公允的結果，從而違反立法本意。出于上述考慮，法院經(jīng)過權衡利弊最終還是判決保險公司應當擔當給付保險金的義務。依據(jù)民法中的誠懇信用原則，在當事人為締約而接觸磋商之際，彼此之間就已建立起了一種特殊的信任關系，互負幫助,告知,保密等附隨義務。在交易雙方地位相差懸殊時，法律對強勢一方附隨義務的要求也更為嚴格。保險公司相對于投保人而言在市場上處于強勢地位，也更加了解熟識保險法，對于投保人的利益應盡到留意義務，在締結保險合同時應給于必要的幫助，否則將擔當締約過失的責任。案例13.2002年12月潘某以自己為被保險人投保了“國壽千禧理財兩全保險”，指定妻子王某為受益人。2005年2月11日12時30分，潘某,王某因發(fā)生交通事故死亡，未確定死亡先后順序。事故發(fā)生后王某的母親陳某從保險公司處支取了該保險的賠償金為20260元。潘某的父母知悉后及王某的母親陳某因保險賠償金的歸屬發(fā)生爭吵，訴至法院。請依據(jù)所學知識分析保險公司應怎么支付保險金？該賠償金應作為潘某的遺產(chǎn)進行繼承。其理由為：保險合同系投保人為自己的利益或者被保險人的利益而訂立保險合同，因保險合同產(chǎn)生的是一種受益權，而受益權是一項期盼權，只有發(fā)生約定的保險事故時才能轉(zhuǎn)為現(xiàn)實的財產(chǎn)權。在人身保險中受益人取得保險金的權利是以其在被保險人死亡時仍生存為條件，對于受益人在被保險人之前死亡和同時死亡的狀況下，合同指定的受益人也就丟失了受益人的資格。同時從人身保險合同中投保人和被保險人設立受益人的本意看，投保人和被保險人是為受益人本人設定利益，并不考慮受益人的之外的其他人，不管其及受益人關系遠近。本案中，受益人和被保險人同時死亡使得投保人為受益人所設定的利益落空，假如將保險金賠償金給及投保人沒有保險利益的人不符合投保人為自己利益投保的目的。因此，涉案保險賠償金應作為死者潘某的遺產(chǎn)進行安排。案例14.李某向某保險公司購買了一份于1996年11月3日起生效的保額為15萬元的平安長壽保險，指定其母為受益人。李某選擇20年繳費，年繳保費3750元，保單中載有寬限期條款，中止,復效條款及保費自動墊繳條款，1999年1月10日，李某因車禍意外死亡。李母和李某的妻子向保險公司提出索賠。經(jīng)保險公司核實，李某這張保單第三年保險費沒有按保單約定在規(guī)定期限內(nèi)交付。問：（1）什么是寬限期條款，中止,復效條款及保費自動墊繳條款（2）保險公司應當如何處理。(1)寬限期條款內(nèi)容：分期支付保險費的壽險合同，投保人支付首期保險費后，保險人依據(jù)法律規(guī)定或合同約定賜予投保人確定的交費寬限時間（60天）。在寬限期內(nèi)，即使投保人未支付當期保險費，保險合同效力也不受影響。保險合同中止是指在保險合同存續(xù)期間，由于某種緣由的發(fā)生而使保險合同的效力短暫失效。在合同中止期間發(fā)生的保險事故保險人不擔當賠償或給付保險金的責任。人壽保險合同大多期限較長，數(shù)年到數(shù)十年不等，所以多是分期交納。假如投保人在約定的保險費交付時間內(nèi)沒有按時交納，且在寬限期內(nèi)（一般為60天）仍未交納，則保險合同中止。保險法規(guī)定，被中止的保險合同可以在合同中止的兩年內(nèi)申請復效。復效后的合同及原合同具有同樣效力，可以接著履行。自動墊交保費條款：保險合同生效滿確定期限之后，假如投保人不按時交納保險費，保險人則自動以保單項下積存的現(xiàn)金價值墊交保險費。（2）因為案例中的投保人在第三年頭的寬限期內(nèi)未按時交納保險費，但選擇了自動墊交，所以保險公司應當賠付，但會比15萬少，因為要扣除自動墊交的那部分的保險費及利息。案例15.小學生張某，男，11歲，2001年初參與了學生團體平安保險，保險期限為當年3月1日至次年2月28日。當年10月5日張某在家旁邊的一幢住宅樓施工工地玩耍時，被突然從樓上掉下的一塊木板砸在頭上，當即氣絕身亡。有人認為保險公司應先給付張某的死亡保險金，然后向造成這起事故的施工單位索要及此等額的賠償金。請問這種說法對嗎？為什么？本案該如何處理？錯誤。人身保險合同不適用代位求償原則。在本案中，張某的繼承人可向保險公司索賠，同時還可向施工責任方索賠。案例16.某企業(yè)于2003年5月28日為全體職工投保了團體人身意外損害險，保險公司當即簽發(fā)了保險單并收取了保險費，但在保險單上列明，保險期限自同年6月1日起到第二年5月31日止。