急性胰腺炎教學查房課件

教學查房-急性胰腺炎急性胰腺炎教學查房

1、掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護理措施2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理變化、熟悉腹部體檢3、能運用護理程序對該類病人進行護理4、了解胰腺的解剖特點和生理功能教學目標(teachingobjects)急性胰腺炎教學查房胰腺解剖學胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細而短，單獨開口于十二指腸。急性胰腺炎教學查房胰腺解剖學急性胰腺炎教學查房胰腺解剖學是上腹部腹膜后器官，細長，橫于胃和橫結腸后，在脾臟、左腎上級和十二指腸之間急性胰腺炎教學查房胰腺解剖學急性胰腺炎教學查房胰腺生理胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機成分和有機成分。無機成分:

胰液中主要的陽離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機成分：主要是蛋白質，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。急性胰腺炎教學查房胰腺生理2、胰腺內分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。

A細胞產生胰高糖素

B細胞最多，產生胰島素

D細胞產生抑生長激素

D1細胞產生胰血管活性腸肽

F細胞產生胰多肽急性胰腺炎教學查房定義(definition)急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因導致胰腺分泌的消化酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學性炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點。急性胰腺炎教學查房病史2010年12月20日因“上腹痛伴惡心嘔吐4天”入院。于4天前進食大量油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射，伴有惡心嘔吐胃內容物數(shù)次，無肛門排氣，排便停止，12-17我院急診血常規(guī)：WBC14.4×109/L，N73%，腹部彩超：餐后膽囊。給予對癥治療（胃復安、奈替米星、氟羅沙星、山莨菪堿），12-18右上腹痛減輕，仍有惡心嘔吐，劍突下及左中腹部脹痛，再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液，因患者拒絕住院，門診予以禁食等對癥治療（奧西康、泛生舒復、左克）2天患者仍有腹痛，伴頻繁嘔吐清水，伴乏力頭昏，12-20再次復查尿淀粉酶：1379U/L，擬“急性胰腺炎”收住入院?；颊吣贻p時有‘急性肝炎’病史，女性52歲農民小學文化夫妻和睦，育有一子。急性胰腺炎教學查房查體入院查體：

T：37.5℃P：100次/分R：20次/分Bp130/80mmHg劍突下及左中腹部壓痛（+）腸鳴音5次/分。急性胰腺炎教學查房治療予禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及補液維持水電介質平衡及對癥支持治療（生長抑素、泰美尼克、邦達、左克、地塞米松、脂溶性維生素、KCL等）必要時胃腸減壓急性胰腺炎教學查房病程12月21日：上腹部CT+增強：胰腺炎；尿AMY：645U/L;血AMY:53U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:14.2×109/L，N91.5%;血沉68mm/hrh-CRP>160mg/L;尿常規(guī)：BLD+鏡檢RBC少量；血脂肪酶55U/L，腹痛緩解，無惡心嘔吐，劍突下輕壓痛，肛門排氣存在，繼續(xù)用DM5mg減輕胰腺水腫。12月22日16：30感惡心無嘔吐，予胃復安5mg肌注后好轉，入科后至23日持續(xù)低熱，最高時38.3℃，23日停用邦達及左克針改用頭孢哌酮舒巴坦加強抗感染治療12月27日：血AMY:43U/L；WBC:5.6×109/L，N60.3%;鈉130mmol/L氯94mmol/L，無明顯腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，肛門排氣存在，大小便正常。查體：腹軟，上腹部輕壓痛，腸鳴音5次/分，予停用生長抑素針，改流質1月03日：復查血常規(guī)、電解質基本正常；腹部B超：膽囊內沉積物、副脾一枚急性胰腺炎教學查房

病因(cause)1、膽道疾病：膽道結石、膽道感染、膽道蛔蟲癥等（我國常見）2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食（國外常見）4、其他：手術與創(chuàng)傷、內分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥

）、感染、藥物、遺傳變異等5、特發(fā)性胰腺炎（病因不明）急性胰腺炎教學查房病因-膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結石重癥急性胰腺炎中有膽總管結石者高達60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上急性胰腺炎教學查房膽石嵌頓、膽道感染、蛔蟲膽道內壓力增高膽汁返流入胰管Oddis括約肌痙攣

膽源性胰腺炎、胰管梗阻發(fā)生機制胰管結石、狹窄、腫瘤開口處的梗阻胰液排泄障礙胰液外溢急性胰腺炎教學查房病因-飲酒乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內壓增加；長期飲酒者常有胰液內蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導致胰液排出不暢；急性胰腺炎教學查房病因-暴飲暴食短時間內大量食糜進入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；急性胰腺炎教學查房病因-手術與創(chuàng)傷腹腔手術、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；ERCP檢查后，少數(shù)可因重復注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。急性胰腺炎教學查房病因-藥物藥物噻嗪類利尿劑、糖皮質激素四環(huán)素、磺胺藥機制直接損傷胰腺組織使胰液分泌增加使胰液粘稠度增加急性胰腺炎教學查房該患者可能病因年輕時有‘急性肝炎’病史腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液進食大量油膩食物后急性胰腺炎教學查房分型(classification)按病情輕重分為：輕癥急性胰腺炎（MAP）：預后較好重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預后較好急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高急性胰腺炎教學查房病理生理(patho-physiology)

胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死急性胰腺炎教學查房臨床表現(xiàn)癥狀：(symptoms)腹痛、腹脹

主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱

一般持續(xù)3-5天水電解質及酸堿平衡紊亂低血壓或休克急性胰腺炎教學查房臨床表現(xiàn)

體征：(signs)輕癥：僅中上腹輕壓痛重癥：上腹廣泛壓痛腹膜刺激征顯著移動性濁音腸鳴音減弱或消失腰部皮膚青紫色（Grey-Turner征）臍周皮膚青紫色（Cullen征）急性胰腺炎教學查房Grey-Turner征Grey-Turner

征—血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過肋腹部筋膜流到皮下1急性胰腺炎教學查房Cullen征Cullen征—

后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復合體周圍的結締組織進入皮下急性胰腺炎教學查房局部并發(fā)癥胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應癥狀。急性胰腺炎教學查房其他全身并發(fā)癥其他全身并發(fā)癥

主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等急性胰腺炎教學查房全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解；急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包積液消化道出血應激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結腸所致；急性胰腺炎教學查房全身并發(fā)癥胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙敗血癥及真菌感染

以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴重病例可發(fā)生真菌感染；高血糖多為暫時性慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺准毙砸认傺捉虒W查房該患者癥狀體征癥狀上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射惡心嘔吐胃內容物數(shù)次無肛門排氣排便停止乏力頭昏持續(xù)低熱，最高時38.3℃

體征劍突下及左中腹部壓痛（+），腸鳴音5次/分急性胰腺炎教學查房輔助檢查1實驗室檢查：(laboratoryexamination)

血淀粉酶：＞500u/L（正常3倍即可診斷）6-12h開始↑48h后開始↓持續(xù)3-5天

尿淀粉酶：＞1000u/L（12-14h↑

持續(xù)1-2周）血脂肪酶：>1.5U/L(24-72h↑)

血清鈣：＜1.5mmol/L預示病情嚴重;血糖：>10mmol/L提示胰島受破壞

CRP:明顯↑急性胰腺炎教學查房輔助檢查影像學檢查:(imageanalysis)

B超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影腹部X線平片：胃腸道充氣擴張等（哨兵袢、結腸切割征）腹部

CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度急性胰腺炎教學查房其他檢查腹腔穿刺：(abdominalparacentesis)適用于有腹膜炎體征而診斷困難者急性胰腺炎教學查房該患者的輔助檢查12-17我院急診血常規(guī)：WBC14.4×109/L，N73%，腹部彩超：餐后膽囊12-18再次查血淀粉酶：912U/L，腹部彩超：膽囊偏大，膽囊炎，腹腔少量積液12-20再次復查尿淀粉酶：1379U/L12月21日：上腹部CT+增強：胰腺炎；尿AMY：645U/L;血AMY:53U/L;血糖：9.77mmol/L;WBC:14.2×109/L，N91.5%;血沉68mm/hrh-CRP>160mg/L;尿常規(guī)：BLD+鏡檢RBC少量；血脂肪酶55U/L12月27日：血AMY:43U/L；WBC:5.6×109/L，N60.3%;鈉130mmol/L氯94mmol/L1月03日：復查血常規(guī)、電解質基本正常；腹部B超：膽囊內沉積物、副脾一枚急性胰腺炎教學查房診斷要點診斷要點(mainpointsofdiagnosis)

急性發(fā)作的上腹痛伴有上腹部壓痛或加上腹膜刺激征病史：病因和誘因血清或尿淀粉酶值高于正常

影像學檢查尤其

CT可明確程度和范圍具有上述第一項在內的2項以上標準并排除其他急腹癥后，診斷即可成立急性胰腺炎教學查房治療要點治療原則減輕疼痛減少胰腺分泌防治并發(fā)癥急性胰腺炎教學查房治療原則輕癥急性胰腺炎的治療要點禁食和胃腸減壓靜脈輸液，補充血容量，維持水電介質和酸堿平衡解痙止痛（度冷丁、654-2、消炎痛栓）抗感染抑酸急性胰腺炎教學查房治療原則重癥急性胰腺炎除上述措施外還應抗休克及糾正水電介質和酸堿平衡紊亂營養(yǎng)支持抗感染治療減少胰腺分泌

急性胰腺炎教學查房治療原則

其他治療

并發(fā)癥的處理中醫(yī)治療內鏡下Oddi括約肌切開術腹腔灌洗手術治療急性胰腺炎教學查房該患者的治療禁食胃復安、奈替米星、氟羅沙星、山莨菪堿奧西康、泛生舒復、左克生長抑素、泰美尼克、邦達、左克、地塞米松、脂溶性維生素、KCL、頭孢哌酮舒巴坦等急性胰腺炎教學查房生長抑素(Somatostatin,SS)對急性胰腺炎有治療價值一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶另一方面,SS可抑