投保后兩天即5月30日，該企業(yè)一職周末外出游玩，不慎墜崖身亡。問保險公司是否負給付保險金責任？為什么？保險公司不負保險責任。因為保險合同成立的時間及保險責任開始的時間并不是一回事，保險責任的開始時間應依據(jù)保險合同約定的保險期限而定。保險期限是保險人對于保險合同約定的保險事故所造成的損失負給付責任的時間段。保險事故在此期限內(nèi)發(fā)生，保險人負給付保險金的義務；反之，則不負義務。雖然保險合同成立于1999年5月28日，但保險責任卻始于6月1日，所以5月30日發(fā)生的事故，保險公司不負保險責任。案例17.2003年12月中旬，曾某及妻夏某及某保險公司業(yè)務員胡某等人一起吃飯時，曾向胡提出原來投保的人身意外損害險已經(jīng)到期，想重新投保，并當即交給胡300元現(xiàn)金。飯后胡某到保險公司領取了三份人身意外損害綜合保險的保單，交給曾某簽名后拿回公司蓋章，這三份保險單的簽單日期為2003年12月21日，每份保費100元，保額30000元。該保險條款第十三條“釋義”中就意外損害明確為：外來的,突發(fā)的,非本意的,非疾病的使身體受到損害的客觀事務，第四條“責任免除”中規(guī)定了十三種情形造成發(fā)生保險事故的，保險公司不負給付保險金責任。辦好投保手續(xù)后胡某通知曾某來領保單，曾某稱正在外地出差過幾天來領。12月26日晚，曾某被人發(fā)覺在辦公室內(nèi)死亡。公安局法醫(yī)經(jīng)過對尸體外表檢查解除他殺，在征求家屬意見是否須要做尸檢時，曾某妻子夏某出具書面報告認為曾某屬正常死亡不需解剖。12月28日曾某遺體被火化。12月30日，夏某在清理遺物時，發(fā)覺曾某2002年投保的人身意外損害保險單，隨即找到胡某，從胡手中拿到了2003年投保的三份保險單。隨后，曾某的弟弟口頭向保險公司告知了曾某死亡一事并提出理賠申請。此后夏某在派出所申報曾某死亡銷戶時，死亡登記表上登記的死亡緣由為病故。2004年1月15日，夏某書面申請理賠，4月20日，保險公司以夏某未供應曾某死亡緣由證據(jù)材料為由拒絕理賠。問保險公司的拒賠理由是否成立？[裁判要點]2004年8月10日，曾某的父,母,妻,子向法院提起訴訟，要求保險公司賠付保險金90000元。并提交了關于保險合同成立,被保險人死亡且遺體已火化,原告及被保險人的身份關系及被告拒絕理賠等事實的證據(jù)。而被告答辯稱，因原告方未供應被保險人曾某意外死亡的有效證據(jù)，依據(jù)有關保險條款，被告可拒付保險金。要求駁回原告的訴訟懇求。一審經(jīng)過公開開庭審理認為，保險合同合法有效，保險金應由曾某的法定繼承人享有。曾某死亡后，因未對其尸體做尸檢，導致死亡緣由無法查清，但該結果并非原告得知曾某投保的事實后有意造成的，原告對此不應擔當責任。因被告未能舉證證明就保險合同中的免責條款在曾某投保時向其履行了明確說明義務，致免責條款無效，故被告拒付保險金沒有理由，原告的訴訟懇求應當支持，遂判決被告保險公司支付保險金90000元。一審宣判后，被告保險公司不服，提出上訴，理由為：一,證據(jù)滅失的責任和后果應由被上訴人擔當。二,被上訴人以病故向派出所申報注銷戶口。三,上訴人以被上訴人未供應意外損害證據(jù)而拒賠，不涉及責任免除。被上訴人則辯稱：一,被上訴人是在不知曾某投保，且經(jīng)公安機關同意的狀況下作出不予尸檢的確定。二,上訴人推定曾某系非意外損害死亡，沒有依據(jù)。二審庭審中，上訴人保險公司業(yè)務員胡某出庭證明其就人身意外損害保險的免責條款向曾某作了明確說明，曾某以前投保過該險種，知道該保險條款的內(nèi)容。二審經(jīng)過公開開庭審理認為，曾某在保險公司業(yè)務員通知其領取保單后未及時領取，致使其生前未能拿到保單，責任應由曾某自負。被上訴人明知曾某交納了人身意外損害保險費，在曾某死亡后，卻要求不做尸檢，并將尸體火化，導致死亡緣由無法查清的責任和后果應由原告擔當?，F(xiàn)被上訴人以曾某系意外損害死亡向被告申請理賠，被上訴人應對曾某的死因擔當舉證責任。雖然上訴人供應了公安機關出具的證明，以證明曾某因意外死亡銷戶，但事后該公安機關又出具了“因意外死亡”純屬工作人員筆誤的證明，因此上訴人出具的該份證明不能作為本案證據(jù)運用。被上訴人以曾某系意外損害死亡要求上訴人支付保險金，沒有依據(jù)，因此其訴訟懇求不能支持。至于免責條款，由于曾某是續(xù)保，可見其作為投保人對包括責任免除條款在內(nèi)的保險條款的內(nèi)容是清晰明確的，且保險公司業(yè)務員亦履行了明確說明義務，原審法院以免責條款無效為由判決上訴人擔當責任不妥。因此判決撤銷一審判決，駁回被上訴人的訴訟懇求。[點評]本案一,二審裁判結果截然相反。筆者認同一審裁判結果。主要理由如下：本案的爭議焦點有兩個，一是原告是否應當擔當曾某死亡緣由的舉證責任，二是免責條款是否發(fā)生效力。要解決第一個爭議焦點，原告是否應當擔當曾某死亡緣由的舉證責任，首先應當明白保險賠償中的舉證責任，確定受益人及保險人之間的責任安排。本案中，由于原,被告雙方對于保險合同的成立,被保險人已死亡及原告及被保險人之間的身份關系沒有爭議，因此在此筆者主要分析確認保險事故的性質(zhì),緣由等證據(jù)的舉證責任安排?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第2條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟懇求所依據(jù)的事實或者反對對方訴訟懇求所依據(jù)的事實有責任供應證據(jù)加以證明?！边@便是通常說的誰主見誰舉證的要求。從這點看，及保險法的規(guī)定并不沖突。但保險法作為民商法的特殊法，有其自身的獨特之處，在保險理賠實務中并不能一概而論。除了要把握上述總的原則外，還應留意的是保險條款中關于保險責任及除外責任的表述方法。保險實務慣例一般認為，假如保險條款的保險責任采納“一切險減去除外責任”方式，而且不保事項很明確，即承保列明除外責任的一切意外的損失，則被保險人只須初步證明其損失屬于某種意外即可，勿需證明詳細是由什么風險引致。假如保險條款關于保險責任采納的是“列明風險”方式，同時列明除外責任，在保險索賠時，被保險人須首先證明其遭遇的損失屬于某項列明風險，在被保險人完成初步舉證后，保險人必需通過舉證證明該項損失屬于某項除外責任來拒賠。本案訴爭的保險合同為人身意外損害綜合保險，該保險條款中將意外損害界定為：外來的,突發(fā)的,非本意的,非疾病的使身體受到損害的客觀事務。應當說，這一界定是對意外損害所出概括性的說明，但還是比較抽象,籠統(tǒng)，保險條款中沒有也不可能將全部意外損害的情形一一列舉，而保險條款的第四條“責任免除”規(guī)定的不保事項特別明確。在該條款中規(guī)定了保險人不負給付保險金責任的情形，包括投保人,受益人的有意殺害,損害，被保險人犯罪，被保險人自殺,自傷,醉酒,吸毒，疾病造成，被保險人從事高危作業(yè)或高危運動，及戰(zhàn)爭,暴亂,核爆炸等不可預見災難，多達十三種。筆者認為，該人身意外損害綜合險實際采納的是“一切險減去除外責任”方式，因此受益人只須初步證明保險事故屬于意外，而無須證明原委是哪一種意外情形。保險人若認為不負賠付責任，則保險人應舉證證明保險事故屬于除外責任確定的情形?！侗ｋU法》第23條規(guī)定：“保險事故發(fā)生后，依照保險合同懇求保險人賠償或者給付保險金時，投保人,被保險人或者受益人應當向保險人供應其所能供應的及確認保險事故的性質(zhì),緣由,損失程度等有關的證明和資料。保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當通知投保人,被保險人或者受益人補充供應有關的證明和資料?！北ｋU法的規(guī)定正是將民事訴訟程序中的規(guī)則運用于保險賠償?shù)囊环N表現(xiàn)。雖然舉證責任的第一任務仍由懇求方完成，即被保險人或受益人完成。但其規(guī)定了一個限度，即“其所能供應的”。這正是考慮到了被保險方可能遇到的舉證方面的種種困難。我們留意到保險法第23條只規(guī)定：保險人依照保險合同的約定，認為有關的證明和資料不完整的，應當通知投保人,被保險人或者受益人補充供應有關的證明和資料。但對于保險人所要求的證明和資料無法供應的狀況應如何處理沒有規(guī)定，換句話說，就是對受益人窮盡其所能仍舊無法完成的舉證部分如何處理沒有規(guī)定。筆者認為，在這種狀況下首先要考慮被保險人無法取得相關證據(jù)的緣由是主觀的還是客觀的。假如是因受益人主觀緣由造成的，那么受益人應擔當舉證不能的后果，假如確因客觀緣由所致，則法官須要做的就包括以下兩點：一種是能否就無法證明的事實的舉證義務再一次依其自己的推斷在被保險方及保險方進行二次安排；另一種是假如雙方確實均無法舉出進一步證據(jù)的狀況下，如何就現(xiàn)有證據(jù)進行推斷。在本案中，原告雖在曾某交給胡某300元保費時在場，但因為當時沒有也不可能馬上簽發(fā)保險單，保險合同并未成立，且交錢時間及曾某死亡時間僅相隔數(shù)天，曾某所留遺物中又未見保單，故不能據(jù)此認定原告就應當知道曾某已投保勝利的事實。原告并非在明知曾某投保的狀況下有意不做尸檢，況且在公安機關已經(jīng)解除他殺的狀況下原告不再要求做尸檢也不違反一般常理。因此原告主觀上沒有過錯，不應擔當死因無法查明的后果。下面我們再來看一個及本案特別相像的案例：被保險人齊某1999年8月投保旅游人身意外損害保險，1999年9月在香港因傷住院，搶救無效而死。齊某是意外,自殺還是他殺，出險緣由不明。受益人以齊某系意外死亡為由向保險公司索賠，保險公司拒付，理由之一是“齊某之死是否屬于意外，沒有有效的法律證明文件。”該案經(jīng)二審判決，保險公司敗訴，其應當擔當保險責任。這一案例是保險糾紛中特別有代表意義的案例。讓我們分析一下審理此案法官的自由心證過程：保險受益方已盡其所能證明白保險事故的性質(zhì)，緣由無法證明。其已完成舉證責任。關于保險事故緣由的舉證責任由此轉(zhuǎn)移給保險人。同時，保險人主見是除外責任，也負有對其主見負有舉證的責任，即證明保險事故的緣由是除外責任中列明的緣由。保險人無法證明，則其主見不予支持。筆者同意法官的推斷。綜上，筆者認為，在本案中原告已盡其所能供應了其所能供應的全部證據(jù)，已經(jīng)完成了舉證責任，在被告沒有證據(jù)證明被保險人死亡的緣由屬于免責條款規(guī)定的情形的狀況下，原告的主見應當支持。關于第二個爭議焦點免責條款是否有效，《保險法》第十八條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，該條款在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該免責條款不產(chǎn)生效力”。由于我國的保險合同通常采納書面的格式化條款，格式化條款由保險人一方提出，投保人只能概括地表示接受而及保險人訂立保險合同。因此保險人在訂立保險合同過程中處于優(yōu)勢地位，同時因保險人有較豐富的實踐閱歷，可能事先擬訂一些不利于被保險人的格式條款，為愛護不特定多數(shù)投保人的利益，相關法律規(guī)定要求保險人對保險合同條款有說明的義務，特殊是保險合同中規(guī)定有關保險人免除責任條款的，保險人應當向投保人明確說明。筆者認為，本條的立法本意在于強化作為保險合同中處于強勢一方的保險人的義務，從而更好地愛護處于弱勢一方的投保人的利益?！侗ｋU法》第十八條的規(guī)定很明確，即免責條款是否產(chǎn)生效力，以保險人是否履行了明確說明義務為前提，假如作了明確說明則免責條款產(chǎn)生效力，反之則不產(chǎn)生效力，對投保人沒有約束力。那么如何理解“明確說明”呢？2000年1月21日最高法院法研[2000]5號批復對保險法第18條規(guī)定的“明確說明”所進行的說明是指保險人在及投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人留意外，還應當對有關免責條款的概念,內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出說明，以使投保人明白該條款的真實含義和法律后果。如若發(fā)生糾紛，保險人應當對于自己已經(jīng)履行了明確說明義務負有舉證責任，否則要擔當因其舉證不能的敗訴后果，投保人對此不負舉證責任。詳細的舉證形式可以有以下幾種：投保人承認；保險人口頭就免責條款向投保人做“明確說明”的筆錄,音像資料；保險人向投保人所做的書面的“明確說明”并經(jīng)投保人核對后簽名的書面材料等。那么在本案中被告是否完成了關于履行明確說明義務的舉證責任呢？明顯沒有。由于投保人已死亡，因此不可能會有投保人承認，而被告也沒有供應關于向投保人明確說明的書證或者是視聽資料，雖然庭審中證人胡某出庭作證證明曾就免責條款向投保人作了明確說明，但胡某系被告公司的業(yè)務員，及被告之間存在利害關系，且曾某已死亡，該證言沒有其他旁證予以佐證，不足以采信。盡管曾某是續(xù)保，對于免責條款的內(nèi)容可能清晰，但這也僅只是推想。而依據(jù)《保險法》第十八條的規(guī)定，保險人必需履行明確說明義務，免責條款才產(chǎn)生效力，那么被告在曾某第一次投保時是否向其明確說明白呢，明顯被告沒有供應證據(jù)予以證明。因此在本案中被告沒有供應充分證據(jù)證明已履行明確說明義務，免責條款不產(chǎn)生效力，在被保險人死亡的狀況下，被告應當支付保險金。案例18.某人投保了一份定額給付式的住院費用保險，保單規(guī)定每次事故的確定免賠天數(shù)為4天，每日給付額為100元，每次住院最多給付天數(shù)為90天，整個保險期內(nèi)累計最多給付天數(shù)為180天。被保險人在保險期內(nèi)三次住院，第一次住院112天，第二次住院75天，第三次住院60天。試問保險公司如何給付保險金？（1）被保險人第一次住院112天，扣除確定免賠天數(shù)4天，剩下108天；但因為每次住院最多給付天數(shù)為90天。所以給付額為90天×100元/天＝9000元。（2）被保險人第二次住院75天，扣除確定免賠天數(shù)4天，剩下71天。所以給付額為71天×100元/天＝7100元。（3）被保險人第三次住院60天，扣除確定免賠天數(shù)4天，剩下56天；因為整個保險期內(nèi)累計最多給付天數(shù)為180天。前兩次已經(jīng)累計給付161天，所以本次給付額為19天×100元/天＝1900元。案例19.某人投保一份保險金額為10萬元的人身意外損害保險，保險期限1年，從2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保險人因從高處意外墜樓而導致左上肢永久完全殘廢，同時丟失右手拇指。試問保險公司應給付殘廢保險金多少？2000年11月9日，被保險人又因遭遇車禍而致一目永久完全失明。問保險公司是否負責給付保險金？若給付，給付多少？一肢永久完全殘廢傷殘程度為50％，一目永久失明的傷殘程度50％，丟失拇指傷殘程度為25%案例20.何某（男）及林某（女）自小青梅竹馬，成年后情深意篤，但由于兩家有沖突，雙方家長均堅決反對這門親事。1994年4月，何,林二人雙雙南下廣東某市打工，為相互照應及生活便利，兩人租用民房并以夫妻名義同居生活，一年后生育一女孩。1997年4月，一保險營銷員到何某工作單位推銷人壽保險，何某以自己為投保人給自己和林某各買了一份人壽保險，死亡保額均為十萬元，受益人為雙方所生女孩。當時林某因出差在外并不知情。不久后，林某因車禍意外死亡。何某向保險公司提出索賠，保險公司調(diào)查后拒賠。何某不服，遂向法院提起訴訟。問：（1）本案中何某對林某是否具有保險利益，保險合同是否有效？（2）保險公司是否應當擔當給付保險金的責任？（1）不具有保險利益，因為及何某不是配偶關系，再則林某也不知情，因為不具有保險利益所以保險合同無效。（2）不擔當保險金的責任。以死亡為給付保險金條件的人壽保險，必需經(jīng)過被保險人的書面同意。案例21.某化工機械廠于2004年5月20日為趙某等53位職工投保了團體人身意外損害保險，保險金額為每人50000元，保險期限為一年。2004年12月7日，趙某在上班途中橫穿公路時被公交車撞倒，經(jīng)搶救無效，于2004年12月9日死亡，共用去搶救費用8000元。事故經(jīng)交警勘查,鑒定，車禍事故的責任在于公共汽車司機違章駕車。公交公司全額支付了趙某的搶救費用，并給付喪葬費和撫恤金共15000元。事故處理完后，趙某之子趙幼軍持保險憑證及有關單證向保險公司索賠，要求保險公司給付其父因車禍死亡的保險金50000元。保險公司經(jīng)調(diào)查核實，認為趙某因車禍死亡屬于保險責任范圍內(nèi)的保險事故，保險公司本應付趙幼軍保險金50000元，但因車禍的責任在于公交公司，既然公交公司已經(jīng)賠償23000元，那么保險公司只應賠償保險金及公交公司賠償數(shù)額的差額。保險公司確定只給付趙幼軍保險金27000元，趙幼軍不同意，遂向人民法院提起訴訟。問保險公司的賠付確定是否合理？為什么？如不合理應怎樣賠償？案例22.1999年3月，姚某以自己為被保險人向某保險公司投保了“鴻壽養(yǎng)老保險”，保單中約定姚某為被保險人，受益人一欄為空白，保險金額為16萬元。2000年5月，姚某及鄭某結婚。鄭某為再婚并及前夫生有一子。2001年2月，被保險人姚某在家中陽臺晾曬衣服時，不慎失足墜樓，在送往醫(yī)院途中死亡。事故發(fā)生后，其妻鄭某向保險公司報案。保險公司經(jīng)調(diào)查,審核后認定屬于保險責任范圍，確定給付16萬元人身保險金。但在該筆保險金的安排上發(fā)生了爭吵。姚某健在的父親以法定繼承人的身份要求分取該筆人身保險金的二分之一部分。而姚某的妻子鄭某則提出，先分取該筆人身保險金的一半，剩下的8萬元再由其本人及其及前夫的兒子及姚某的父親三人均分。保險公司認為，本保險合同中受益人一項下為空白，即未指定受益人，人身保險金應作為被保險人姚某的遺產(chǎn)，依據(jù)繼承法的有關規(guī)定予以處理。姚某的妻子鄭某，被保險人的父親為姚某的第一順序繼承人，因此這筆人身保險金應由鄭某,姚某的父親兩人作為法定繼承人受領。鄭某認為保險公司提出的這種安排方法損害了自己及及前夫所生之子的合法利益，于是向法院起訴保險公司。問保險公司應怎樣支付該筆保險金？并說明理由。分析:本案爭議的焦點是：因被保險人姚某死亡所給付的人身保險金是否可以作為夫妻共同財產(chǎn)來處理；鄭某及前夫的兒子能否作為姚某的法定繼承人參及保險金的分割。依據(jù)我國《婚姻法》第17條規(guī)定，夫妻雙方在婚姻關系存續(xù)期間所得的財產(chǎn)，包括工資,獎金，從事經(jīng)營活動的收益，知識產(chǎn)權的收益等，除雙方另有約定外，應為夫妻雙方共同共有。同時，我國《婚姻法》第18條又規(guī)定，夫妻一方全部的婚前財產(chǎn),因一方身體受到損害獲得的醫(yī)療費生活補助費等費用,遺囑或贈及合同中指明歸一方的財產(chǎn)等應為夫妻一方的財產(chǎn)，而不是夫妻共有財產(chǎn)。因此在發(fā)生繼承的狀況下，應當先確定哪些財產(chǎn)是夫妻共有財產(chǎn)，哪些是一方財產(chǎn)。在此基礎上再確定各個繼承人所應分取的遺產(chǎn)范圍和各自份額。本案中，被保險人姚某投保的人身保險合同簽訂于其及鄭某結婚之前，應屬于婚前的投保行為，保險公司按該人身保險合同所應給付的人身保險金屬姚某個人全部的財產(chǎn)，不能作為姚某及鄭某的夫妻共同共有財產(chǎn)。鄭某要求先分得這16萬元保險金的一半的主見是不符合法律規(guī)定的。在保險法上，基于受益權獲得的人身保險金必定及被保險人或者受益人的特定身份關系直接相聯(lián)。即當被保險人死亡的狀況下，由人身保險合同產(chǎn)生的人身保險金一般應由被保險人指定的受益人享有。但是，假如被保險人未指定受益人的話，如何處理？對此大部分國家是將保險金作為被保險人的遺產(chǎn)來處理，我國《保險法》也有如此規(guī)定，即保險金作為個人遺產(chǎn)，由被保險人的法定繼承人繼承。因此，本案中保險公司所給付的16萬元人身保險金不能作為他們夫妻共有的財產(chǎn)，而應當作為被保險人姚某的個人遺產(chǎn)，由保險公司向被保險人的法定繼承人履行給付保險金的義務。依據(jù)我國繼承法的有關規(guī)定，本案鄭某及前夫的兒子是否有受益權，要看鄭某及前夫的兒子及被繼承人（被保險人）姚某之間是否形成了具有撫養(yǎng)關系的繼父子關系。本案中，由于鄭某及前夫的兒子并沒有及姚某共同生活，更沒有接受姚某對其的教化，因此并沒有形成撫養(yǎng)關系，從而不存在相應的繼承及被繼承的關系，故其不具備姚某的法定繼承人的身份，無權參及保險金的分割。啟示:在保險法上，被保險人或者受益人所享有的受益權是一種期盼權。只有在發(fā)生保險合同約定的保險事故時，受益權才能從一種期盼權轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實的權利，而基于受益權獲得的人身保險金則必定及被保險人或者受益人的特定身份關系直接相聯(lián)。即當被保險人死亡的狀況下，由人身保險合同產(chǎn)生的人身保險金一般應由被保險人或者投保人指定的受益人享有。假如未指定受益人，則保險金作為被保險人的遺產(chǎn)處理。實務中，應盡量動員投保人,被保險人在投保時指定受益人，以避開日后發(fā)生糾紛。案例23.2003年6月16日下午，某縣幼兒園的男孩舒小強在課間玩耍時，不慎將正在下樓梯的女孩姚翠推倒，致使其腿部骨折。為此，姚翠住院治療共花去醫(yī)療費1800元。

幼兒園的孩子均在保險公司投了人身保險，事故發(fā)生后，保險公司及時給姚翠賠付了保險金1800元。然而，姚翠的父親在得到保險金后，認為女兒的受傷是舒小強的過錯造成的，盡管保險公司已賠付，但舒小強仍應擔當賠償責任。于是，他要求舒小強之父賠償其女醫(yī)療費計1800元。舒小強之父則認為，姚翠的醫(yī)療費已由保險公司理賠，自己再賠沒道理；假如他給姚翠賠了醫(yī)療費，保險公司又向他追償付給姚翠的保險金，姚翠就會獲雙重賠償。所以，舒小強之父便以姚翠不能獲雙重賠償為由拒絕賠付。問舒小強支付的拒賠理由是否成立，并說明理由

本案中，保險公司賠付保險金，是因為姚翠的投保行為及保險公司之間構成保險法律合同關系；而舒小強之父須要賠償?shù)氖且蚴嫘姴簧魍频挂Υ涞男袨樗鸬那謾喾申P系。這兩種關系屬于不同性質(zhì)的兩個民事法律關系。法律沒有規(guī)定這一方賠償了另一方就可免責不予賠償。因此，姚翠獲得雙重賠償是合法的。

我國《保險法》第67條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡,損害或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬??！币虼?，保險公司在向姚翠賠付保險金額后，沒有再向侵害人舒小強追償。案例24.1995年11月2日，孫某夫婦每人投保了100萬元人壽保險并繳納了保險費，11月3日，保險公司同意承保并簽發(fā)了正式保單，保單上約定擔當保險責任的時間為11月3日零時。11月4日，孫某夫婦在外出途中發(fā)生車禍，當場死亡，保單受益人孫某夫婦的父母向保險公司索賠。保險公司認為，依據(jù)該公司投保規(guī)定，人身保險合同金額巨大的，應當報總公司批準并且必需經(jīng)過體檢后方可承保，孫某夫婦違反了保險公司關于投保方面的規(guī)定，因此，該保單并沒有發(fā)生法律效力。保險公司據(jù)此作出了拒賠確定。孫某夫婦的父母不服，向法院起訴，要求保險公司擔當給付保險金的責任。保險公司違反內(nèi)部規(guī)定承保保單是否有效？本案爭議的焦點在于：未依據(jù)保險公司的規(guī)定簽發(fā)的保險單是否具有法律效力？從本案的事實來看，保險公司簽發(fā)保險單，不符合保險公司的投保規(guī)定，即人身保險合同金額巨大的，應當報總公司批準，并且必需經(jīng)過體檢后方可承保。本案中的被保險人受領之保險單并沒有經(jīng)過總公司的批準，被保險人也沒有經(jīng)過體檢。事實上，本案所涉及到的問題時，巨額保險單須報總公司批準，以及被保險人必需體檢的投保要求，保險人在訂立保險合同時，是否已經(jīng)向被保險人說明，或者已經(jīng)寫進了合同中。保險合同為最大誠信合同。在訂立保險合同時，保險人應當將保險合同涉及的重要事項向投保人作照實的說明。我國《保險法》第16條第1款規(guī)定，訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容；第17條規(guī)定，保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立合同時應當向投保人明確說明，保險人在訂立保險合同時，對于責任免除條款未向投保人作明確說明的，責任免除條款不產(chǎn)生效力。保險公司規(guī)定之巨額保單應當經(jīng)總公司批準或經(jīng)過體檢后承保，僅僅具有約束保險公司的分公司及其業(yè)務人員的效力，除非在訂立保險合同時，保險人已經(jīng)將此等效果明確地向被保險人進行說明，否則，保險公司有關巨額保單批準或體檢后承保之規(guī)定，對被保險人沒有任何約束力。巨額保單應當經(jīng)總公司批準或經(jīng)過體檢后承保之規(guī)定，具有免除保險人的責任之效力，保險人若盼望將此等條款加入保險合同，應當對投保人（被保險人）作明確的說明。在本案中，保險公司未向被保險人說明，巨額保單應當經(jīng)總公司批準或經(jīng)過體檢后承保，對被保險人沒有任何約束力，除非保險公司已經(jīng)將此等事項寫進保險合同，并向投保人說明或提示投保人留意。被保險人及保險公司訂立的巨額人壽保險合同的效力，并不能僅僅因為“沒有經(jīng)總公司批準或未經(jīng)體檢”而無效。若法院僅僅因為本案爭議的保險單之簽發(fā)違反“巨額保單應當經(jīng)總公司批準或經(jīng)體檢后承?！敝?guī)定，判決本案爭議的保險合同無效，不符合我國法律的有關規(guī)定。案例25.訴外Ａ（被保險人）同Ｙ（保險公司，被告）之間簽訂了死亡保險金為４５００萬日元的意外損害保險合同。保險期限為１年。保費為１４萬日元（一次性交費）。投保３個月后，Ａ在某日中午駕車外出時，車從港灣的岸邊墜入海中，溺水而死。Ａ的妻子Ｘ（原告），遂向Ｙ懇求支付死亡保險金。Ｙ以Ａ是自殺為由，拒絕支付Ａ的死亡保險金。為此，Ｘ遂向地方法院提起訴訟。地方法院在審理后，認定Ａ確屬自殺，駁回了Ｘ的懇求。Ｘ不服地方法院的判決，向高級法院提起控訴。高級法院重新審理以后，認為由于認定Ａ自殺的依據(jù)不足，不能確定Ａ是否是自殺。因此改判Ｙ敗訴。判決Ｙ向Ｘ支付Ａ的死亡保險金。案例26.黃先生以自己為被保險人于1996年11月1日投保了終身保險10萬元，并附加住院醫(yī)療特約保險3萬元。1998年5月22日至1998年6月22日，黃先生因腦瘤在天壇醫(yī)院住院治療，共花費醫(yī)療費31735.87元，被保險人在治療結束后向公司提出索賠申請。經(jīng)保險公司理賠人員調(diào)查后證明黃先生因腦瘤住院這起事故屬于住院醫(yī)療保險約定的保險責任，于是向黃先生支付了21394.33元的保險金。黃先生則認為保險公司應擔當全部的醫(yī)療費用。問保險公司的處理是否恰當，請說明理由1,該案例中黃先生投保一年多后患病住院，超過住院醫(yī)療保險特約所限定的90天保險視察期，所患病癥也符合保險合同條款約定，因此保險公司應當給付保險金。那么保險視察期的概念是什么呢？一般來說，保險公司在險種條款規(guī)定中明示：自本特約生效九十日起開始負保險責任，即從保單生效日算起的90天內(nèi)為保險視察期。對于被保險人在保險視察期內(nèi)所患的疾病，即使符合保險合同的約定，保險公司也不予賠償，這種做法主要是為了防止那些帶病投?？蛻魩淼念~外風險；而被保險人在保險視察期外所患的疾病，只要符合保險合同保障范圍，保險公司就必需加以賠償。2,依據(jù)住院醫(yī)療保險特約條款約定，該案中應賠付的費用不包括護理費,伙食費,掛號費等費用，而包括西藥費,中成藥費,手術費,化驗費,治療費等共計31394.33元。此前被保險人已在單位報銷了10000元，剩余21394.33元醫(yī)療費需向保險公司申請理賠，而按醫(yī)療保險特約條款規(guī)定分檔累計計算出的保險金為：（5000－1000）×0.6＋（20000－5000）×0.7＋（31394.33－20000）×0.8＝22015.46元，此數(shù)為保險公司賠付的最高限額。由于住院醫(yī)療保險是補償型保險，賠付金額不能超過實際花費，因此被保險人在單位報銷后的余款21394.33元，就是保險公司的實際賠付金額。案例27.甘肅某地一對夫婦于當?shù)嘏沙鏊I養(yǎng)了一棄嬰，并為其辦理了藍印戶口。之后不久，夫婦倆分別在不同的保險公司為該嬰兒購買了以自己為受益人的數(shù)份人身保險契約，保險金額達35萬元。兩個月以后某天，養(yǎng)母帶養(yǎng)女到公園游玩，小孩溺水于次日死亡。事故發(fā)生時小孩的養(yǎng)母并不在船上。該養(yǎng)父母因此向保險公司索賠，遭保險公司拒絕，雙方爭吵不下遂對簿公堂。請依據(jù)所學知識分析保險公司的拒賠是否合理，并說明理由分析：法院認為，由于該夫婦收養(yǎng)棄嬰時均未滿30歲，不符合我國《收養(yǎng)法》關于收養(yǎng)人條件的規(guī)定，加之未履行民政部門登記義務，所以收養(yǎng)關系不成立。由于合同主體地位丟失，保險合同亦隨之無效。最終判決保險公司拒絕賠付成立，同時保險公司承保時由于未盡足夠留意義務，應擔當主要過錯，退還保險單現(xiàn)金價值。案例28.1993年10月，肖某因患肺氣腫無法正常上班，便辦了提前病退手續(xù)。1994年4月，保險公司的業(yè)務員到肖某所在工廠的宿舍宣揚保險，上門展業(yè)。肖某在得知了有關保險內(nèi)容后，便要求為自己投保簡身險，并當即填寫了投保單，保險期限15年，每月保費24元，保額為5000元，起保日期為1994年4月14日，肖某還在健康詢問欄中填寫了“健康”字樣。此后，肖某始終按時交納保險費。1997年9月4日，肖某之子攜帶被保險人的死亡證明，到保險公司報案登記，并填寫了出險通知書，要求死亡給付。保險公司接到報案后進行了調(diào)查，發(fā)覺被保險保前患有嚴峻肺氣腫，并且是因患病而提前病退，這明顯是不符合簡身險的投保條件：身體健康，能正常勞動和正常工作，即符合全勤工作和勞動條件的人。肖某在“健康狀況”一欄中有意隱瞞事實，不履行照實告知義務，違反了《保險法》第16條的規(guī)定，而且肖某所隱瞞的事實，是足以影響保險人確定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實。肖某死于肺心病，這及其曾患的肺氣腫有確定聯(lián)系。對于這種狀況，保險人是有權解除保險合同的，肖某之子則提出保險合同訂立已超過兩年，適用不可抗爭條款。對此案，保險合同當事人雙方的分歧頗大。